尿道下裂是常见的外生殖器畸形之一，发病率为1/300~1/200，并且有不断升高趋势^[1]。手术是治疗尿道下裂的唯一方式，虽然尿道下裂的手术方法繁多，但到目前为止尚无一种手术方式可以堪称完美或标准^[2]。Snodgrass在1994年首先报道了尿道板纵切卷管尿道成形术(tubularized incised plate, TIP)，此后该手术方式得到了广泛的应用和不断的改良^[3]。尽管各种技术改进在治疗中远端型尿道下裂方面取得了较高的成功率(据文献报道超过85%)，但尿道瘘和尿道裂开仍是修复中远端型尿道下裂时最常见的并发症，尤其是尿道瘘中的冠状沟瘘更难修复。因为其解剖部位为阴茎头和阴茎体筋膜两种组织融合交汇处，且缺乏合适的组织覆盖^{[4, 5]}。本研究旨在介绍一种在TIP手术时应用Buck筋膜整体覆盖技术覆盖成形尿道并重建阴茎体及阴茎头的解剖结构的改良方法，并通过回顾性分析评价其疗效，现报告如下。

1.研究对象：回顾性分析2018年1月至2020年8月在安徽省儿童医院泌尿外科采用TIP手术治疗的128例男性尿道下裂患者。入组标准：①初次手术者；②无阴茎下弯或仅伴有轻度至中度的阴茎下弯，术中通过阴茎脱套、阴茎海绵体背侧白膜折叠的方法可以矫正的阴茎下弯；③采用TIP手术成形尿道。本研究经安徽省儿童医院院伦理委员会审查批准(编号：eyll2017018)。

2.分组方法：根据患者所采用的两种不同解剖方法和覆盖方式分为A、B两组。两组病例均为TIP手术的连续性病例。A组应用Buck筋膜联合阴茎头两翼组织整体解剖并完整覆盖成形尿道的改良TIP手术；B组应用阴茎皮肤下肉筋膜组织交叉覆盖的传统TIP手术。

本研究共纳入128例尿道下裂患者，平均年龄(35.23±31.41)个月，冠状沟及阴茎体远端型98例，阴茎体近端至阴茎阴囊型30例，平均手术时间(101.61±28.64)min，平均阴茎体长度(3.50±0.88)cm，平均阴茎头高度(1.17±0.25)cm，平均阴茎头宽度(1.39±0.25)cm，平均尿道板宽度(1.16±0.25)cm，平均阴茎下弯度数(19.18±9.17)°，平均成形尿道长度(1.91±0.63)cm，背侧海绵体白膜折叠矫正下弯52例。A、B两组在年龄、尿道开口位置、阴茎体长度、阴茎头宽度、尿道板宽度、阴茎下弯度数、背侧海绵体白膜紧缩例数、尿道缺损长度、手术时间、拔管时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性(表 1)。

表 1 Table 1

表 1 两组患者临床资料比较 Table 1 Comparison of clinical data

表 1 两组患者临床资料比较 Table 1 Comparison of clinical data 分组 例数 年龄(月) 远端型/近端型 n(%) 背侧海绵体折叠n(%) 阴茎长度[cm, (x±s)] 阴茎头高度[cm, (x±s)] 阴茎头宽度[cm, (x±s)] 尿道板宽度[cm, (x±s)] 阴茎下弯度数[°, (x±s)] 缺损尿道长度[cm, (x±s)] 手术时间[min, (x±s)] A组 77 37.92±34.7 56/21 34(44.2%) 3.52±0.96 1.17±0.28 1.40±0.28 1.17±0.28 18.83±10.16 1.90±0.64 105.31±29.37 B组 51 31.16±25.44 42/9 18(35.3%) 3.47±0.75 1.15±0.22 1.37±0.21 1.16±0.20 19.71±7.51 1.93±0.61 96.02±26.02 t/χ2值 - 1.27 1.58 0.99 0.39 0.36 0.08 0.004 -0.53 -0.33 1.81 P值 - 0.21 0.21 0.21 0.73 0.73 0.52 0.99 0.58 0.73 0.07

1. Buck筋膜整体覆盖TIP手术(A组)：手术关键步骤如图 1所示，脱套后先检查阴茎下弯情况(图 1A、图 1B)，将阴茎头两翼连同Buck筋膜在阴茎海绵体表面向两侧做整体解剖至2点、10点位置，检查两侧Buck筋膜可无张力对合覆盖尿道板(图 1C)，做人工勃起试验再次检查阴茎下弯情况(图 1D)。对于脱套后仍有轻度下弯者，可在阴茎背侧用5 - 0 polypropylene线做白膜折叠矫正阴茎下弯。阴茎下弯＞15°，在阴茎海绵体背侧白膜表面2点、10点位置做海绵体白膜折叠，并再次行人工勃起试验检查下弯矫正情况(图 1E~图 1G)。按TIP手术方法纵切尿道板(图 1H)，并用7 - 0可吸收线缝合成形尿道(图 1I)。将游离好的Buck筋膜连同阴茎头组织在腹侧中线处间断缝合重建阴茎头并覆盖尿道(图 1J、图 1K)。缝合皮肤恢复阴茎外观(图 1L、图 1M)。术后采用敷料包埋式包扎阴茎(图 1N)。

图 1 TIP手术关键步骤示意图 Fig.1 Detailed steps of modified TIP procedure 注 A：手术切口预划线；B：阴茎脱套并初步检查阴茎下弯情况；C：将Buck筋膜连同阴茎头两翼组织在阴茎海绵体表面向两侧做整体解剖至2点、10点位置；D：人工勃起试验再次检查阴茎下弯情况；E、F：在阴茎海绵体背侧白膜表面2点、10点位置采用5-0 polypropylene线做白膜折叠矫正阴茎下弯；G：再次人工勃起试验检查阴茎下弯矫正情况；H：按TIP手术方法正中切开尿道板; I：留置导尿管，7-0吸收线做尿道成形术；J：阴茎头成形术；K：将游离好的Buck筋膜在腹侧中线处间断缝合覆盖尿道；L：术后阴茎侧面观；M：术后阴茎正面观；N：包埋法包扎

2.传统肉筋膜交叉覆盖TIP手术(B组):应用阴茎皮下肉筋膜交叉覆盖的传统TIP手术方式，步骤参照文献^[6]。

3.围手术期处理：所有患者术前30 min应用抗生素预防感染至术后3~5 d。术后4~5 d去除阴茎敷料，10~14 d拔除导尿管，根据情况延长拔管时间，最长至28 d。

记录患者年龄、尿道口位置、阴茎体长度、阴茎头高度、阴茎头宽度、尿道板宽度、阴茎下弯度数、是否背侧白膜折叠矫正下弯、尿道缺损长度、手术时间、拔管时间等临床资料，收集术后尿道瘘、尿道裂开、尿道狭窄、阴茎残留下弯等并发症情况。所有资料采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，对于计量资料采用均数加减标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；对于并发症等计数资料采用频数或率表示，两组间比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

1.入组病例通过门诊、电话、Email及网络平台随访3~32个月，其中术后随访12个月以上者97例(75.8%)，随访9~12个月者28例(21.9%)，3例术后随访时间最短，为3个月(2.3%)。平均随访16.35个月，A、B两组所有病例均获得随访。两组患者共出现尿道瘘14例(10.9%)，其中冠状沟瘘10例(7.8%)；尿道狭窄3例(2.3%)；尿道裂开5例(3.9%)。两组共22例(17.2%)发生并发症。随访过程中两组均未发现尿道憩室、阴茎残留下弯以及其他严重并发症病例。术后短期无需特别处理的并发症如阴茎水肿、出血等未予记录，术后无并发症的病例106例(82.8%)。

A、B两组术后并发症情况见表 2。A组(5/77，6.5%)尿瘘发生率低于B组(9/51，17.6%)，差异有统计学意义(χ²=3.92，P=0.04)；A组冠状沟瘘发生率(3/77，3.9%)低于B组(7/51，13.7%)，差异有统计学意义(χ²=4.11，P=0.04)；两组尿道狭窄(χ²=0.05，P=0.82)、尿道裂开(χ²=0.88，P=0.35)的发生情况无统计学差异，见表 2。

表 2 Table 2

表 2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)] Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups [n(%)]

表 2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)] Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups [n(%)] 分组 例数 尿瘘 冠状沟瘘 尿道狭窄 尿道裂开 并发症总计 A组 77 5(6.5) 3(3.9) 2(2.6) 2(2.6) 9(11.6) B组 51 9(17.6) 7(13.7) 1(2) 3(5.9) 13(25.4) χ2值 - 3.92 4.11 0.05 0.88 4.10 P值 - 0.04 0.04 0.82 0.35 0.04

TIP手术自1994年由Snodgrass报道后，逐渐成为最常见的中、远端尿道下裂保留尿道板的修复手术^[7]。但尿道下裂术后并发症的发生始终是临床医生需要面临的难题。回顾尿道下裂并发症发生率的文献，英国Wilkinson等^[8]报告在病人数量较多的中心和病人数量较少的中心尿道下裂术后并发症发生率分别为17.5%和25%。澳大利亚Schneuer等^[9]报告尿道下裂术后总体并发症发生率为13%。美国Snodgrass等^[10]对792例一期尿道下裂修补术后随访发现89例(12%)患者发生并发症。而比利时Spinoit等^[11]对一家三级医疗机构行一期尿道下裂手术后的患者长期随访发现并发症发生率约为24.1%。

正是由于尿道下裂相对较高的并发症发生率，其手术方式的改良才不断发展，迄今为止，大约有300~400种尿道下裂的手术方式。Zhang等^[12]报道的137例尿道下裂采用改良和非改良TIP手术的并发症发生率分别为6.8%和18.8%。许多学者认为TIP手术后出现尿瘘的主要原因是缺乏合适的组织覆盖，因此各种改良的组织覆盖技术应运而生，如阴囊肉膜、Buck筋膜、分叉的尿道海绵体以及睾丸鞘膜等^[13-15]。目前经验也认为经过改良的TIP手术方法可以明显减少术后并发症的发生^{[12, 16-18]}。本研究在对尿道下裂的阴茎解剖与正常阴茎解剖比较时发现正常尿道海绵体外侧的Buck筋膜缺失了，因此产生了是否可能采用Buck筋膜恢复阴茎解剖结构的手术理念。

Buck筋膜是阴茎皮肤深筋膜组织，起源于阴茎背侧，向远端连接于阴茎头基底部，向两侧分裂并从腹侧包绕覆盖于阴茎海绵体、尿道海绵体外的一层致密的纤维结缔组织。而尿道下裂患者阴茎腹侧尿道板表面Buck筋膜缺失，传统的TIP手术在解剖时通常没有注意保留腹侧的Buck筋膜，在成形尿道以后，会造成腹侧阴茎的深筋膜缺失。本研究的手术改进在于将Buck筋膜保留，并与阴茎头及部分分叉的尿道海绵体整体解剖，保持其完整性，并覆盖成形尿道，恢复阴茎解剖结构。本研究中手术的总体并发症发生率为17.2%，Buck筋膜整体覆盖TIP手术(A组)的总体并发症、尿道瘘和冠状沟瘘的发生率明显低于传统肉筋膜交叉覆盖TIP手术(B组)。这说明本方法改良的TIP手术可以显著减少相关并发症的发生。

本研究病例应用Buck筋膜联合阴茎头两翼组织整体解剖覆盖技术，该技术的形成是通过对比尿道下裂患者与正常儿童阴茎海绵体解剖结构的异同，发现尿道下裂患者阴茎海绵体腹侧Buck筋膜在尿道板上方中断缺失(图 2A、图 2B)，而传统TIP手术及大部分改良手术是将尿道两侧的Buck筋膜切断向中央包绕成形尿道(图 2C、图 2D)，因此术后阴茎腹侧局部的Buck筋膜是中断的，而依靠阴茎皮肤浅筋膜覆盖尿道。本研究中的改良方法是将尿道板两侧的Buck筋膜切开后连同阴茎头两翼组织向两侧先游离，再整体覆盖在成形尿道表面，从而恢复尿道外可以有Buck筋膜覆盖的阴茎正常解剖结构(图 2E、图 2F)。

图 2 Buck筋膜联合阴茎头两翼组织整体覆盖技术改良TIP手术示意图 Fig.2 Modified TIP procedure of integral covering technique of Buck's fascia plus glans wings 注 A：正常阴茎体横断面解剖，蓝色为阴茎深筋膜即Buck筋膜；B：尿道下裂患者阴茎横断面示意图，显示阴茎下方尿道板周围Buck筋膜缺失；C：传统TIP手术将两侧Buck切断向中央包绕尿道；D：传统TIP手术用阴茎浅筋膜覆盖尿道，造成Buck筋膜中断；E：本改良方法将尿道板两侧Buck筋膜向两侧游离至阴茎海绵体2点、10点处；F：将两侧Buck筋膜向中央靠拢，覆盖成形尿道，恢复阴茎解剖关系

陈方等提出尿道下裂术后评价体系的问题，认为目前判断尿道下裂尿道修复重建手术的效果主要基于手术后并发症的类型以及并发症发生率高低，而不是手术目标实现与否，所以术后阴茎外观的评价还是非常困难的^{[19, 20]}。而本研究使用的改良方法有如下优点：①恢复阴茎体、尿道正常的解剖覆盖结构；②Buck筋膜质地坚韧，覆盖确切，中线处缝合后可以显著地减少成形尿道张力的作用；③与阴茎头两翼整体解剖游离，可以保持冠状沟处组织的连续性，减少冠状沟瘘和阴茎头裂开的发生；④Buck筋膜组织覆盖后，背侧包皮的肉筋膜仍然可以对中线处进行二次覆盖。经过此种改良方法的TIP手术后阴茎外观饱满，腹侧组织厚实，术后可以使阴茎体外观美观，更接近正常阴茎体外观。

本研究采用的Buck筋膜覆盖方法初用时有一定的难度，对手术者的手术技能有一定要求。初学者可能会出现解剖Buck筋膜时的层次掌握不好，切开过深损伤Buck筋膜下方的白膜造成海绵体外露出血，过浅会造成Buck筋膜过薄或破损，最终无法有效地覆盖。同时，切开部位需要紧贴尿道板两侧，否则可能造成两侧的Buck筋膜距离过大，使缝合有张力。如果出现Buck筋膜瓣质量不佳，两侧张力大，不足以覆盖新尿道时，有学者认为尿道成形和覆盖的缝与缘都在腹侧中线，有增加尿瘘的风险时，此改良方法并不影响应用经典的TIP手术包皮肉筋膜交叉覆盖的方法对成形尿道进行覆盖和加强。

关于阴茎下弯的矫正问题，目前主要的矫正方法有背侧的白膜折叠术，或者白膜折叠术加上腹侧的尿道板切除术，以及在严重阴茎下弯病例中使用阴茎腹侧白膜切开加补片的方法^[21]。Snodgrass^[22]在对73例近端型尿道下裂术后并发症的调查中发现，其最常见的术后并发症为残留阴茎下弯，发生率达83%，与腹侧延长术后相比，复发性阴茎下弯在单纯白膜折叠术后更加明显。此后，Snodgrass也报道了对于阴茎下弯>30°的病例采用由阴茎腹侧三道横贯切口切开白膜的方式进行阴茎腹侧延长矫正阴茎下弯的方法。本研究将腹侧的Buck筋膜和阴茎头完全打开，从白膜上剥离后，矫正阴茎下弯的效果和Snodgrass手术相似，术后随访并未发现阴茎下弯复发病例。本研究还发现手术时将Buck筋膜完全剥离后，在海绵体白膜的2点和10点位置矫正下弯的效果优于单纯的背侧中线处白膜折叠术，故有理由怀疑，腹侧的Buck筋膜发育异常也是尿道下裂阴茎下弯的原因之一，但这将有待进一步的研究证实。

关于尿道下裂术后随访时间的问题，Lucas等^[23]研究显示，接受尿道下裂修复的患者中，术后第一年内发现的并发症只占47%。该研究认为大多数并发症发生或被发现需在术后1年以上。因此，建议对行尿道下裂修补术的患者进行长期随访，以充分发现和处理并发症。本研究中术后随访不足1年的患者有31例(24.2%)，故对这一部分的病例可能还有待进一步随访以了解术后并发症的发生情况。

综上，应用Buck筋膜联合阴茎头两翼组织整体覆盖技术改良的TIP手术修复儿童尿道下裂是安全有效的。该手术方式可以尽可能地恢复阴茎解剖结构并降低TIP手术后尿道瘘，特别是冠状沟瘘的发生率，术后阴茎外观美观，值得推广。