肝移植已经成为治疗终末期肝病的一种有效的治疗方法，几十年来在我国成人领域一直广泛开展，但近几年对于儿童终末期肝病，一些大型儿童医疗中心陆续开展肝移植手术^[1-3]。与成人肝移植相比，儿童肝移植在手术适应证、手术方式、术后并发症处理等方面均有其独特之处。2017年5月湖南省儿童医院联合中南大学湘雅二医院开展儿童肝脏移植手术，截止2019年6月我们为20例儿童实施了肝脏移植手术。本文对20例肝移植患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结儿童肝移植的临床诊治经验。

20例肝移植患儿中，男童8例，女童12例；年龄6个月至6岁，平均年龄19.6个月。体重6.6~15.6 kg，平均9.4 kg(表 1)。17例原发疾病为胆道闭锁，1例为Alagille综合征，1例为先天性肝内门静脉海绵样变性，1例为肝硬化。

表 1(Table 1)

表 1 20例儿童肝移植患儿临床资料 Table 1 Clinical profiles of hepatic transplantation for 20 children 项目 亲体/左外叶(胆肠吻合)(n=16) DCD/全肝(肝管端端吻合)(n=4) 年龄(月) 20.56(6~84) 54.25(21~132) 体重(kg) 9(6~20) 15.75(10~25) 平均手术时间(h) 11.5(6~17) 10.2(8~12) 术中出血量(mL) 193.8(110~350) 160.3(145~220) 既往手术史(例) 12 3 术后早期并发症(例) 10 1

表 1 20例儿童肝移植患儿临床资料 Table 1 Clinical profiles of hepatic transplantation for 20 children

移植受体采用肋缘下弧形切口，先游离肝脏周围韧带，解剖第一肝门，贴近肝门切断肝管或肝门-空肠吻合口，游离肝固有动脉及门静脉，紧贴病肝离断、结扎肝固有动脉左右分支。继续游离第二、三肝门，依次阻断门静脉、肝下下腔静脉及肝上下腔静脉，切除病肝。供肝修整后原位植入，受体第二肝门整形后与供肝肝左静脉吻合，然后吻合门静脉，依次开放肝上、肝下下腔静脉及门静脉后，再行肝动脉吻合，最后行胆管-空肠端侧吻合或胆管端端吻合(非胆道闭锁患儿)。

术后常规给予抗感染治疗，使用广谱抗生素7~10 d，若细菌培养结果为阳性，然后针对药敏结果调整用药；对高危患儿或DCD供肝患儿给予预防性抗真菌治疗；术后常规给予抗巨细胞病毒治疗。

术后抗凝剂使用：根据凝血功能变化情况进行调整，普通肝素钠剂量为100 U·kg^-1·d^-1持续静脉泵入，维持INR在1.5~2.5，术后6~8 d根据B超监测血管通畅情况及凝血功能情况决定是否停药。

术后免疫抑制剂使用：20例儿童均应用他克莫司联合激素免疫抑制方案，术后早期大剂量激素静脉滴注，术中使用一次甲泼尼龙(10 mg/kg)，术后1 d改为4 mg·kg^-1·d^-1，每天逐一减量，一周内逐渐减量至1 mg·kg^-1·d^-1，术后7 d改泼尼松口服0.25~1 mg·kg^-1·d^-1，维持6个月后逐渐减量至停药；另一种免疫抑制剂他克莫司，术后24 h后开始使用，剂量为0.1~0.15 mg·kg^-1·d^-1，具体剂量根据药物浓度个体变化调整。其中3例术后出现不同程度排斥反应，均加用吗替麦考酚酯联合抗排斥治疗。

本组20例患儿中16例为亲体部分肝脏移植，4例为儿童DCD全肝移植；手术时间6~17 h，平均(361.3±5)min；无肝期平均时间为(105.53±93.23) min，出血量110~350 mL，平均(93.8±75.4)mL。

20例患儿全部手术存活，其中11例(55%)术后出现不同程度的并发症，包括肝动脉血栓形成1例(5%)，胆漏2例(10%)，胆肠吻合口狭窄2例(10%)，乳糜漏3例(15%)，排斥反应3例(15%)，重症肺炎2例(10%)，脓胸1例(5%)，消化道出血1例(5%)及下腔静脉血栓2例(10%)。20例患儿术后密切观察，发生相关并发症后积极处理后均痊愈。目前随访发现20例患儿肝功能均恢复良好，免疫抑制剂药物浓度维持在稳定区间，无一例再次行肝移植手术。

在我国，成人肝移植的主要适应证为乙型肝炎所致肝硬化或肝细胞肝癌，而儿童肝移植的适应证主要为先天性、代谢性肝病。其中胆道闭锁是儿童肝移植最常见的适应证^[4-6]。胆道闭锁是小儿常见的先天性胆汁淤积性肝病，一部分胆道闭锁患儿出生6周后即可造成肝细胞实质性损害，随着病程进展，肝硬化逐渐加重。Kasai手术后仍有大部分患儿逐渐发展为肝功能衰竭，最终仍需要行肝脏移植手术^[7]。Alagille综合征(Alagille syndrome, AGS)是由于肝内胆管发育缺失导致新生儿胆汁淤积性疾病，可累及多个系统的常染色体显性遗传病，新生儿发病率约为1/100 000^[8]。其特征性临床症状包括慢性胆汁淤积表现、先天性心脏结构异常、特殊面容、蝶形胸椎和角膜后胚胎环等。肝硬化失代偿、严重胆汁淤积导致顽固性皮肤瘙痒、严重生长发育迟缓，都是患儿最终选择肝脏移植手术的主要就诊原因。儿童门静脉海绵样变性(cavernous transformation of portal vein，CTPV)是一种较罕见的儿童门静脉系统疾病，主要由于先天性或后天性因素所引起的门静脉主干或肝内门静脉分支完全阻塞或海绵样变性，导致肝门区及其周围形成许多向肝性扩张迂曲的静脉血管瘤样侧支循环，进而引起门静脉高压症^[9]。肝脏移植手术可作为儿童先天性门静脉海绵样变性的一种有效治疗方法，但其远期疗效仍需长期随访^[10]。本研究中17例患儿原发疾病为胆道闭锁，1例为Alagille综合征，1例先天性肝内门静脉海绵样变性，1例为肝硬化。

1.儿童肝移植的手术方式应根据患儿年龄、体重、原发疾病及供体情况来选择实施部分或全肝移植。对年龄较大、腹腔空间相对充裕的儿童可施行全肝移植，对婴幼儿则应根据年龄、体重、腹腔空间及供肝情况实施部分肝移植，其中包括减体积、劈离式或亲体部分肝移植^[11]。在目前供体紧缺的情况下，劈离式和亲体肝移植具有积极的意义，但其对技术要求较高。部分肝移植需根据受体体重准确计算供肝重量，一般说来，儿童移植肝最低重量标准应是移植肝与受体的体重比(GW/RW)≥1.0%^[12]。儿童活体肝移植的供肝一般选用肝左外叶，注意避免供肝体积过大。

2.胆道闭锁患儿既往已接受过Kasai手术，其肝门空肠Roux-en-Y吻合手术的原胆肠吻合肠袢均可保留，一般需保留40 cm的肠袢以防肠内容物反流而造成胆道逆行性感染。在进行肝门部分离时需仔细、轻柔，避免损伤肠壁组织以备再次行胆肠吻合之用。由于儿童具有胆管细小、壁薄等特点，本组患儿全部采用左肝管空肠Roux-en-Y吻合术重建胆道，其中2例因术后吻合口出现胆漏，术后再次开腹进行左肝管空肠Roux-en-Y吻合术^[13]。胆管重建是儿童肝移植术后容易发生并发症的步骤，早期胆道并发症发生率高达32%^[14]。供体胆管细小者应该在显微镜下操作完成吻合，尤其对缝线材质和型号的要求较高。

3.肝静脉的重建与术后流出道梗阻、肝脏水肿和腹水产生有密切关系。因此，为保证通畅的流出道，本组所有患儿的第二肝门三支肝静脉汇合处完全劈开成形，然后再与左肝静脉进行吻合，重建通畅宽大的流出道。术后常规行超声多普勒观察流出道的宽度、流速和频谱波形，未见一例发生流出道梗阻和狭窄^[15]。

4.婴幼儿或儿童的门静脉直径较细，一般不超过0.5 cm，与成人供肝的门静脉左支口径大小不相匹配，在吻合时应注意吻合方式和吻合角度，注意避免扭曲、狭窄。本组中有1例门静脉发育畸形，门静脉因太细小使用异体门静脉血管搭桥吻合，15例供肝门静脉左支与受体门静脉纵切面进行钝角吻合。因此，我们经验是如果门静脉长度足够，可以行门静脉主干端端吻合。如果供体与受体门静脉直径差别较大，可用受体门静脉左右分支分叉部静脉片成形与供体门静脉行端端吻合；如果DCD供肝的门静脉足够长，而受体门静脉畸形发育，可与其脾静脉与肠系膜上静脉汇合部进行吻合；如果供体门静脉较短，供受体门静脉直接吻合张力过大或者长度不够，可用间置血管搭桥，间置血管来源可以为尸体门静脉或供体颈外静脉，其中活体肝移植手术供肝为亲体左肝外叶，术后肝脏快速增大，应注意吻合角度是否适应肝脏增大移位所导致的血管移位变化^[16]。

5.肝动脉重建是儿童肝移植的难点之一，由于肝左动脉变异较多，在术前评估过程中应尽可能辨明供体左肝动脉解剖特点，如左肝外叶存在2支或以上的肝动脉血供，应尽量辨别其主要供血动脉，一般无需同时吻合多支动脉，吻合完主要供血动脉后可开放另一支动脉，观察其是否有动脉血反流，如果有则可以结扎。早期肝动脉栓塞虽不会像门静脉栓塞那样导致灾难性肝功能衰竭，但后期胆道并发症的发生仍是其治疗难点，后期并发症处理相当棘手，应尽量避免。我们经验提示术后连续B超监测血管通畅情况有助于早期发现肝动脉栓塞，肝动脉栓塞多发生于术后2~4 d，CT血管成像有助于明确诊断，持续的加强抗凝治疗多可使肝动脉血流在7 d后再通。为了婴幼儿今后长期的生长和发育，所有吻合均采用可吸收的PDS线，以免后期出现吻合口狭窄^[17]。

总之，儿童终末期肝病可通过活体肝移植或DCD肝移植手术取得理想的效果，随着儿童肝移植技术的提高及经验的积累，我国儿童肝移植的手术成功率及术后生存率均有明显提高，但术后并发症发生率仍较高，故应注意加强围手术期管理，根据患儿具体情况个体化调整免疫抑制剂、抗凝、抗感染等治疗方案。