性发育异常(disorders of sex development, DSD)是一类涉及基因、染色体、性腺及生殖器解剖发育异常的疾病^[1]。其临床表现多样，以外生殖器异常最为常见，约每3 300名足月儿中有1例需专科医师介入^[2]。DSD病因复杂多样，且常合并神经发育、心脏疾病和骨骼发育不良等其他系统发育异常，同时患儿及家长对心理支持的需求较高^[3-4]。因此，DSD的治疗对单一专科医务人员而言始终是一项严峻挑战，多学科诊疗(multi-disciplinary team, MDT)模式被推荐为DSD管理的最佳模式^[5]。MDT由来自不同专科且经验丰富的临床医师组成，可为DSD患儿及其家庭提供个体化的综合治疗。本文结合国内外相关文献与笔者临床实践，系统阐述MDT诊疗模式下DSD外科治疗决策的考量因素、手术进展及未来挑战。

一、多学科诊疗模式的构建和运行

MDT是指不同专业背景的医务人员共同为复杂疾病患者提供整体性、以患者为中心的治疗。早在20世纪80年代，临床医师已认识到DSD的治疗需多领域专家协作，并尝试建立标准化多学科团队模式^[6]。2006年发布的“芝加哥共识”特别建议在DSD患者治疗过程中建立MDT协作机制^[1]。MDT的具体构成因不同治疗中心而异。理想情况下，团队应包括小儿内分泌科、泌尿外科、心理科、妇科、遗传科、新生儿科、病理科、影像科等专科医师，条件允许时还应纳入社会工作者、护理及医学伦理等专业人员^[1]。

当DSD患儿诊断和(或)治疗方面存在困难、抚养性别不确定时，或考虑进行不可逆性治疗(如切除有功能性腺)时，应进行MDT讨论。讨论前需获得家长的知情同意，应重点围绕患儿临床特点、检查结果及待解决的问题进行系统讨论，并做好书面记录。每位MDT成员均有机会陈述观点，宜先讨论不一致的观点，最终达成共识；若存在意见分歧，可邀请伦理专家参与或转介至临床伦理委员会。初步诊疗计划确定后，由主治医师将信息转达给患儿及其家长。自诊断开始，心理学专家及社会工作者即应与家庭建立联系，根据患儿年龄及发展阶段提供个体化心理支持与家庭咨询。对于新生儿急症或突发情况，应于24 h内召开紧急会议。每年需对MDT运作效率、成员满意度及患者结局进行评估，并持续优化流程。

MDT诊疗模式的优势在于：①该模式能以更系统的方式处理疾病，兼顾患儿生理与心理健康，避免患儿及家长与各专科医师多次单独会诊，从而节省患儿、家长及MDT成员的时间。②MDT诊疗模式改善了专科医师之间的沟通，便于快速共享新的诊疗信息，使临床医师能够专注于自身专业领域，无需处理超出能力范围的问题，进而提升职业满意度。③MDT会议提供了一个持续的学习环境，有助于提高团队整体能力，从而更有效地促进临床研究与理论创新。

二、MDT模式下的手术决策 (一) 性腺切除术

传统上，对于DSD患者性腺恶变的担忧驱动了性腺切除手术。研究发现，部分含有Y染色体物质、尤其是性腺位于腹腔内的DSD患者发生生殖细胞肿瘤的风险增加，因而既往常建议行预防性性腺切除术，手术通常在诊断时或儿童早期进行^[7]。目前，对于性腺切除的决策更趋于个体化。对于性腺恶变风险较低的DSD患者，保留性腺更为常见。例如，完全性雄激素不敏感综合征患者尽管存在Y染色体，但青春期前性腺恶变风险较低(0.8% ~2%)，可将性腺切除术推迟至青春期后进行^[8]。且这类患者可从保留睾丸中获益，因其能将天然睾酮经芳香化作用转化为雌激素。然而，该风险是否随年龄增长而增加，以及延迟性腺切除术的长期肿瘤学结局如何，目前尚存在认知空白。

传统观点认为，对于存在性腺生殖细胞肿瘤风险的DSD患者进行性腺切除手术决策时，需综合考虑原始诊断、患者性别与就诊年龄、组织病理学与免疫组化结果^[9-10]。不同DSD患者发生性腺肿瘤的风险各异，可根据具体疾病进行分层^[11-12]。然而，这些风险分层仅可作为治疗策略的参考，因性腺生殖细胞肿瘤的实际自然史(包括恶化率及进展时间)尚不明确，且治疗策略因性别分配而异，导致性腺切除术的适应证和时机存在争议^[12-13]。因此，预防性性腺切除必须权衡以下因素：患者年龄(年龄较大时风险增加)、种族(白种人风险较高)、性腺位置(腹腔内性腺风险升高)、生殖器表型、生育潜力、性腺功能(第二性征发育潜力)、自我检查能力、手术风险、性激素替代治疗的副作用、患者理解与合作能力以及患者的性别认同^{[9, 11]}。

若选择保留性腺，则必须持续监测性腺有无恶变情况。性腺活检是肿瘤监测的有效工具，但因活检样本仅代表小部分性腺，可能漏诊局灶性恶性病变。多项回顾性研究报告了DSD患者的性腺活检结果，但均未与行性腺切除术的患者进行对比^{[12, 14]}。因此，目前尚无研究明确性腺活检对携带Y染色体物质的腹腔内性腺的实际作用，也缺乏证据证明其在评估DSD个体性腺肿瘤风险方面的有效性。

除了无Y染色体物质的45，X / 46，XX或45，XO特纳综合征外，若性腺发育不全且疑为条索状性腺，则必须行组织病理学检查以排除未分化性腺组织。未分化性腺组织是生殖母细胞瘤的前驱病变，随时间推移发展为生殖细胞肿瘤的风险较高，从功能角度来看，其无任何激素活性，应予彻底切除^[15]。

(二) 女性外生殖器重建与阴道成形术

DSD患者的女性化手术包括阴蒂成形术、阴道成形术和阴唇成形术，可一期联合完成或分期进行。对于阴蒂肥大、阴唇融合和尿生殖窦畸形的女性生殖器成形术通常包括：

1. 阴蒂成形术。仅用于阴蒂肥大的严重病例(Prader Ⅲ~Ⅴ级)，可保留阴蒂敏感性，且摒弃了既往不可逆的阴蒂切除术。目前最常用的技术是Kogan的缩小阴蒂成形术，该技术在缩小阴蒂尺寸的同时，保留了神经血管束和阴蒂头的神经支配，长期研究显示，保留神经的阴蒂成形术可充分保留阴蒂的感觉与功能，但仍需在成人中进一步开展功能研究^[16]。其他可逆技术包括Pippi Salle等^[17]描述的将阴蒂海绵体与阴蒂头分离后隐藏于双侧大阴唇中的技术。

2. 阴道成形术。当阴道汇入尿道的位置较低时，可行会阴皮瓣阴道成形术；当阴道汇入尿道的位置较高时，由于皮瓣无法到达阴道后壁，需将阴道与共同通道分离。由于尿道后壁和阴道前壁常常融合，将阴道与共同通道分离在技术上极具挑战性，可能导致尿道或阴道壁缺损，引起严重的术后并发症(如尿道阴道瘘、重建尿道和(或)阴道狭窄)。

3. 尿生殖窦整体游离术。由Peña等^[18]提出的尿生殖窦整体游离术(total urogenital sinus mobilization, TUM)使阴道成形术发生了革命性改变。TUM将整个尿生殖窦远端作为一个整体游离，可在不分离阴道的情况下实现尿道与阴道的独立开口，适用于共同通道长度 < 3 cm、尿道长度>1.5 cm者。但部分患者在TUM后可能出现尿失禁，尤其是尿道较短者^[19]。为此，Rink等^[20]对该技术进行改良，提出尿生殖窦部分游离术(partial urogenital sinus mobilization, PUM)，将深部游离限制在尿生殖窦的后方和侧方，更好地保留了膀胱颈的控尿机制。对于共同通道较长且阴道开口位置较高的病例，可能仍需分离阴道。

4. 其他阴道成形术。针对DSD中阴道发育不全或发育不良的阴道成形术包括渐进性扩张(手术法和非手术法)、在直肠膀胱间隙内创建并用不同类型组织内衬的术式(包括McIndoe-Reed阴道成形术和Davydov手术) 以及带蒂肠管阴道成形术。术后并发症包括阴道狭窄、延迟性出血、伤口裂开、尿路感染、尿潴留、尿道阴道瘘、直肠损伤、阴道分泌物增多、炎性肠病和发生恶性肿瘤的风险^{[8, 21-22]}。阴唇成形术的精细化改进及对尿生殖窦共同通道组织的改良应用，使阴道前庭、小阴唇和大阴唇的解剖结构更接近女性典型形态。

关于DSD女性化外生殖器成形术和阴道成形术的最佳时机目前尚存在争议。传统观点从社会心理学角度考虑，认为最佳手术时机为婴儿早期^[21]。近年来，基于尊重患者自主权和避免远期出现性别不一致，越来越多的学者主张将不可逆手术推迟到患者足够成熟，能够做出知情决定时再进行^[23]。

婴儿早期手术的益处在于：组织柔韧性好，愈合更快；可减轻父母和患儿对外生殖器外观的焦虑；减少外阴外观对患儿的心理创伤；对性别认同发展有利^[24]。缺点在于患者未来可能出现性别认定与出生时指派性别不一致，早期进行不可逆手术有可能是灾难性的。一些专家指出，早期手术后因阴道狭窄而需再手术的比例较高，目前尚无研究对比婴儿期手术与未手术个体的长期结局^[8]。对接受早期手术的青少年和青年DSD患者的调查研究显示，尽管部分人希望参与手术决策过程，但大多数人对父母决定进行早期手术表示理解，且其对于功能和外观的满意度有所提高^[25]。欧洲一项针对459例16岁及以上DSD患者的大规模调查显示，患者对于手术时机的看法不一致：21-羟化酶缺乏症患者倾向于早期手术，而46, XY DSD的女性患者倾向于延迟手术^[26]。

延迟手术的主要优势在于允许DSD患者参与关乎自己身体的决策过程。专家团队应在青春期向患者及其父母提供关于手术选择的全面信息，使其能够做出知情决策^[24]。然而，患者能够做出知情决策的年龄各不相同，在确定手术时机时，必须权衡未行早期手术可能给患儿成长带来社会心理上的负面影响^[24]。应强调的是，青春期或更晚期行阴蒂成形术的伤口出血与伤口裂开风险将增加^[8]。因此，目前研究尚未能证实早期手术还是延迟手术更优。国际指南建议根据个体情况谨慎决策，强调决定手术干预时权衡功能结局与社会心理结局的重要性^{[23, 27]}。DSD患者、家长及MDT成员的共同决策过程对于确定最佳手术时机至关重要。应由MDT成员向DSD患者提供关于诊断和预后的详细信息，解释早期或延迟手术的潜在风险与益处，了解患者和父母的价值观及偏好，提供心理支持，并制定长期随访计划^[28-29]。

(三) 男性化尿道成形术

对于性别分配为男性且伴有严重男性化不足或阴茎发育异常的DSD患者，需手术干预。男性化手术的目标是使尿道外口位于阴茎头正位，患儿能站立排尿且尿流通畅有力，并最终获得满意的性生活和阴茎勃起功能。在大多数情况下手术方法与近端(阴茎阴囊型或会阴型)尿道下裂相同。

术前阴茎解剖评估对于手术方案选择及预后至关重要。评估指标包括：阴茎长度(自耻骨联合边缘至阴茎头尖端的距离)、阴茎头大小及宽度、舟状窝深度、尿道口位置及尿道板特征、阴茎腹曲程度及是否合并阴茎阴囊转位。

与女性化生殖器成形术相似，男性化手术无论采用一期还是分期修复，尽管手术技术不断演变，并发症发生率仍较高，有待进一步改进^[30]。随访至青春期时，阴茎弯曲复发和(或)尿道并发症的发生率可能超过50%。部分专家认为，分期修复可获得更佳的功能与外观，第一期手术中切断尿道板并矫正阴茎弯曲，预制游离移植物(避免传统Byar皮瓣作为尿道板)供第二期手术时行尿道成形术，可减少尿道憩室的发生^[31-32]。

理想的尿道下裂修复年龄为6~18个月，年龄较大的患者术后并发症的发生率更高，术前咨询时应告知家长DSD患者成年后男性化手术的复杂性。对于成年期接受阴茎再造术的患者，可植入阴茎假体，但并发症发生率较高，不应给予患儿及家长关于阴茎重建(包括组织工程应用)的不切实际期望。

三、MDT诊疗模式下DSD治疗：挑战与展望

MDT诊疗模式在应用中亦面临诸多挑战。①组建完整的MDT有一定困难。DSD多学科团队多由一线医务人员组成，参与者除承担临床工作外，还需肩负团队组建与规划项目的责任，而他们通常缺乏相应管理经验，这一问题直接影响DSD治疗的未来发展。②MDT的建立受限于医院的财政资源和地理位置，资源受限的医院可能难以组建全面MDT所需的多专科医师；地理位置偏远导致的资源可及性低也成为限制因素。随着国际协作网络的扩大，世界各地的医疗专业人员可建立联系并远程组建MDT，但远程MDT需要完善的技术支持、数据安全管理和跨时区协调。③确保团队以最佳能力运作所需的高水平沟通是另一个潜在限制因素。“精简”讨论，即聚焦复杂病例并结合会前小型会议处理较简单病例，可提高团队效率。视频会议较传统面对面MDT会议更具成本效益，预估两年内可节省近50%成本^[33]。

目前已有多种评估MDT效能的工具，包括MDT质量改进包、团队评估与测量工具以及MDT会议观察工具。迄今为止，这些工具多用于肿瘤疾病的MDT评估，尚无研究探讨其在DSD领域的应用。为长期维持MDT运作，有必要探索定期客观评估团队有效性的方法。

尽管MDT模式已被视为DSD诊疗的金标准，规范化的MDT会诊机制可为不同专科医师提供互动交流平台，有助于临床决策，但调查数据显示，仅约40%的医疗机构拥有完整的多学科诊疗团队^{[1, 34]}。鉴于DSD的罕见性，开展国内及国际多中心协作研究对评估疾病诊疗效果至关重要。未来，DSD外科治疗应朝着更加微创、注重功能保护、个体化及人性化的方向发展，同时需融合多中心研究数据，推进长期随访，以期获得DSD患者的最佳诊疗结局。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突