胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma, PPB)是一种罕见且好发于儿童的胚胎性恶性肿瘤，多见于6岁以下儿童，占儿童原发性肺肿瘤的0.25% ~0.5%^[1]。PPB起源于肺实质及胸膜表面的原始间充质细胞，具有高度侵袭性，预后较差。患儿临床表现多样且缺乏特异性，早期常见症状为气促、咳嗽、发热及胸痛等^[2]。对常规抗感染治疗反应欠佳，易与肺炎、胸腔积液、气胸等常见呼吸系统疾病相混淆，误诊率达51.2%^[3]。目前国内外相关报道多为个案或小样本研究，对儿童PPB的临床特征、影像学表现及治疗方案的系统性分析仍较缺乏。本研究回顾性分析湖南省儿童医院收治的8例以呼吸道症状为首发表现的PPB患儿临床资料，总结其诊治经验。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性病例系列分析，收集2018年9月至2025年12月本院收治的8例以呼吸道症状为首发表现且经病理检查确诊的PPB患儿临床资料，其中男4例、女4例，中位年龄3岁2个月(范围：1岁5个月至4岁11个月)。8例均行胸部增强CT，均通过手术或穿刺获取组织标本、经病理学检查及免疫组化染色确诊。血清甲胎蛋白及癌胚抗原均在正常范围。本研究经湖南省儿童医院伦理委员会审核批准(KS2026 — 05)，因回顾性病例研究故豁免知情同意。

二、治疗方法 (一) 肺叶切除术

5例行肺叶切除术。根据肿瘤位置、大小、影像学特征、术中探查情况及家属意愿，由多学科团队共同制定个体化手术方案，该方案适用于肿瘤局限于单一肺叶、预计可完整切除且患儿全身状况允许者。患儿均在全身麻醉下行气管插管。以下以右上肺叶切除术(病例3)为例阐述手术步骤：①体位与切口：取左侧卧位，取右胸后外侧切口(长约8 cm)，经第6肋上缘入胸腔。②探查与游离：切开胸膜后见肿瘤巨大，基本占满右侧胸腔。先游离肿块与胸壁粘连，撑开肋骨，暴露胸腔内大部分囊性包块。切开肿块放出黏稠囊液约1 000 mL(部分为褐色黏稠液体，部分为脓液及坏死组织)，减压后暴露肺门。③血管处理：切开肺门胸膜，切除增大的肺门淋巴结。游离右上肺静脉及动脉，以4号丝线结扎后切断。④支气管处理：游离右下肺支气管，膨肺确定肺叶边界后以7号丝线结扎切断。⑤叶裂处理：右上中肺叶裂发育不全，予切开后完整取出右上肺叶，切缘以5 - 0 prolene线缝合。⑥残端处理：支气管残端以4 - 0 prolene线缝闭。⑦固定与引流：将右中肺固定于右下肺，冲洗胸腔，检查无漏气后留置胸腔引流管。

其他肺叶切除术手术原则类似，不同之处在于：左上肺叶切除+纵隔肿块切除术(病例4)因肿瘤侵犯纵隔及支气管腔，术中需清除支气管腔内瘤栓，术后更换气管插管以防瘤栓播散。右下肺叶切除术(病例5)因右下肺巨大多囊性改变并感染，术中先行囊肿减压，再按标准顺序处理动脉、支气管、静脉。右中下肺叶切除+心包部分切除+膈肌折叠术(病例7)因肿瘤侵犯心包及膈肌，术中扩大切除范围。胸腔镜右中肺叶切除术(病例8)采用三孔法胸腔镜手术，游离中肺叶动脉外侧段及内侧段，以5 mm结扎夹结扎后离断，完整取出中肺叶。

(二) 肿瘤穿刺或探查活检术

本组有3例仅行肿瘤穿刺或探查活检术。

病例1(左侧胸腔肿瘤穿刺活检)：术前彩超见肿瘤紧贴心脏边界，皮肤距肿瘤仅8 mm。术中采用一次性穿刺活检枪，于左腋中线向腋后线第5、6肋间倾斜45°穿刺4次，取出鱼肉样标本。快速冰冻切片高度怀疑恶性肿瘤。因肿瘤位置深、邻近心脏大血管，完整切除风险极高，故仅行穿刺活检。

病例2(剖胸探查+胸腔肿瘤活检)：术中见胸腔内巨大肿块，血管丰富，游离困难。切开肿块包膜后见肿瘤创面呈鱼肉样，质脆嫩，稍用力即脱落。两次快速冰冻切片均提示恶性肿瘤，且肿瘤侵犯广泛、与重要血管粘连紧密，完整切除可能性低且止血困难。经与家属沟通后，决定仅行部分肿块切除活检，予明胶海绵填塞止血。

病例6(右胸腔肿块穿刺活检)：彩超定位肿块实性部分，周围无大血管。于右侧锁骨中线第5、6肋间及腋前线第6肋间，使用巴德穿刺活检枪穿刺4次，取出鱼肉样组织。因肿瘤巨大(9.8 cm×7.1 cm×8.4 cm)且广泛侵犯，家属拒绝开胸探查及根治性手术，故仅行穿刺活检明确病理。

8例中，病例6术中病理诊断明确为PPB，医师建议行根治性手术切除，但家属拒绝进一步手术及化疗，要求出院。病例1、病例2病理确诊后，建议转血液科行化疗或化疗后择期手术，但家属要求出院，未接受进一步治疗。

(三) 化疗方案

化疗参照中华人民共和国国家卫生健康委员会《儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范(2021年版)》执行^[4]。21天为1个周期。

1. VAC方案(长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺)：适用于Ⅰ型PPB术后辅助治疗。长春新碱1.5 mg/m²(最大剂量2 mg/m²)，于周期第1、8、15天静脉推注；放线菌素D 1.5 mg/m²(最大剂量2.5 mg/m²)，于周期第1天静脉滴注；环磷酰胺1.2 g/m²，于周期第1天静脉滴注，并于环磷酰胺给药后0、3、6、9 h予美司纳每次360 mg/m²。

2. IVADo方案(异环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D+阿霉素)：适用于Ⅱ、Ⅲ型PPB术后辅助治疗及高危Ⅰ型病例。长春新碱1.5 mg/m²(最大剂量2 mg/m²)，于周期第1、8、15天静脉推注；放线菌素D 1.5 mg/m²(最大剂量2.5 mg/m²)，于周期第1天静脉滴注；阿霉素30 mg/(m²·d)，于周期第1~2天静脉滴注；异环磷酰胺每天3 g/m²，于周期第1~2天静脉滴注，并于异环磷酰胺给药后0、3、6、9 h给予美司纳每次600 mg/m²。

VAC方案总疗程为6~9个周期。IVADo方案中，阿霉素使用期间需监测心脏毒性，一般不超过4个周期后方可续贯IVA方案(异环磷酰胺+长春新碱+放线菌素D)完成后续疗程。

结果 一、临床特征

本组8例患儿临床资料见表 1。8例均以呼吸道症状起病，其中咳嗽6例(75.0%)、发热5例(62.5%)、气促4例(50.0%)、胸痛1例(12.5%)。胸部增强CT均表现为单侧胸腔巨大囊实性占位，合并肺不张7例(87.5%)、胸腔积液5例(62.5%)。病理分型：Ⅰ型3例(含1例实性型)，Ⅱ型1例，伴横纹肌肉瘤分化2例，未分型2例。1例(病例8) DICER1基因检测阳性。

二、治疗结果

8例中，5例行根治性肺叶切除术(其中1例联合纵隔肿块切除)，3例行肿瘤穿刺或探查活检术。术后辅助化疗：2例完成术后化疗；2例Ⅰ型患儿术后未行化疗；1例伴横纹肌肉瘤分化患儿术后拒绝化疗。在仅行活检术的3例中，1例于外院化疗1年，2例完全拒绝后续治疗。8例中，4例存活，均为接受根治性肺叶切除术患儿，包括2例术后化疗和2例Ⅰ型未化疗者；其中3例术后随访时间达36个月，1例随访6个月，均无瘤生存。4例死亡病例中，1例接受根治性肺叶切除术，3例仅接受活检术；3例因家属拒绝根治性手术及后续治疗或术后化疗，而于确诊后半个月至1个月内死亡，1例于外院化疗1年后死亡。典型病例照片见图 1~2。

讨论

PPB是一种起源于胸膜或肺的罕见、高侵袭性的恶性间叶性肿瘤，临床表现缺乏特异性，早期诊断较困难，需通过胸腔镜、支气管镜或经皮穿刺获取肿瘤组织标本以确诊^[5-6]。目前治疗方案尚未统一，早期诊断和综合治疗是改善预后的关键^[7]。

一、临床特征与诊断难点

本组病例以咳嗽、发热、气促等非特异性呼吸道症状起病，与肺炎、肺脓肿等常见病及肺囊性病变的症状高度重叠，易误诊或延迟诊断^[8-9]。其原因在于：①PPB发病率低，大部分临床医师对其认识不足；②影像学表现具有多样性，囊性成分易与感染性病变相混淆；③部分患儿临床症状经抗感染治疗后可暂时缓解，容易掩盖病情进展。研究显示，在出生后初诊的小儿肺部肿块中，PPB的风险接近10%^[9]。张旭等^[10]对170例儿童肺部肿瘤的回顾性分析显示，PPB约占儿童肺部肿瘤的33.5%。当患儿出现常规治疗无效的呼吸道症状，或影像学提示单侧胸腔进行性增大的囊实性占位(尤其年龄≤3岁)时，应将PPB纳入鉴别诊断。对于幼儿胸膜来源的肿块，应考虑PPB的可能，特别是伴有相关肿瘤家族史的患儿，以下影像学特征具有重要提示意义：肿块限于胸膜，未侵犯胸壁，伴胸腔积液，且多见于右侧^[11]。另外，PPB需与先天性肺气道畸形(congenital pulmonary airway malformation, CPAM)等相鉴别，特别是在产前超声发现有肺部囊性病变时，需高度警惕PPB的可能^[12]。

胸部增强CT是评估PPB最有效的影像学方法^[13-14]。PPB可表现为单囊或多囊性占位、囊实性或实性肿块，实性成分可伴出血、坏死或钙化，部分合并气胸、胸腔积液或肺不张^[15]。本组病例均表现为单侧胸腔巨大占位(长径≥7 cm)，多伴肺不张及胸腔积液，其中右侧5例，与文献相符^[2]。根据Dehner分型，PPB分为Ⅰ型(囊性)、Ⅱ型(混合型)及Ⅲ型(实性)，Ⅰ型类似CPAM，可进展为更具侵袭性的Ⅱ、Ⅲ型^[16]。本组影像学与病理分型基本吻合：Ⅰ型(3例)呈多发囊状影(病例5为右下肺空洞，病例8为气胸伴肺不张，术中见厚壁囊泡，病例7为Ⅰ型实性型，CT示巨大肿块伴胸腔积液)；Ⅱ型(1例)呈典型囊实性肿块；伴横纹肌肉瘤分化(2例)以实性为主、体积大、强化显著，伴坏死及胸腔积液；未分型(2例)为囊实性占位，影像上无特征性区分。纯囊性病灶(伴厚壁、分隔或气胸)高度提示Ⅰ型，囊实性混合多为Ⅱ型，实性为主需警惕高危型。影像学可提供分型线索，确诊仍依赖病理。

二、病理与分子遗传学

病理形态学是诊断金标准^[17]。Ⅱ、Ⅲ型PPB实性成分可呈混合性，包括高级别肉瘤成分^[18]。本组均经免疫组化确诊，包含Ⅰ型、Ⅱ型及伴横纹肌肉瘤分化病例，体现了肿瘤异质性。病理分型直接影响预后，Ⅰ型预后最佳，Ⅱ型次之，Ⅲ型最差^[19-20]。本组2例伴横纹肌肉瘤分化者均死亡，提示该亚型侵袭性强。57% ~70%的PPB与DICER1基因胚系突变相关^[8]。DICER1编码核糖核酸酶Ⅲ，参与microRNA加工，其功能丧失可致原始肺胚基发育异常，是PPB发生的核心分子机制。PPB具有独特的分型演变规律：Ⅰ型(纯囊性)→Ⅱ型(囊实性)→Ⅲ型(纯实性)，伴随DICER1突变积累及间质恶性转化。因此，在Ⅰ型阶段实现早期诊断和完整切除，可能阻断疾病进展、避免化疗甚至治愈。本组病例8以气促为首发，影像学仅见右侧大量气胸及肺不张，术中见右中肺叶厚壁囊泡，术后病理为Ⅰ型PPB，DICER1基因阳性，完整切除后未化疗，持续无瘤生存。病例7同为Ⅰ型但病理为实性型，提示向高危转化，术后需辅以IVADo方案化疗。这一对比说明，病理分型及基因检测对术后辅助治疗决策具有重要指导意义。

三、早期诊断的挑战

关于PPB从Ⅰ型向Ⅱ/Ⅲ型演变的时间窗目前尚不明确，本组病例2曾有“右下肺叶囊性腺瘤样畸形”手术史，本次确诊为伴横纹肌肉瘤分化的进展期PPB。分析其首次发现的囊性病变不排除为早期Ⅰ型PPB的可能。而本组病例8(2岁1个月)仍为Ⅰ型纯囊性，可能与病变进展缓慢或偶然早期发现有关。这提示临床医师：①对于影像学表现为肺囊性病变的婴幼儿，尤其是厚壁囊肿、囊内分隔或伴有实性成分者，应将Ⅰ型PPB纳入鉴别诊断，不应满足于CPAM的诊断，即使无症状，也应定期随访；若囊肿增大或出现实性成分，应尽早手术；②对于有“肺囊性病变”手术史的患儿，若后续出现呼吸道症状或胸腔占位，建议对既往病理切片进行复核(特别是存在梭形细胞形态及肌源性标志物如Desmin、Myogenin、MyoD1等)，并酌情补行DICER1基因检测；③对因“自发性气胸”就诊的儿童，需警惕肺囊性病变破裂可能，术中应仔细探查有无厚壁囊泡、囊壁是否增厚、囊内有无实性结节或出血灶；对于切除的囊壁组织，应常规送病理检查，必要时加行肌源性标志物免疫组化DICER1基因检测；④ DICER1基因检测可用于家系筛查，对突变携带者行定期影像学监测，有望实现PPB的早期诊断甚至预防性切除。

四、治疗策略

目前PPB的治疗主要采取多学科综合治疗模式，包括手术切除、化疗和局部放疗。文献报道肿瘤完全切除者5年无进展生存率达76.5%，而肿瘤残留者生存率仅31.3%^[21]。本组接受肺叶切除术的患儿均获得较好的局部控制。针对肿瘤巨大或侵犯广泛的病例，目前国际共识推荐采用新辅助化疗以缩小肿瘤、提高根治性切除率，但约33%的Ⅱ型PPB患儿可能出现复发或转移^[22]。本组早期病例因对PPB缺乏认识，术中仅行肿瘤活检或探查，未行根治性切除，加上家长拒绝进一步治疗，最终均死亡。这一教训提示，对于无法一期完整切除的病例，单纯活检后继以化疗难以改善预后。后续随着经验积累，本组后期病例均采用肺叶切除术，术中遵循以下原则：①探查确定起源肺叶：PPB多起源于单一肺叶，本组5例根治性手术中，3例明确起源于右中肺叶；②完整切除起源肺叶(游离并结扎相应动脉、静脉、支气管)；③对于侵犯邻近结构者扩大切除：如病例4行纵隔肿块切除及支气管腔内瘤栓清除；病例7行心包部分切除及膈肌折叠；④术中冰冻病理指导切缘：本组接受肺叶切除术的5例中4例存活，而仅行活检术的3例均死亡，证实了完整切除起源肺叶可以改善预后。

五、治疗依从性问题

本组4例死亡患儿中，3例因家属拒绝根治性手术及辅助化疗而死亡，1例术后拒绝化疗死亡。拒绝治疗的主要原因包括：对恶性肿瘤预后悲观、担心化疗对幼儿的毒副作用、经济负担重、对手术及化疗风险认知不足、过度恐惧等。这提示在儿童恶性肿瘤的治疗中，采用“告知- 倾听- 共情- 总结”等模式优化医患沟通流程、对家属进行科普宣教、提供充分的心理与社会支持、协助对接社会救助资源、加强出院后随访建立家庭信任至关重要。

本研究存在一定的局限性：①为单中心回顾性分析，样本量有限；②因治疗依从性问题导致多数病例未能完成规范的综合治疗，限制了结论的普适性; ③多数病例未行DICER1基因检测，无法全面评估遗传背景与病理分型、预后的关联; ④随访时间较短，尚不足以评估远期复发及长期生存情况。

综上所述，儿童PPB临床表现不典型、易误诊，早期诊断有赖于提高临床警惕性和结合影像学与病理学检查结果，采取以肿瘤完整切除为基础、辅助标准化方案化疗等多学科综合模式，同时需要重视疾病的全程管理与家庭支持，以提高治疗的依从性和改善总体预后。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  吴碧琛负责论文设计和论文撰写，李理负责数据收集和结果分析，孟燕妮负责文献检索，阳广贤负责论文设计并对全文知识性内容进行审读与修正