2026, Vol. 25
发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是儿童骨科常见的股骨头与髋臼丧失正常关系而导致髋臼发育障碍的骨骼肌肉疾病之一[1-2]。Salter骨盆截骨术治疗18月龄以上DDH患儿有良好的效果，残余髋臼发育不良(residual acetabular dysplasia, RAD)是salter骨盆截骨术治疗DDH的常见术后并发症[3]。目前国内外对于RAD的预测存在争议，髋臼指数(acetabular index, AI)常作为评估Salter手术效果、预测髋臼发育的指标[4-5]。文献报道软骨髋臼指数(cartilage acetabular index, CAI)是预测闭合复位或者单纯切开复位石膏固定术后RAD发生的良好指标[6]。本研究旨在确定DDH salter骨盆截骨术后RAD的独立危险因素，并建立Nomogram模型，以便对发生RAD风险较高的DDH患儿进行早期识别和干预。
资料与方法 一、临床资料本研究为病例对照研究。回顾性分析2018年1月至2022年12月在昆明市儿童医院骨科接受手术治疗的DDH患儿临床资料及影像学资料。病例纳入标准：①行Salter骨盆截骨的DDH患儿；②有术中髋关节造影资料；③资料完整且清晰，包括术前骨盆正位X线片、术中髋关节造影平片及最后一次骨盆正位X线片；④手术年龄为18个月至6岁，AI＜45°；⑤随访时间至少1年。排除标准：①合并神经发育系统畸形；②患有遗传代谢性疾病或其他基础疾病；③其他因素导致髋关节脱位；④既往有骨盆截骨术治疗史。本研究经昆明市儿童医院伦理委员会审批通过(2024 — 05 — 017 — k001)，患儿家属均知情同意。
二、手术方法患儿均进行Salter骨盆截骨术治疗，其中TönnisⅠ型行单纯的salter骨盆截骨术，其余分型行切开复位联合salter骨盆截骨术。患儿全身麻醉后取仰卧位，针对内收肌紧张的患儿予松解内收肌。采用“比基尼入”路，注意保护外侧皮神经，钝性分离，暴露髂前上棘。自髂嵴中后1/3至髂前上棘中央劈开髂骨骨骺，充分显露髂骨内外板。暴露关节囊，“T”型切开关节囊，清除髋臼内增生肥厚的软组织。尝试复位髋关节，如果复位后髋关节压力和(或)股骨前倾角过大则需行股骨短缩和(或)去旋转，通常截除股骨1~2 cm，去旋转股骨前倾角至约25°。暴露髂骨内外板及坐骨切迹，使用直角钳自髂骨内侧面将线锯穿过坐骨切迹至外侧。使用线锯由坐骨切迹至髂前下棘锯开髂骨。自髂嵴取一个约30°的三角骨块作为移植骨备用。用一把巾钳固定髂骨上端，另一把巾钳夹持髂骨截骨远端，向前、下、外侧旋转截骨远端，注意截骨后方避免分离，将三角骨块骨放入截骨端。用2枚2.0 mm克氏针固定髂骨截骨远近端。再次评估髋关节的稳定性。将碘佛醇注入关节腔，透视确定是否中心复位，以及评估软骨性髋臼。术后采用髋人字石膏或者外固定架将髋关节固定于外展约30°，屈曲、内旋各15°位置。术后6周复查骨盆关节正位X线片，开始双下肢不负重功能锻炼6周。术后1年根据股骨、髂骨截骨处愈合情况，取出股骨内固定钢板、克氏针。出院后每年复查一次。
三、评价指标收集术前临床资料及影像学资料，包括性别、患病侧别、手术年龄、按照Tönnis髋关节脱位分型的术前髋关节脱位程度、术前AI、术后临床资料和影像学资料包括股骨截骨情况、术后Shenton线连续情况、根据术中造影测量的术后CAI[7-8]。末次随访观察指标包括采用Kalamchi-MacEwen (K＆M)[9]标准判定股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of femoral head, AVN)严重程度。
四、统计学处理采用SPSS 22.0进行统计学分析。对服从正态分布的计量资料采用x ±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；对不服从正态分布的计量资料采用M(Q1，Q3)表示，组间比较采用两独立样本非参数秩和检验。计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用卡方检验或者Fisher精确概率法。将差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型分析，绘制预测术后发生RAD的危险因素的受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)，确定预测术后RAD发生的最佳截断值，并计算特异度、灵敏度和ROC曲线下面积(area under the ROC curve, AUC)。采用R 3.5.2中rms包绘制Nomogram预测模型并进行内部数据验证，计算一致性指数。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果本研究共纳入67髋DDH患儿，其中RAD组13髋(19.4%)，非RAD组54髋(80.6%)。其中男性9髋(13.4%)，女性58髋(86.6%)；左侧40髋(59.7%)，右侧27髋(40.3%)；Tönnis分型为Ⅰ型5髋(7.5%)，Ⅱ型26髋(38.8%)，Ⅲ型13髋(19.4%)，Ⅳ型23(30.3%)；复位后Shenton线53髋连续(79.1%)，14髋不连续(20.9%)；发生RAD 13髋(19.4%)；手术年龄(40.25±2.78)个月。两组术前AI、术后AI、术后CAI比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 DDH Salter骨盆截骨术后发生RAD的单因素分析 Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the occurrence of RAD after DDH Salter osteotomy |
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多因素Logistic回归分析结果显示，术后CAI、术后AI是术后RAD发生的独立危险因素(P＜0.05)；见表 2。通过ROC曲线，确定术后CAI、AI预测DDH患儿Salter骨盆截骨术后RAD发生的最佳截断值分别为11.5°、24.5°；灵敏度分别为0.902、0.692；特异性分别为0.608、0.864；曲线下面积分别为0.782、0.759。见图 1。将发育性髋关节发育不良Salter骨盆截骨术后RAD的独立危险因素作为指标构建Nomogram预测模型。内部数据验证结果显示，其一致性指数为0.788。见图 2。
| 表 2 发育性髋关节发育不良Salter骨盆截骨术后发生RAD影响因素的多因素Logistic分析 Table 2 Multifactorial Logistic analysis of influencing factors for the occurrence of RAD after Salter pelvic osteotomy for DDH |
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图 1 术后CAI、AI预测DDH患儿Salter骨盆截骨术后RAD的ROC曲线 Fig.1 Postoperative CAI and AI prediction of ROC curve for RAD after Salter pelvic osteotomy in DDH children 注 DDH: 发育性髋关节发育不良；RAD：残余髋臼发育不良；AI：为髋臼指数；CAI：为软骨髋臼指数 |
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图 2 发育性髋关节发育不良salter骨盆截骨术后残余髋臼发育的Nomogram 预测模型 Fig.2 Nomogram prediction model for RAD after Salter pelvic osteotomy for DDH 注 CAI : 软骨髋臼指数; AI : 髋臼指数 |
RAD是Salter骨盆截骨术后常见的并发症，文献报道其发生率为3.3% ~22%[5]。目前国内外对于DDH salter盆截骨术后RAD的预测存在很多争议。目前多数研究中评估髋关节影像学表现的指标较为单一，绝大多数研究只纳入了AI等X线检查结果[10-11]。尚无文献报道软骨结构与Salter骨盆截骨术后RAD的关系，软骨结构对于髋臼的发育及其重要，仅通过骨性结构来预测RAD的发生是不足的。本研究发现，术后CAI可以预测DDH Salter骨盆截骨术后RAD的发生，这在既往文献中尚无报道，本研究是第一次在骨盆截骨术中应用CAI来预测RAD。既往的文献报道软骨覆盖率、CAI是闭合复位术后预测RAD的独立危险因素，CAI是髋臼软骨对股骨头覆盖的衡量指标，髋臼软骨对髋关节的稳定性十分重要[12]。RAD是DDH salter骨盆截骨术后常见的并发症。本研究中术后CAI预测Salter骨盆截骨术后发生RAD的最佳截断值为11.5°，灵敏度为0.902、特异度为0.692，曲线下面积为0.782，说明术后CAI是预测Salter骨盆截骨术治疗DDH的可靠方法。CAI小于11.5°时髋臼软骨对于股骨头的覆盖足够，复位后髋臼软骨逐渐骨化，髋臼得到极大重塑，术后骨性AI逐步正常。
术后AI作为评估手术效果及术后疗效的最重要参考指标。Aldhoon等[11]认为术后越接近解剖结构，获得良好结果的机会越大。患儿术后AI的改善增加了股骨头与髋臼包容加大，髋臼快速发育，使髋臼恢复正常。然而临床中部分髋关节术后AI较大，经过几年的髋臼发育后，髋臼发育正常；而一些术后AI较大的髋关节却发生RAD。这可能与髋臼的发育潜力有关。因此，单独通过X线片去预测髋臼的发育是不充分的，需要完善术中髋关节造影才能更好地观察评估髋臼的发育。AI能够反应术前髋臼顶的倾斜程度及髋臼对股骨头的覆盖率。Suvorov等[2]研究发现术前AI与Salter骨盆截骨术后发生RAD有明显的相关性，认为术前AI越大，髋臼畸形越严重，髋臼发育能力越差，RAD的发生率越高。本研究中，术前AI不是预测Salter骨盆截骨术后发生RAD的独立危险因素。术前AI越大，髋臼顶倾斜越大，引起Salter骨盆截骨矫正不够，导致AI下降不足，术后AI大，髋臼对股骨头的覆盖率不足，因而术后易发生RAD。而髋关节脱位的程度是否与Salter骨盆截骨术后RAD的发生有关一直存在着争议。El-Sayed等[13]认为Salter骨盆截骨治疗DDH患儿的术后RAD的发生与髋关节脱位的程度有关，TönnisⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的Severin均较前好，术前脱位程度越轻，复位后髋臼的发育越好，术后RAD及再脱位的发生率越小，Ning等[14]发现Tönnis Ⅱ、Ⅲ型髋关节脱位程度较TönnisⅠ、Ⅳ型术后RAD发生率更高，Tönnis Ⅱ、Ⅲ型髋关节脱位程度是术后RAD发生的危险因素，RAD与髋关节脱位程度无关。本研究认为Tönnis脱位程度仅仅反映股骨头与髋臼的位置关系，髋关节脱位不能真实客观地反映髋臼的病理改变。本研究中，对于Tönnis Ⅲ、Ⅳ型髋关节脱位患儿，术中基本采取Salter骨盆截骨联合股骨短缩去旋转，有效解决了软组织挛缩，减少复位后髋臼的压力，矫正了髋臼畸形，本研究结果可能与此有关。
总之，本研究构建的预测模型可以有效预测RAD，模型给出了具体的分数预测RAD的发生率，医师可以更直观地在术中判断手术效果及术前充分考虑手术方式。本研究首次使用软骨髋臼指数预测RAD，避免了单纯依靠骨性结构来预测RAD的不足。由于数据所限，在临床应用时应进行外部数据验证。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 唐兹诞、杨涵负责文献检索，唐兹诞、周游、康晓鹏负责论文设计，唐兹诞、鲁婵、陈新好负责数据收集，唐兹诞、周游、康晓鹏负责研究结果分析与讨论，唐兹诞负责论文撰写；康晓鹏、周游负责全文知识性内容的审读与修正
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