动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst, ABC)是一种少见的具有潜在侵袭性的骨良性病变，可导致局部疼痛和肿胀^[1]。随着病变范围扩大可出现病理性骨折、跛行或肿胀，目前通常采用切除、刮除及植骨术等进行治疗。发生于骨盆的ABC占所有ABC的8% ~12%，由于骨盆ABC部位特殊，术中止血困难，易损伤髋臼、骶髂关节及附近的重要神经血管束和盆腔脏器，给治疗带来极大的挑战。自2013年Lange等^[2]首次应用地舒单抗治疗ABC以来，越来越多的报道显示地舒单抗治疗ABC效果满意。上海嘉会国际医院采用地舒单抗治疗儿童骨盆ABC 1例，现报道如下。

患儿男，12岁，法国籍；因右髋活动后疼痛5年，于本院行骨盆X线平片及MRI，提示左髂骨膨胀性多房囊性改变，内充满液体，考虑动脉瘤样骨囊肿(图 1A、1B)。后返回法国当地医院治疗，病理活检证实为动脉瘤样骨囊肿，予无水酒精注射治疗(每3个月1次)，2个疗程后返回中国，中断治疗。6个月前出现左髋疼痛，1个月后加重伴行走不能，为进一步诊治就诊于我科。患者一般情况可，精神胃纳可，睡眠可，大小便正常。无其他特殊既往病史。本研究经上海嘉会国际医院伦理委员会审批通过(A-CR-2023002)，患儿家属知情同意。

体格检查：双下肢等长，左髂骨处见陈旧性手术瘢痕，左髋关节外展轻度受限，内收可，左侧髂骨翼轻度压痛，骨盆略左侧倾斜；膝关节、踝关节及右侧髋关节活动可，足背动脉搏动可，足趾颜色正常，末梢循环可，双上肢无特殊，脊柱外观未见畸形。查骨盆X线平片及骨盆MRI提示左髂骨多房囊性改变以及骨盆陈旧性骨折可能。

根据患儿病史、体征及影像学检查结果，结合病理诊断，考虑为骨盆ABC。因骨盆ABC为难治性ABC，手术风险高，且该患儿硬化治疗效果不明显；经儿童骨科、儿童内分泌科、儿童内科、肿瘤科、儿童外科、病理科及药剂科等多学科会诊、讨论，充分告知家属治疗相关信息，并与其法国主治医生沟通，家长签署知情同意书，于2021年1月开始行地舒单抗120 mg皮下注射治疗。为防止低钙血症等并发症发生及观察患者的适应性，起初每2周行1次皮下注射，连续3次；后每个月1次，连续8次；共计11个疗程。患者在第3个疗程后4周因腹泻4 d伴手指麻木3 d就诊，血清钙为1.46 mmol/L (正常值为2.1~2.55 mmol/L)，血磷为0.94 mmol/L(正常值为1.19~1.74 mmol/L)，血甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)为22.9 pmol/L(正常值为1.6~6.9 pmol/L)，为严重低钙血症、低磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进。予补钙后低钙血症纠正，后血钙水平趋于平稳并维持整个治疗过程，低血磷在低钙血症纠正后逐步恢复，高PTH血症在低钙血症纠正后4个月恢复正常，25-羟维生素D一直保持正常水平。在注射6个疗程后，患者左髋疼痛明显消失，可直立行走。第11个疗程后，测血清骨转换标志物骨钙素为33.23 ng/mL(正常值为9.8~26.4 ng/mL)、骨性碱性磷酸酶为18.08 ug/L，Ⅰ型胶原前肽氨基端及Beta胶联降解产物均在正常范围；复查骨盆X线平片病灶骨化少许，两侧髂骨翼、髋臼、股骨颈及大转子出现硬化带(图 1C)，遂停止地舒单抗治疗。随访3个月，双侧股骨远端、胫腓骨近远端骨骺出现硬化带(图 1D)，无其他异常，目前未出现反弹性高钙血症。

文献检索截止时间为2022年3月，共获得地舒单抗治疗ABC相关的文献20篇(外文文献19篇，中文文献1篇)^[2-21]；共报道52例ABC接受地舒单抗治疗；24例为手术、栓塞、硬化等治疗效果不满意，2例合并病理性骨折，26例因位置特殊或肿瘤巨大、血运丰富无法手术治疗而采取地舒单抗单药治疗或辅助治疗。52例ABC接受治疗后临床症状均有不同程度的缓解，绝大多数患者影像学表现有所改善；停药后复发5例，进展1例。

讨论  ABC是由充满血液的管腔纤维间隔组成，以往认为是骨内局部血流及静脉压力紊乱导致，现已被证明具有以USP6基因重排为特征的肿瘤性质。研究发现，约75%的ABC与16号染色体q22易位至17号染色体p13有关。ABC内含有大量破骨细胞样多核细胞，高表达核因子-κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa-B, RANK)，同时含有大量肿瘤样基质细胞，高表达核因子-κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL)，RANKL与RANK结合，促进破骨细胞成熟，进而导致骨质吸收与溶解。地舒单抗是一种针对RANKL的全人源化单克隆抗体，能够模仿骨保护素，与RANKL结合，抑制破骨细胞形成、减少骨质吸收、增加骨密度并降低骨折风险，早期用于治疗骨质疏松、骨巨细胞瘤及恶性肿瘤骨转移等骨不良事件^[1]。

ABC的常见治疗方式包括动脉栓塞、刮除术、病灶内注射、冷冻疗法和整体切除并放置内固定物等。对脊柱或骨盆等难以手术治疗的区域，传统内科保守治疗效果不满意。地舒单抗治疗ABC属于超说明书用药，目前尚无统一的治疗方案，主要借鉴于骨巨细胞瘤的方案，即70 mg/m²体表面积(body surface area, BSA)或1.2 mg/kg体重，成人最大剂量为120 mg，每周1次，连续4周后改为每个月1次，具体停药时间根据临床症状和患者耐受程度决定^[2]。文献报道地舒单抗治疗ABC用药时间2~55个月，本例按1.2 mg/kg剂量，每次约120 mg，治疗9个月。注射方式按照说明书为皮下注射，目前文献报道中，仅Raux^[15]在2019年报道5例，均为静脉注射，未发现明显不良反应。起止时间依据方案不同及病灶大小而不同，一般在治疗1个月或4剂后临床症状缓解，本例在治疗6剂后疼痛消失，可直立行走。大部分病例在用药后病灶可出现钙化，部分病例无钙化出现，本例钙化少许，是否与其病灶RANKL低表达有关暂不清楚，有待病理进一步明确。

地舒单抗治疗ABC并发症并不少见，其中低钙血症较为常见，口服钙剂和维生素D可预防。预防剂量目前无统一方案，一般建议每日补钙500~1 000 mg，每日维生素D的剂量400~800 IU，同时在每次治疗前需检测血钙水平，防止用药后低钙血症加重。本例患者在地舒单抗治疗4个疗程后出现严重低钙血症，考虑与患者自行降低钙摄入量及腹泻有关，给予8 h内缓慢静脉滴注10%葡萄糖酸钙共3次后好转。低磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进往往在纠正低血钙后逐步恢复，一般无需特别处理。

反弹性高钙血症是另一个较为常见的并发症，多发生在停药后3~6个月，最早发生于停药后1个月，并可多次发生，同时伴急性肾损害^{[15, 19]}。反弹性高钙血症病例均为儿童，可能与儿童钙调节功能不完善及突然停药有关。采用地舒单抗逐步减量直至停药方案可有效预防反弹性高钙血症。

在儿童中，生长板钙化也是地舒单抗治疗过程中值得关注的并发症。上述文献报告中2例儿童分别在用药后6个月和12个月出现生长板钙化现象，停药后消失，其中1例再用药后生长板钙化复现，停药3年后出现膝外翻，但是否与用药有关并未明确^{[19, 22]}。另1例患者曾因高血压、高钙血症及纳差出现体重减轻、生长停滞，停用地舒单抗后生长板钙化消失，生长继续^[19]。本例患者在用药11个疗程后发现生长板钙化现象，无其他不适，并未发现身高生长受影响(当前身高176.5 cm)。目前认为暂时性生长板钙化并不影响患者的身高^[23]。其他并发症包括急性胃肠炎、疲乏及肌痛等, 较为少见，均为轻度，经对症处理好转。下颌骨骨坏死是地舒单抗治疗的严重并发症，较为少见。

综上，地舒单抗治疗成人骨巨细胞瘤及恶性肿瘤骨转移取得了良好的经验，治疗ABC尚处于早期，部分病例治疗效果良好。儿童相对于成人更容易出现并发症，但多可预防，随着病例的增多和经验的积累，地舒单抗儿童相关并发症可望减少，长期效果及并发症有待进一步研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为李会、李庆兴；论文调查设计为李会、师东良；数据收集与分析为李会、师东良；论文结果撰写为李会、倪晓燕；论文讨论分析为李会、倪晓燕、师东良、滕国良、李庆兴