从尿道下裂手术的变迁反思我国小儿泌尿外科学的发展与临床研究,我们应该感谢Snodgrass,他作为尿道下裂手术的鼻祖能勇敢坚定地推翻自己。纵观Snodgrass发表的文章,他忠实地履行着自己在尿道下裂研究上的诺言,即前瞻性收集数据、周期性分析结果,以证据为指引来改良手术方法(Prospective data collection, Periodic outcomes review, and Practice changes based on results and the best available evidence, 3P)[13]。
近二十年来,Snodgrass在尿道下裂手术方面发表文章无数,质量较以前更高,他在前瞻性研究的基础上提出: ①青春期前手术年龄与TIP手术后并发症发生率无关; ②阴茎头最大直径<14 mm是尿道下裂术后发生并发症的危险因素; ③对于严重阴茎弯曲的近端型尿道下裂应该切断尿道板等[14-17]。当然,并非Snodgrass所有的技术和结论我们都应该无条件地认同和效仿,但我们应该尊崇其坚持不懈开展前瞻性临床研究、努力进取的精神。
前瞻性研究是在发现临床问题和线索的基础上,为探索与问题发生相关的一切因素,寻找有效解决办法而进行设计的有明确目标的临床研究。较之回顾性研究,其有周密的研究计划、合理的观察指标,并严格按设计要求详细记录各种临床资料,通过对资料的收集、归纳、统计、分析,形成结论。而回顾性研究是在临床处理已经形成结果以后,再回溯收集和分析相关因素,其真实性、客观性以及可靠性往往不及前瞻性研究。
实事求是来看我们目前在尿道下裂治疗方面的临床研究报告,绝大多数是回顾性研究,而且以临床总结为主,主要突出病例数量多,年代跨度大,结论往往是某种手术方法更优越,应该大力推广等,但具体要解决什么临床问题、形成什么指导意见,反而不了了之。这种临床研究可能放在1994年Snodgrass首次报告TIP手术时可以认同(其1994年的文章只有2页),但在当前大数据时代这种报告已经没有说服力了。这种粗糙的大宗病例报告已经和信息化、精细化科学研究格格不入。我们有大量尿道下裂病例,每年完成尿道下裂手术例数为世界之最,我们有理由对世界范围内尿道下裂的诊治与研究做出更多贡献。我们一方面说Snodgrass的数据和标准不适合中国人,另一方面又拿不出自己的数据和标准。这显然是目前临床研究工作中需要重视的首要问题。
首先,尿道下裂的治疗面临许多问题,如严重尿道下裂的标准是什么?术前激素治疗对尿道下裂手术后并发症的影响是积极的?还是负面的?什么病人适合采用激素治疗?剂量与疗程如何?重度阴茎弯曲的标准是什么?阴茎背侧白膜折叠还可以做吗?带蒂的皮瓣和游离的皮片、黏膜片究竟哪一种更好?尿道下裂手术成功的标准是什么?好的阴茎外观如何衡量?等等,这一系列问题困扰着临床医生。
其次,关于重度尿道下裂是一期还是分期手术,众说纷纭,至今国际上还没有前瞻性对照研究。随着采用游离皮片或游离口腔黏膜片进行分期尿道重建手术的增多,国际上热衷于做岛状皮瓣的医师已经很少了,而国内还有很多医师在做,这应是我们开展临床科研的良好基础。在目前状况下,技术和方法的优劣评判以及取舍必须依靠数据和前瞻性临床研究。而前瞻性临床研究不比实验室研究来的简单,它需要研究参与者严格按照标准和研究设计来观察和收集资料,否则我们将无法形成扎实的、经得起评判的结论,进而形成编制临床治疗指南的依据。
展望未来,我们很高兴地看到近年来国内临床研究的气氛逐渐浓郁,国家投入逐步增多,加上医改的深入、法律法规的不断健全,为开展医学临床研究创造了较好的条件。临床医师也越来越认识到开展临床研究、形成临床证据,既可以提高临床治疗水平,使病人获益,也可以使临床决策更充分、更精细、更全面,这将推动临床诊疗技术不断迈上新的高度。
开展临床研究可以使我们更加靠近真理,不迷信、不盲从。Snodgrass多次提到,费城儿童医院的Duckett医师在世时经常考问他TIP手术有关的问题,经典的一句话是“Give me number!”[5]。比如尿道板切开多长、多深?切开后尿道板可以加宽多少?他经常鼓励年轻医师不要迷信上级医师,要创新,要用数据说话。如果导师教的手术方法疗效不好,要敢于否定和放弃,就像他否定和放弃Duckett手术和用皮瓣的尿道重建手术一样。为此,笔者衷心希望通过临床研究来创建一个敢于以证据说话的学术环境,愿新人、新技术、新方法层出不穷。
为此,中华医学会小儿外科学分会泌尿外科学组决定开展多中心临床研究,聚焦肾积水、尿道下裂和隐睾的诊治,汇聚全国从事小儿泌尿外科工作的医院和医师的力量,严格按照研究设计和标准,高质量完成临床研究,为治疗指南的编制奠定基础。愿全体小儿泌尿外科医生勇向涛头立,开拓小儿泌尿外科学新纪元!
