胆道闭锁(biliary atresia,BA)是一种肝内外胆管出现部分或全部阻塞并导致淤胆性肝硬化而最终发生肝衰竭的疾病,如不及时进行有效外科治疗,中位存活年龄为1岁。3月龄内实施Kasai手术,可作为治疗胆道闭锁的姑息性手术^[1],5年自体肝累计生存率40%左右^[2],最终仍有70%～80%的患儿需要肝移植^[3],肝移植是挽救胆道闭锁患儿的唯一有效治疗手段。肝动脉血栓(hepaticartery thrombosis,HAT)是儿童肝移植术后常见并发症,据报道,成人肝移植后HAT的发生率3%～12%,儿童肝移植HAT的发生率可高达9%～42%^[4],是导致肝移植术后移植物失功和受体死亡的重要原因之一^[5],因此早期诊断及治疗HAT极为重要。本文介绍我中心胆道闭锁肝移植术后早期HAT诊断和治疗经验。

共有9例(11例次)胆道闭锁肝移植患儿术后发生HAT,发生率为21.95%(9/41),以上均经肝动脉造影或开腹肝动脉探查确诊。其中活体肝移植3例,DCD肝移植6例(8例次),体质量≤10 kg 8例,>10 kg 1例,年龄≤1岁8例,>1岁1例, GRWR 2.46%～5.38%,4例既往曾行Kasai术。术后1～14 d发生早期HAT,其中2例DCD肝移植患儿分别于术后3 d、29 d再次发生HAT。11例次HAT中10例次彩超提示异常:肝内动脉显示不清(6例次),肝内动脉血流信号欠饱和(2例次),肝内动脉血流减慢(2例次)。11例次HAT患儿临床表现有发热,主要为中低热(6/11),转氨酶及胆红素升高(7/11),2例次无任何临床表现。9例HAT患者供受体肝动脉吻合方式见表1。

表1 9例HAT患者供-受体肝动脉吻合方式
Table 1 Reconstruction of hepatic artery between donor grafts and recipients in 9 HAT patients

5例(7例次)HAT经肝动脉介入尿激酶溶栓治疗,其中1例次合并肝动脉狭窄予以球囊扩张,2例次经介入效果欠佳,改为开腹,取栓后行尿激酶近远端灌注、肝动脉重建; 3例直接开腹取栓治疗; 1例因肝动脉血栓致急性移植肝功能衰竭于术后9 d再次行DCD肝移植。

9例HAT患儿2例死于HAT,7例经上次处理后肝动脉再通,但围手术期死于严重肺部肺炎克雷白杆菌感染(2例),肠漏后感染性休克(1例)、毛细血管渗漏综合征(1例),再次DCD肝移植者因原发肝无功能死亡,2例健康存活。

HAT是儿童肝移植术后早期常见的外科并发症之一,也是导致移植肝功能丧失和受者死亡的主要原因之一。根据发病时间,HAT可分为早期HAT(术后30 d以内出现)和晚期HAT(术后30 d之后出现)^[6-7]。与晚期HAT相比,早期 HAT 未及时有效治疗,更易导致肝功能急剧恶化或肝外胆道坏死,病死率高达50%^[8]; 本研究HAT患儿均为早期HAT,发生率21.95%,其中2例死于HAT,1例因HAT再次接受DCD肝移植。

早期HAT的发生原因复杂,本组8例HAT患儿年龄在1岁以下、体重小于10 kg,目前受体年龄小、体质量低、凝血机制障碍、移植物与受体标准肝体积比、巨细胞病毒感染、手术时间过长为公认HAT危险因素; 公认的在成人活体肝移植,GRWR>0.8%就相对安全,在本研究中GRWR均在0.8%以上,因此在儿童尤其婴幼儿肝移植,GRWR相对安全值还有待进一步研究。本组受者均为胆道闭锁伴胆汁性肝硬化失代偿,病情重,受体年龄小,各管径细小,供受体间存在吻合点错位和不匹配现象,重建肝动脉易出现弯曲、成角,且吻合口水肿易压迫管腔,造成血管内皮损伤及血液涡流; 多数终末期胆道闭锁患儿合并脾大、脾功能亢进,移植后可能出现脾脏盗血,导致肝动脉血流相对减少; 4例HAT患儿既往有Kasai手术史,反复逆行感染导致动脉脆弱及硬化; 本组6例HAT中DCD供者均为儿童,小儿解剖结构畸形多、变异较大,供肝切取时易损伤重要结构,获取时血管插管困难,容易出现灌注不良和热缺血时间延长^[9],儿童特别是婴幼儿供肝组织脆弱,血管吻合时易造成组织撕裂,术后HAT形成风险增加; 目前我国DCD儿童供肝肝移植经验较少,对于DCD儿童供者的筛选、器官功能的评估和维护、供肝获取及术后处理均处于学习及摸索阶段; 本组13例DCD供肝,6例为我院重症监护室患儿捐献,7例由其他移植中心捐献,不同医院的器官获取组织(OPO)水平亦参差不齐^[10]。

本组HAT的发生与吻合技术、动脉的选择、动脉搭桥等也有一定关系,动脉吻合时,我们总结以下经验:临床医师扎实的显微外科吻合技术是降低HAT发生率的保证^[11]; 术前精确评估,行肝脏影像学了解供受体肝动脉有无畸形,一次性逆时针方向游离供体肝周韧带和结扎离断肝周血管,湿纱布保护供肝,减少翻动肝脏,肝动脉周围尽量不用电凝分离,待全身肝素化后再结扎肝动脉,尽量保留供肝肝动脉的分支,切除病肝时尽可能高位离断肝动脉,减少动脉搭桥,术中游离、吻合肝动脉时避免暴力牵拉和钳夹,保持动脉内膜的完整性,尽量整合为单一动脉开口,如果有变异动脉出现双支或者多支动脉时先重建主要供血支 如变异支返血良好,可以不予重建; 尽量选择内径大的相匹配的动脉吻合,避免吻合后肝动脉过长、摆放迂曲,必要时可用大网膜垫于肝动脉后方; 肝移植术后有效的肝动脉侧支循环建立至少需要2 ～ 4个月,早期由于移植肝侧支循环尚未建立,任何副动脉的损伤都可能是致命的,因此获取和修肝时,应特别注意腹主动脉、肠系膜上动脉和胃左动脉等来源的分支,一旦损伤,应在显微镜下及时修补。术中肝动脉开放后行彩超检查肝脏血流。

HAT的临床表现缺乏特异性,从本组资料看,早期HAT主要临床表现有发热、转氨酶、胆红素升高等,易与排斥反应等并发症相混淆,且本组2例次HAT患儿早期无明显临床表现; 目前超声是国内外移植中心监测移植肝血流的主要方法,但超声监测具有假阴性和假阳性可能性,在本组确诊的HAT 11例次病例,只有10例次超声提示异常,分别为肝内动脉显示不清、肝内动脉血流信号欠饱和、肝内动脉血流减慢。因此,肝移植术后联合生化指标及腹部超声对于及时发现HAT有重要意义,我们的经验是一旦术后超声提示异常、生化指标明显异常且难以解释,需警惕HAT形成,均有肝动脉介入造影或肝动脉探查的必要性,目前认为肝动脉造影是确诊HAT的金标准^[12]。一旦HAT形成,应积极治疗,包括肝动脉介入溶栓、手术再血管化(包括动脉重新吻合及动脉搭桥术)以及再次肝移植。虽然国内外诸多移植中心的经验表明,对于早期HAT患者应紧急行肝动脉再血管化或溶栓治疗,这样可以成功挽救患者^[13],但以上治疗都必须在肝实质及胆道出现不可逆损伤之前进行。早期HAT也是急诊再次肝移植的指征之一,但急诊再次肝移植术后生存率较低。Torres-Quevedo R等^[14]报道的再次肝移植术后l、3、5年生存率分别为66%、52%和42%。本中心8例早期HAT急诊行肝动脉介入溶栓或开腹肝动脉取栓重建肝动脉血流,1例接受再次肝移植,2例失败死亡,7例肝动脉再通。另外需要注意的是部分HAT是由于存在肝动脉狭窄引起的。本组有1例病例在肝动脉狭窄的基础上合并HAT,术中在溶栓的同时予以球囊扩张,留置肝动脉导管,术后经肝动脉导管持续泵人尿激酶,静脉泵入肝素,术后7天拔除肝动脉置管,效果良好。

7例HAT经积极处理后肝动脉再通恢复血流,但2例围手术期并发肺部肺炎克雷白杆菌感染死亡,这2例受者肝移植术后均有至少2次手术病史,肺部感染主要考虑与术后长时间使用呼吸机有关; 1例DCD肝移植患儿于术后9 d、22 d两次出现肠吻合口漏,虽经肠修补、更换抗生素治疗无效,后出现感染性休克死亡,DCD肝移植术后早期免疫抑制剂剂量普遍较活体肝移植多,吻合口漏后较少出现典型腹膜炎体征,临床表现隐匿,辅助检查亦不易发现,使临床医生容易延误诊断; 1例减体积DCD肝移植患儿术后并发严重毛细血管渗漏综合征,主要表现术后持续无尿,浮肿、低蛋白血症,腹内压明显升高,积极予以血液净化、对症等处理,最终出现呼吸循环衰竭死亡; 1例再次行 DCD肝移植者,围手术期因急性排斥反应致移植肝失功能死亡。

综上,HAT是胆道闭锁肝移植术后常见且严重的血管并发症,也是导致死亡的重要原因之一,早期HAT的发生原因复杂,临床表现缺乏特异性,动脉缺血时间较长可造成不可逆的肝实质性损伤,在术后常规生化及超声监测中,对于可疑HAT者,应引起重视,尽早行肝动脉造影确诊及溶栓治疗,或开腹探查肝动脉切开取栓治疗,可以明显减少术后发生移植肝失功能甚至受体死亡。