Brodie脓肿属于亚急性骨髓炎的一种，且伴有骨内脓肿形成，发生于距骨的Brodie脓肿较为少见。有关距骨Brodie脓肿的文献中，患者最典型的临床症状为跛行步态及踝部疼痛和肿胀。Brodie脓肿的发生部位、临床症状及影像学表现可能与其他骨骼病变特征相似，如骨样骨瘤、单纯骨囊肿、郎格汉斯细胞组织细胞增生症和恶性骨肿瘤等，故鉴别诊断范围广。本文报道首都儿科研究所附属儿童医院1例距骨Brodie脓肿患儿的诊治经验。

患儿男，4岁，以右足肿胀疼痛3个月为主诉入院，由于右足疼痛逐渐加重而出现避痛步态。既往无外伤、发热及感染相关病史。查体发现右足局部轻微肿胀，皮肤温度正常，表皮无破溃，右足外踝前方压痛阳性，踝关节背伸跖屈内外翻活动均受限，其余体格检查无明显异常。该患儿无发热，生命体征正常。实验室检查显示白细胞(white blood cell, WBC)计数为8 200/uL(正常范围4 400~12 700/uL)，C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)分别为6 mg/L(正常范围0~8 mg/L)和10 mm/h(正常范围0~15 mm/h)。结核菌素试验阴性，血培养显示阴性。右踝关节X线片示距骨内部部分骨密度信号减低，距骨外侧面有轻度边缘硬化，无骨膜反应(图 1)。MRI显示病变在T1加权像(T1-weighted imaging, T1WI)呈低信号，而周围组织呈高信号，出现“半暗带征”，病变在T2加权像(T2-weighted imaging, T2WI)上呈高信号(图 2)。根据实验室检查及影像学检查结果，术前诊断可能包括单纯性骨囊肿、骨样骨瘤、软骨肉瘤及骨髓炎等。本研究经首都儿科研究所附属儿童医院伦理委员会审批通过(SHERLL2023079)，患儿家属知情同意。

全身麻醉后，于右踝部前外侧取一长约3 cm的切口，分离周围组织后显露距骨，发现距骨颈前外侧骨质破坏，软骨消失，刮匙探入距骨体内部，可刮出黄色粘稠脓性肉芽样组织(图 3)，距骨下骨消失范围约8 mm×8 mm×6 mm。考虑距骨为炎性改变，放弃植骨计划，对距骨病变组织进行刮除冲洗，留置伤口引流管，右足予石膏固定，避免负重。术后对取出的病变组织进行细菌培养及病理检查。

本例患儿手术过程顺利，术后应用注射用拉氧头孢钠抗感染治疗1周，使用剂量为40 mg/kg，每日2次。术后细菌培养未检测出细菌，病理检查中观察到大量死骨，其内见弥漫性急慢性炎性细胞浸润，符合感染性病变(图 4)。这些发现证实了距骨亚急性骨髓炎(Brodie脓肿)的诊断。术后6周复查患儿伤口愈合良好，疼痛消失，随访期间未出现并发症或感染复发迹象。继续随访4个月，X线片示距骨破坏情况得到显著改善(图 5)。

讨论  对于儿童骨科医师来说，儿童跛行步态的病因诊断较为困难。儿童步态异常的原因包括轻微挫伤或扭伤、肌肉功能障碍、肢体畸形、感染及恶性肿瘤等。其中外伤是最常见的跛行病因，骨髓炎也被认为是儿童跛行步态的潜在原因。综合病史、体格检查、实验室检查及影像学检查结果，可以缩小鉴别诊断的范围^[1]。

骨髓炎是由感染引起骨质破坏的炎症性疾病。按照发病时间可分为急性骨髓炎、亚急性骨髓炎及慢性骨髓炎；按照病因可分为创伤性骨髓炎、术后感染性骨髓炎、邻近播散性骨髓炎及血源性骨髓炎^[2]。儿童最常见的是急性血源性骨髓炎，最好发部位为长骨干骺端，主要原因为长骨干骺端的血管结构呈U形，血流缓慢，细菌容易于此处停滞并增殖，然而儿童距骨亚急性骨髓炎很少有报道^[3]。

Brodie脓肿属于亚急性骨髓炎的一种，且伴有骨内脓肿形成，而发生于距骨的Brodie脓肿较为少见。有关距骨Brodie脓肿的文献中，患者最典型的临床症状为跛行步态及踝部疼痛和肿胀^[4]。致病微生物毒力低、宿主耐药及抗生素使用不当等可导致感染持续数周而无明显症状。Brodie脓肿的发生部位、临床症状及影像学表现可能与其他骨骼病变特征相似，如骨样骨瘤、单纯骨囊肿、郎格汉斯细胞组织细胞增生症和恶性骨肿瘤等，故鉴别诊断范围广。一般优先选择X线检查，其优点是价格低廉、操作方便。Brodie脓肿在X线片上经常表现为溶骨性改变，边缘硬化，常被误诊为肿瘤。MRI能提供关于感染定位和范围的精确信息，是鉴别骨肿瘤和感染的关键。在MRI上，Brodie脓肿在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈高信号，而在T1WI上，浅层肉芽组织因在脓肿周围呈高信号影而出现“半暗带征”。该信号是亚急性骨髓炎的特征，对其诊断有帮助，但并不是亚急性骨髓炎的特异表现^[5-8]。如果诊断仍不明确，则需通过病理活检进一步诊断。

金黄色葡萄球菌是Brodie脓肿最常见的致病菌。结核分枝杆菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌也被认为是该病的致病微生物。根据Harris等^[9]的研究，在儿童骨髓炎中革兰氏阴性菌作为致病菌的情况越来越常见。然而，在20% ~50% 的患儿中并没有发现病原体，本例患儿血培养结果呈阴性。Foster等^[10]认为复杂的致病菌更加可能导致Brodie脓肿的血培养结果呈阴性。

目前对于亚急性骨髓炎的治疗仍然存在争议。一些医师认为，使用敏感抗生素治疗对于大多数患儿是有效的，往往无需手术^[11-12]。而另外一些医师认为，一旦骨骼发生病变，且诊断不明确，则需要进行手术治疗^[13-15]。我们选择的治疗方法是早期手术联合敏感抗生素，手术切除不仅能彻底清除病变组织，而且能进行病理诊断。关于抗生素治疗，其使用时间和途径可能存在一定差异，静脉治疗到口服治疗的时机选择，文献中也未明确^[16]。一些专家建议静脉注射抗生素超过7 d后再转为口服抗生素，而另一些专家则建议提早口服抗生素^[17-18]。本例虽然术前实验室检查结果均为阴性，但考虑到亚急性感染的存在，我们仍选择术后静脉注射抗生素1周。

总之，通过早期诊断和及时治疗，Brodie脓肿可以获得良好的预后。延误诊断可能导致一些并发症(如距骨破坏等)。距骨Brodie脓肿的长期并发症尚未见报道。为了避免发生病理性骨折，我们对该患儿予长腿石膏固定6周，避免负重。患儿恢复良好，未见明显复发迹象。由于本例患儿未达到骨骼发育成熟阶段，所以需要进行长期随访来判断Brodie脓肿对距骨的生长是否有影响。由于Brodie脓肿症状不典型，实验室检查结果常为阴性，一般容易被漏诊。所以，当患儿出现踝部肿胀伴疼痛步态，且没有明确外伤史时，应考虑Brodie脓肿的可能性；治疗原则是尽早明确诊断、积极手术并联合应用抗生素治疗，以减少并发症。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  吕海翔负责研究的设计、实施和起草文章；王宁青、张江潮进行病例数据收集及分析；刘振江负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅