重复肾及输尿管畸形是较常见的小儿先天性泌尿系统畸形，发病率0.8% ~1%，以女性多见^[1]。其病理类型包括输尿管末端膨出、异位输尿管开口、膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)和上位肾发育不良。临床表现主要为反复尿路感染(urinary tract infections, UTIs)、正常排尿间歇滴尿、排尿困难和腹痛等^[2]。出现上述症状者通常需手术干预，术式包括输尿管末端膨出囊肿开窗引流术、上下位输尿管端侧吻合术(end-to-side ureteroureterostomy，UU)、输尿管膀胱再植术(ureteral reimplantation，UR)及上位肾输尿管切除术等^[3]。对于上位肾发育不良或无功能者，首选上位肾切除术；对于上位肾有功能者，则首选保肾治疗^[4-6]。本研究通过回顾性分析我院行腹腔镜下上位输尿管膀胱再植术(laparoscopic upper-pole ureteral reimplantation，LUR)与腹腔镜下输尿管端侧吻合术(laparoscopic end-to-side ureteroureterostomy，LUU)患儿的临床资料，探讨两种术式的安全性与疗效，以期为优化手术方案提供参考。

本研究为回顾性队列研究，回顾性分析2018年10月至2025年8月湖南省儿童医院收治的输尿管重复畸形患儿临床资料。所有患儿术前均行泌尿系B超、低剂量CT尿路成像(computed tomography urography, CTU)及排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG)，确诊为完全性重复肾输尿管畸形，且病变位于同侧上位输尿管下端。LUR或LUU手术适应证包括：①重复肾伴反复UTIs、间歇性滴尿、排尿困难或腹痛等临床表现；②重复肾输尿管积水进行性加重；③低剂量CTU显示患肾功能尚值得保留的完全性重复肾畸形。术后6个月复查泌尿系B超；LUR组如无尿路感染症状，不复查VCUG。本研究经湖南省儿童医院伦理委员会审核批准(KS2026-132)，患儿监护人均知情并签署同意书。病例纳入标准：①明确诊断为完全性重复肾输尿管畸形；②上位输尿管开口异位或末端梗阻(除外输尿管末端膨出)；③低剂量CTU显示上位肾皮质清晰强化；④VCUG无膀胱输尿管反流。排除标准：①重复肾“Y”型输尿管；②VCUG提示膀胱输尿管反流；③下位肾输尿管末端梗阻；④合并上位肾或下位肾肾盂输尿管连接处梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)；⑤低剂量CTU显示上位肾皮质无明显强化；⑥同侧上下两根输尿管均有病变；⑦合并同侧或对侧输尿管末端膨出；⑧急性泌尿道感染期。

LUU组：患儿取斜仰卧截石位，经输尿管镜于膀胱探查有无输尿管异位开口。镜下向患侧下位输尿管逆行置入DJ管，退镜，留置导尿管。常规置入Trocar并建立气腹，头低脚高位充分显露盆腔。探查上位及下位输尿管，沿上位输尿管向膀胱方向游离远端，于盆腔处用可吸收Hem-o-lock或2 - 0丝线结扎上位输尿管，于结扎近端横断。沿上位输尿管向近端游离并松解粘连，切除迂曲多余段，使开口长约1.5 cm并修剪为斜行。于下位输尿管纵行切开约1.5 cm，将上位输尿管与下位输尿管行端侧吻合(图 1)。常规留置盆腔引流管，术后4~6周拔除DJ管。

图 1 腹腔镜下输尿管端侧吻合术术中图片 Fig.1 Intraoperative images of laparoscopic end-to-side ureteroureterostomy 注  A：游离上位输尿管，并于髂血管远端处离断上位输尿管；B：游离下位输尿管(术中已通过输尿管镜留置DJ管于下位输尿管内，可起引导作用，降低游离过程中的副损伤风险)；C：于髂血管水平处修剪上位输尿管长度，确保无张力吻合，悬吊上下位输尿管，纵行剪开下位输尿管约1.5 cm，6-0可吸收线间断端侧吻合上下位输尿管(下位输尿管内可见白色DJ管)；D：缝合完成，输尿管形态似倒“Y”型。a上位输尿管；b下位输尿管

LUR组：经尿道插入导尿管排空膀胱。常规置入Trocar并建立气腹，头低脚高位显露盆腔。探查并游离上下两根输尿管(通常管径较粗者为病变上位输尿管)，于近膀胱壁处用Hem-o-lock或2-0丝线结扎并横断上位输尿管。充分游离上位输尿管并注意保护血供，经Trocar将断端脱出体外，裁剪并制作输尿管乳头。于同侧膀胱后外侧壁用电钩逐层切开浆膜层、肌层至黏膜层，膨出膀胱黏膜，膀胱肌层切口长度为再植输尿管直径的5倍。间断缝合膀胱浆肌层，使输尿管膀胱吻合口内翻，将输尿管包埋于膀胱肌层与黏膜层之间，形成抗反流黏膜下隧道(图 2)。常规留置盆腔引流管，术后4~6周拔除DJ管。

图 2 改良Lich-Gregoir直接乳头法腹腔镜下输尿管膀胱再植术术中图片 Fig.2 Intraoperative images of modified laparoscopic Lich-Gregoir ureteral reimplantation using the direct nipple technique 注  A：游离上位输尿管, 并在近膀胱壁处用hem-o-lock结扎并横断上位输尿管；B：沿Trocar将上位输尿管脱至体外，裁剪上位输尿管，并制作输尿管乳头；C：选取同侧膀胱的后外侧壁为新吻合口(a：输尿管乳头)；D：悬吊膀胱, 按Lich-Gregoir法进行膀胱输尿管再植

两组拔除引流管指征均为引流量连续2天少于10 mL/24h。

收集两组患儿术前上位肾APD、术前上位UD、手术前后APD变化值(ΔAPD)、手术前后UD变化值(ΔUD)、术后住院时间、引流管留置时间、术中出血量、手术时间及近远期并发症等资料。

采用SPSS 24.0进行统计分析。年龄、术前及术后APD、UD、术后住院时间、引流管留置时间、术中出血量及手术时间等连续性变量经正态性检验均不服从正态分布，以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。ΔAPD及ΔUD经检验服从正态分布，以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。性别、侧别等分类变量以例数表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患儿年龄、性别、侧别、术前患肾部上位肾APD、术前患肾部UD比较均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。术后两组患侧上位肾APD及上位UD均较术前显著下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。两组术后住院天数及引流管留置时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。另外，LUU组手术时长及术中出血量均显著小于LUR组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。患儿术后平均随访时间为36.4个月(范围: 7~77个月)，LUU组与LUR组术后近期并发症分别有2例(16.67%)和3例(14.29%)，差异无统计学意义(P>0.05)。近期并发症主要为短期反复泌尿系感染(LUU组1例，LUR组2例)和尿外渗(两组各1例)，前者与DJ管留置相关，经抗感染治疗及拔除DJ管后均痊愈；后者分别于保持引流管通畅固定7天(LUU组)及17天(LUR组)后自愈，拔管后预后良好。两组远期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，LUR组该例为术后吻合口狭窄伴反复泌尿系感染，术后14个月再次行LUR，预后良好。

表 1 Table 1

表 1 两组重复肾畸形患儿基线资料比较 Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups

表 1 两组重复肾畸形患儿基线资料比较 Table 1 Comparison of baseline characteristics between the two groups 组别 例数 年龄(x±s，月) 性别(例) 患侧(例) 患肾部APD[M(Q1，Q3), mm] 患肾部UD[M(Q1，Q3), mm] 男 女 左 右 LUU组 12 38.08±34.86 6 6 10 2 27.00(23.00, 29.25) 11.00(9.00, 13.50) LUR组 21 28.71±19.08 5 16 16 5 24.00(21.50, 26.50) 13.00(9.50, 19.00) 统计量 t=0.984 χ2=1.650 χ2=0.661 Z= -1.332 Z= -1.001 P值 0.333 0.269 0.453 0.183 0.317 注   LUR：腹腔镜下上位输尿管膀胱再植术；LUU腹腔镜下输尿管端侧吻合术；APD：肾盂分离前后径；UD：输尿管直径

表 2 Table 2

表 2 两组重复肾患儿手术效果[M(Q1，Q3)，mm] Table 2 Comparison of operative outcomes between the two groups[M(Q1, Q3), mm]

表 2 两组重复肾患儿手术效果[M(Q1，Q3)，mm] Table 2 Comparison of operative outcomes between the two groups[M(Q1, Q3), mm] 分组 患肾部上位肾APD 患肾上位UD LUU组 术前 27.00(23.00, 29.25) 11.00(9.00, 13.50) 术后 13.50(9.50, 18.50) 0.50 (0, 4.33) Z值 -3.061 -3.064 P值 0.002 0.002 LUR组 术前 24.00(21.50, 26.50) 13.00 (9.50, 19.00) 术后 7.00(4.00, 11.50) 0 (0, 5.00) Z值 -4.015 -3.985 P值 ＜0.001 ＜0.001 注   LUR：腹腔镜下上位输尿管膀胱再植术；LUU腹腔镜下输尿管端侧吻合术；APD：肾盂分离前后径；UD：输尿管直径

表 3 Table 3

表 3 两组围手术期相关指标及术后并发症对比 Table 3 Comparison of perioperative parameters and postoperative complications between the two groups

表 3 两组围手术期相关指标及术后并发症对比 Table 3 Comparison of perioperative parameters and postoperative complications between the two groups 组别 例数 上位肾ΔAPD(x±s, mm) 上位ΔUD(x±s, mm) 术后住院天数[M(Q1，Q3), d] 术后引流管留置时间[M(Q1，Q3), d] 近期并发症(例) 远期并发症(例) 术中出血量[M(Q1，Q3), mL] LUR组 12 11.83±5.68 8.48±3.41 8.00(7.00, 9.00) 5.00(4.00, 5.00) 2a 0 15.00(15.00, 18.50) LUU组 21 16.79±8.10 10.42±5.74 8.00(8.00, 8.00) 5.00(4.00, 5.00) 3b 1c 20.00(19.00, 20.00) 统计量 t=-1.866 t=-1.054 Z=-0.784 Z=-0.323 χ2=0.034 χ2=0.589 Z=-2.854 P值 0.072 0.300 0.433 0.747 0.094 0.728 0.004 注   LUR：腹腔镜下上位输尿管膀胱再植术；LUU腹腔镜下输尿管端侧吻合术；APD：肾盂分离前后径；UD：输尿管直径；a其中1例术后反复出现泌尿系感染，予以抗感染治疗及拔出DJ管后好转，另外1例术后第二天出现尿外渗，保持盆腔引流管固定通畅引流7天后自愈，拔出引流管后预后良好；b其中2例术后反复出现泌尿系感染，予以抗感染治疗及拔出DJ管后好转，另外1例术后第二天出现尿外渗，保持盆腔引流管固定通畅引流17天后自愈，拔出引流管后预后良好；c该例患儿术后吻合狭窄伴反复泌尿系感染，术后14个月再次行LUR，术后恢复良好

重复肾畸形是小儿泌尿系统常见的先天性结构畸形，其病理类型可大致分为完全重复型和不完全重复型，其中前者较后者更为常见^[1]，手术方式选择多样，主要取决于上、下位肾功能及反流情况，同时也受术者对上、下尿路或联合重建手术的偏好及家属意愿影响^[7]。对于上位肾有功能患儿，通常采用保肾治疗，常用的方案有：输尿管末端膨出开窗引流术、UR和UU。输尿管末端膨出开窗引流术对于输尿管扩张严重、反复泌尿系感染、月龄小的患儿，具有创伤小，术后恢复快等优势，但大量文献报道该术效果欠佳，术后VUR的发生率达30% ~65%，42% ~100%的患儿需要再次手术治疗^[8]。

UR以抗反流疗效确切、可同期处理膀胱内病变为核心优势，成为合并下肾VUR、输尿管囊肿的复杂重复肾患儿的首选手术方式^[9]。术中需重新构建抗反流结构，要求隧道长度为输尿管直径的5倍及以上，以达到最佳的抗反流效果^[10]，根据手术入路不同，可分为膀胱外途径(以Lich-Gregoir术为代表)和膀胱内途径(以Cohen术为代表)^[11-12]。此外，乳头法可通过外翻输尿管末端形成活瓣结构实现抗反流，可与Lich-Gregoir术或Cohen术结合，实现粘膜下隧道与活瓣机制的双重抗反流。近期，Lin等^[13]报道了一项回顾性队列研究，文中比较了单孔机器人辅助腹腔镜改良Lich-Gregoir直接乳头法(L组)和腹腔镜Cohen术(C组)分别治疗原发性梗阻性巨输尿管的相关临床数据，发现两组患儿术后梗阻解除率均为100%，术后输尿管直径较前均显著减小，肾功能均明显改善，与C组相比，L组术中出血量更少、肉眼血尿时间更短、留置尿管时间和住院时间均显著缩短。本研究中，LUR组21例患儿均行腹腔镜下改良Lich-Gregoir直接乳头法膀胱再植术，术后仅1例出现反复泌尿系感染及输尿管吻合口狭窄(术后14个月后再次行LUR，术后恢复良好)，一期手术成功率95.2%，手术成功率与既往文献相符^[14]。

近年来，输尿管端端吻合术(ureteroureterostomy，UU)似有取代UR的趋势，越来越多的小儿泌尿外科医生倾向于选择UU，其主要优势在于手术创伤小、操作简便且预后好。此外，由于婴幼儿膀胱容积小，腹腔镜下构建隧道难度较大，因此复发、膀胱功能异常及吻合口狭窄的发生风险相对升高，二次手术因膀胱区域粘连严重而难度升高，UU较UR更具有优势。术中无需切开膀胱，仅于盆腔髂血管水平游离上、下位输尿管，行输尿管端侧吻合术，尽可能保留输尿管血供，避免盆腔临近组织损伤，可显著缩短手术时长、术后住院时间、盆腔引流管留置时间，并可降低膀胱痉挛、尿外渗等膀胱相关并发症发生率，同时减少吻合口狭窄及残端综合征的发生概率^{[4-5, 15]}。本研究中，LUU组患儿术中出血时间明显低于LUR组，LUU组患儿手术时间明显短于LUR组，与既往研究相符^[15]。其原因有以下几点：第一，LUU无需打开和缝合膀胱，显著简化操作流程：LUR需进入膀胱或构建膀胱黏膜下抗反流隧道或制作乳头，该操作相对繁琐、耗时较长；而LUU仅在盆腔段输尿管进行端侧吻合，全程不进入膀胱，可缩短手术时间；第二，与LUR相比，LUU解剖游离范围更小，周围组织损伤相对更轻微：LUR需游离输尿管远端至膀胱入口处，同时需剥离部分膀胱壁以构建抗反流隧道，易损伤膀胱周围血管丛，导致术中出血量增加；而LUU仅需在髂血管水平部分游离上、下位输尿管，游离范围小，对腹膜后及膀胱周围血管丛损伤小，故术中出血量少；第三，LUU吻合操作空间大，吻合时间短：LUR需在膀胱内或膀胱壁内完成精细吻合，空间狭小、操作难度高；LUU是在盆腔段进行输尿管端侧吻合，使用缝线悬吊后空间宽敞、术野显露良好，因此，吻合更快速，手术耗时短；第四，LUU术中先通过输尿管镜置入DJ管于下位输尿管内，腹腔镜下游离时，DJ管可作为引导，使游离简单，尽可能避免副损伤并缩短手术时间，尤其对于女性患儿，可降低子宫动脉及卵巢的损伤概率，进一步减少出血量。

Chandrasekharam等^[16]提出：与低位UU相比，高位UU可能会出现输尿管- 输尿管反流(即“yo-yo”反流)，导致反复泌尿系感染甚至肾间质纤维化。然而，不少专家学者认为“yo-yo”反流仅存在理论上可能性，并未在现实报道被证实，即使“yo-yo”反流确实存在，输尿管的蠕动使该反流局限在吻合口处，难以逆行至肾盂内引发感染及肾间质纤维化，行UU手术时无需考虑“yo-yo”反流^{[14, 17]}。此外，在进行UU时，关于上位输尿管的直径以及下位输尿管的切口大小，目前尚无统一的规范要求，一般认为，若输尿管直径超过2厘米，建议先裁剪上位输尿管后进行UU；此外，建议下肾输尿管的切口大小应控制在1.5厘米左右，否则，易导致下段输尿管蠕动功能障碍，引发同侧肾积水或其他并发症^[17-18]。术中，应将上段输尿管与下段输尿管在斜面上进行吻合。同位素肾动态显像是泌尿外科无创定量评估分肾功能的重要检查，可精准测定分肾小球滤过率、有效肾血浆流量及相对肾功能，应用于先天性泌尿系畸形的术前评估、术式选择与术后长期随访^[19]，本研究中，由于部分患儿未行该检查，无法进行统计学分析，为本研究的一个缺陷，后续临床研究中将纳入为必需检查项。

综上，LUR和LUU均为治疗重复肾畸形的安全有效手术方法；与LUR相比，LUU手术时间短，术中出血量少，术中留置DJ管有助于寻找和保护下段输尿管，值得更广泛地推广。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  王朝晖、田稳负责文献检索；彭潜龙、赵夭望负责论文调查设计；王朝晖、田稳负责数据收集与分析；王朝晖、彭潜龙负责论文结果撰写；王朝晖、赵夭望负责论文讨论分析；并对文章知识性内容进行审阅