肾母细胞瘤是儿童最常见的肾脏肿瘤，约占儿童肾肿瘤的90%^[1]。肾外肾母细胞瘤(extrarenal Wilms' tumor,ERWT)是肾母细胞瘤的一种罕见类型，占肾母细胞瘤总病例数0.5%~1.0%。由于ERWT缺乏临床、影像学特征及特异性肿瘤标志物，易被误诊而延误治疗。目前，关于ERWT的报道多以个案报道为主。因此，我们回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院收治的3例ERWT患儿，并复习相关文献，探究其临床特点、治疗及预后，以提高儿科医师对这类疾病的认识。

2014-2018年，本院共收治ERWT患儿3例，均为女性(表 1)。资料收集已获患儿监护人知情同意，并通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会批准([2022]-E-052-R)。

病例1:患儿3.5岁，因“间断发热、腹痛1月余”入院，体格检查未见明显异常。超声检查提示腹部可见一段有盲端的肠襻，盲端内见一8.3cm×5.1cm×5.1cm的不均质中等回声团，边界清晰，首先考虑为息肉。行剖腹探查术，打开左侧腹膜，松解结肠脾区，将结肠推开，见一大小约6cm×7cm×5cm的肿物，与周围组织粘连紧密，肿物下方可见一肠管样结构，长约10cm，其远端与乙状结肠相通。逐步分离肿物与周围组织粘连，完整切除肿物。完整游离重复肠管至乙状结肠，切除异常重复肠管，修补乙状结肠侧壁。术后采用EE4A方案化疗3个疗程，未行放疗。截止至目前已随访7年，患儿一般情况良好，未见肿瘤复发。术后病理结果提示：(左腹膜后)肾母细胞瘤(胚芽为主型)，肿瘤浸润重复结肠，肿瘤由大量原始胚芽、散在上皮及间叶成分构成，免疫组化结果提示：Desmin(+)、CK(+)、WT1(+)(图 1)。重复肠管末端符合(降、乙状结肠)肠重复畸形，重复肠管断端未见肿瘤浸润肿物(图 2)。

病例2:患儿1.1岁，因“发现下腹部肿物2月余”入院，查体示左下腹可触及一圆形肿块，无压痛，触之硬。腹部超声示左下腹盆腔可见实性中等回声包块，大小6.4cm×3.8cm×4.4cm。双肾实质回声及结构未见异常。患儿首先行穿刺活检，穿刺病理结果提示：肾外型肾母细胞瘤。后行肿物切除术，术中可见一大小约7cm×5cm×5cm的肿物，囊实性，边界清楚，肿瘤上方进入盆腔与子宫圆韧带浸润紧密，下方至左侧腹股沟，内侧紧贴髂血管，完整切除肿物。术后采用DD4A方案化疗9个疗程，未行放疗。截止至目前已随访6年，患儿一般情况良好，未见肿瘤复发。术后病理结果提示：盆腔左侧肾外型肾母细胞瘤，肿瘤浸润周围纤维、脂肪组织，肿瘤由胚芽、散在上皮及间叶成分构成，局灶肿瘤紧邻切缘，病变边缘可见少量横纹肌肌束。免疫组化结果提示：CK(AE1/AE3)(散在+)，WT1(+)。

病例3：患儿3.25岁，因“外伤后发现盆腔肿物，行肿物切除术后2月余”入院。入院前2月余前患儿自行跌倒后诉右下腹疼痛、腹胀、拒食，行B超检查提示右肾缺如，左肾代偿性增大，右侧盆腔实质不均质肿物。增强CT提示：中腹部及盆腔占位性病变，考虑为胚胎性肿瘤。于外院行盆腔肿物切除术，术后病理检查提示：(子宫)恶性苗勒管混合瘤。后于本院行病理会诊示(盆腔)肾外型肾母细胞瘤。术后采用EE4A方案化疗，未行放疗。术后1个月于本院行腹部B超，提示盆腔复发灶范围约4.9cm×3.9cm×4.7cm，右肾区未见明确右肾回声。增强CT提示：右侧附件区可见范围大小约2.1cm×3.3cm×4.0cm软组织样密度灶，注入造影剂后扫描，病变呈明显不均匀强化改变，膀胱壁完整，未见异常强化。予4药方案1个疗程治疗后行复发灶切除术，术中可见肿物位于腹膜后盆腔偏右、右髂窝、右骶前，肿物与右卵巢及输卵管、右子宫角、膀胱后壁紧密粘连，分离未见右侧输尿管，肿物界限不清，与周围组织粘连。瘤体瘢痕性包块，多个结节融合状，色黄白，质地中等，完整切除肿物。手术过程顺利，术后继续采用4药方案进行化疗，未行放疗。截止至目前已随访10年，患儿一般情况良好，未见肿瘤复发。术后病理结果提示：(肾外)肾母细胞瘤术后复发的肿瘤组织，镜下见大部为原始间叶成分，其间见散在分布的巢状原始胚芽及上皮结构，免疫组化结果提示：Desmin(+)、CK(+)、WT1(+)。

讨论

ERWT较为罕见，仅占所有肾母细胞瘤病例的0.5%~1.0%，可发生在腹膜后、腹股沟区、腰骶区、盆腔、及膀胱^[2-23]。目前，ERWT的发病机制尚不明确，最被广泛接受的假说是异位肾源性休止发展为ERWT^[24]。在正常情况下，肾源性胚胎细胞会随着胚胎发育的不同阶段移动到适当的位置形成肾脏组织。如果移动过程中出现异常，且肾源性胚胎组织不能成熟为正常的肾实质(即为肾源性休止)。多数情况下，肾源性休止会进入休眠状态或成熟状态，或自发性消退，而有些则会发生过度增长，被视为癌前病变。少数癌前病变经致癌基因诱导转化为肾母细胞瘤。

检索中国知网、万方、PubMed、Web of Science等数据库。检索关键词肾外肾母细胞瘤(extrarenal Wilms' tumor)；检索日期为2010年1月1日至2023年1月1日。文献纳入标准为：①包括ERWT的个案报道和病例报道；②年龄小于18岁。排除标准：仅在文章摘要描述或临床资料缺失过多的文献。文献检索获得相关英文文献17篇，中文文献5篇，共27例病例。统计性别、肿物位置、临床症状、伴发畸形、治疗方法及预后，总结内容见表 2。经复习相关文献发现，ERWT主要发生在腹膜后(10例，37.0%)，其次为腹股沟区(8例，29.6%)、腰骶区(5例，18.5%)、盆腔(2例，7.4%)和膀胱(2例，7.4%)。ERWT的发病症状及体征与肿瘤位置密切相关。27例ERWT患儿中有9例伴有其他畸形，包括6例隐睾、1例马蹄肾、1例肠重复畸形和1例脊髓纵裂。18例患儿的术后病理组织学检查提示存在WT1(+)。在治疗上，27例患儿中有12例接受单纯手术治疗，12例接受手术切除和化疗，3例接受手术切除后放疗和化疗，主要化疗药物包括长春新碱、放线菌素D和阿霉素等。随访时间范围为0.3~10年，2例因肿瘤复发而死亡，1例死于化疗后并发症；23例无病生存。

据文献报道，25%的ERWT病例存在WT1基因突变，可能是异位肾源性休止转变为肾母细胞瘤的原因之一^[25]。本研究证实了这一观点，复习的相关文献中66.7%的病例报道了肿瘤存在WT1(+)。在本研究的3例病例中，术后组织学病理均提示了免疫组化WT1(+)。

在临床表现方面，ERWT多因肿瘤发生位置的不同而引起不同的临床症状。总结复习的相关文献，腹膜后ERWT多表现为腹部肿块或消化道症状，如腹痛、呕吐等；盆腔ERWT多表现为下腹部肿块(或)及肿块压迫导致的腰痛等。本研究中的病例1及病例2分别表现为腹痛及腹部肿块，病例3因外伤而发现肿瘤。由此可见，ERWT患儿的临床表现缺乏特异性。有趣的是，回顾既往报道的病例，发现ERWT可伴发其他畸形，如隐睾、马蹄肾及脊髓纵裂等。值得注意的是，病例1患儿合并乙状结肠重复畸形，这在既往文献中鲜有报道。在复习的相关文献中，8例腹股沟区ERWT患儿中，6例合并隐睾。肿瘤位于腹股沟区近内环口位置的ERWT患儿，多因肿瘤的阻挡导致患儿相应睾丸未能下降至阴囊，从而导致隐睾的发生^[21]。腰骶部ERWT虽较为少见，但可伴有脊髓病变，如脊髓纵裂、脊膜膨出等。有文献报道，这可能是因为暴露的神经管分泌神经生长因子刺激异位肾源性休止分化为肾母细胞瘤^[26]。由于缺乏临床、影像学特点及特异性的肿瘤标志物，诊断ERWT较为困难。然而这些伴发畸形为ERWT的诊断提供了一些线索。

在辅助检查方面，ERWT并没有特异的影像学表现，病理组织学检查仍然是诊断ERWT的金标准。超声常作为ERWT的首选检查，用于评估腹部和盆腔的情况^[26]。通过CT或核磁共振等检查可更详细地观察肿瘤位置、与周围组织的关系等。有文献报道，FDG PET/CT可以检测原发性或转移性ERWT，并评估治疗的有效性^[27]。

充分鉴别容易混淆的疾病，对ERWT的明确诊断具有极为重要的意义。ERWT的诊断标准如下：①排除肾脏的原发性肿瘤或原发性肾内肿瘤伴继发性肾外转移; ②病理组织学上具有同肾母细胞瘤相同的的胚芽、上皮和间叶的三相组织学模式; ③肿瘤不含皮脂样肾瘤和畸胎瘤成分^[5]。根据上述诊断标准，需要鉴别诊断的疾病包括转移至肾外的肾内型肾母细胞瘤、畸胎瘤等。此外，根据ERWT好发位置，还应与腹膜后常见肿瘤相鉴别，如神经母细胞瘤等。通过影像学观察双肾有无原发病灶可鉴别ERWT与转移至肾外的肾内型肾母细胞瘤。通过实验室检查，可鉴别畸胎瘤与ERWT，前者甲胎蛋白多明显增高。神经母细胞瘤通常起源于神经嵴组织，通过其特异性的肿瘤标志物，如神经元特异性烯醇化酶、尿香草扁桃酸及高香草酸等，可与ERWT相鉴别。值得注意的是，病例3患儿初次诊断除盆腔肿物外还伴有右肾缺如，因此诊断应与盆腔异位肾肾母细胞瘤相鉴别。异位肾的发生多是因为发育中的肾脏从骨盆迁移至腹膜后肾隐窝的过程中受阻，不能到达正常位置，在影像学上，患侧肾窝无法探及肾脏影像，而在其他部位可以探及发育不良的肾脏和较短的输尿管。病例3患儿术前影像学未发现异常位置的肾脏及输尿管，因此我们排除了异位肾脏的诊断。

ERWT的治疗方案参照肾母细胞瘤的治疗方案。手术是治疗ERWT的主要方式，尤其是伴随脊髓病变或伴有椎管内成分或神经系统症状的病例应谨慎处理，把握合适的手术时机，或及时多学科联合处理，以防止出现神经后遗症。ERWT的分期主要参考肾母细胞瘤的分期标准(NWTS-5分期标准)。由于ERWT位于肾包膜外，所以分期多从Ⅱ期开始。这意味着所有ERWT均需行化疗，化疗方案参照儿童肾母细胞瘤诊断治疗建议(CCCG-WT-2016)，常用的化疗药物包括阿霉素，长春新碱和放线菌素D等，不能切除的残留病灶或转移病灶可加以放疗。

总结复习的相关文献及本研究病例，共有3例(10%)患儿术后出现肿瘤复发，其中2例死亡。尽管ERWT的总体预后较好，但仍需要更多地关注局部复发及死亡的发生。综上所述，ERWT没有特异的临床表现、影像学特征及肿瘤标志物，所以对其进行诊断较为困难，部分病例可伴发畸形有助于提示诊断。ERWT的总体预后较好，但仍存在复发、死亡病例，早期发现和正确诊治ERWT具有非常重要的意义。

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