术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV) 是一种常见的术后不良反应，在儿童中的发生率比成人高一倍。由于儿童不能有效地表达自己的不适，年龄越小危险性越高^[1]。小儿PONV可能导致脱水、术后出血、吸入性肺炎及伤口裂开，同时也与麻醉后恢复时间延长、延期出院及医疗费用增加有关^[1-3]。目前，成人PONV已被广泛地研究，但是有关儿童PONV的研究很少，且缺乏高质量的临床试验，无法应用于实际临床情况。PONV是加速康复外科重点关注的术后并发症，随着加速康复外科的广泛开展，其重要性逐渐升高。本文通过回顾文献，就儿童PONV的评分系统、如何降低基线风险，以及现有的止吐疗法做一综述。

一、预测儿童PONV发生率 (一) 成人PONV风险评分

女性、非吸烟状态、有PONV或晕车病史，以及术后阿片类药物的使用情况是成人PONV的四项独立风险因素^[4-5]。而在风险因素方面，成人与儿童存在相似之处。例如，有既往术后呕吐(postoperative vomiting, POV)史的成人或儿童，再次发生PONV的概率均会大大增加。五种成人模型预测儿童POV的发生率均优于随机猜测，但当应用于儿童时，这些模型预测患儿PONV风险的准确性不足。分析一组患儿的预测发生率与实际发生率的拟合度后发现，所有评分均存在8% ~30%的正偏移，因此对于同时具有多种风险因素的儿童，这些评分是不准确的。此外，许多成人的独立风险因素并不适用于儿童：吸烟在成人中是一种保护因素，但极少有儿童吸烟；在成人中年龄越小PONV风险越大，而在儿童群体中年龄≤6岁的幼儿发生POV的风险更小；儿童风险因素中也取消了女性这一项，因为男女POV风险差异主要源于激素差异，而儿童时期男女激素差异尚不体现^[4-5]。

(二) POVOC评分系统

儿童术后呕吐评分(postoperative vomiting in children, POVOC)是首个针对儿科患者的术后呕吐风险评分系统。该评分描述的症状为术后呕吐，因为儿童难以准确、及时地表达恶心这一感受。POVOC评分提出了术后呕吐的五个临床风险因素：手术持续时间≥30 min、年龄≥3岁、斜视手术、有PONV阳性病史的儿童、有PONV阳性病史的父母或兄弟姐妹。患儿存在的风险因素数量从0到4，POV的发生率分别为9%、10%、30%、55%和70%^[6]。Kranke等^[7]通过研究673例儿科患者术后24小时内POV发生率及相关风险因素，发现POVOC评分预测的患儿POV发生率与实际发生率相关性良好。此外，该研究还补充说明，在没有斜视手术的情况下，该评分仍能保持预测的准确性。但POVOC评分也存在一些缺陷，例如患儿风险因素的全面采集较为困难：当父母一方在麻醉前访视期间缺席，或患儿由养父母抚养时，难以评估父母PONV史；该评分不能适用于使用不同麻醉剂、接受不同手术的所有种族儿童的PONV^[7-8]。

(三) VPOP评分系统

Bourdaud等^[8]开发了术后呕吐(vomiting in the post operative period, VPOP)评分，该评分确定的五个独立危险因素与POVOC评分有所差异，包括分层年龄(第一类：≤3岁；第二类：>3岁且<6岁或>13岁；第三类：≥6岁且≤13岁)、麻醉持续时间(分为 < 45分钟或≥45分钟)、手术风险性大(鼓室成形术、扁桃体切除术和斜视手术)、POV易感性和阿片类药物用量大。评分从0~6分，POV发生率分别为5%、6%、13%、21%、36%、48%、52%，并规定评分为0或1分的患者POV风险低，2或3分者风险中等，≥4分者风险高。与POVOC评分相比，该评分显示出更强的判别能力和更高的准确性。POVOC评分中，斜视手术是儿童POV的独立危险因素^[6]，而VPOP评分在此基础上增加了鼓室成形术和扁桃体切除术两种风险手术^[8]。与此同时，VPOP评分的POV易感性这一独立危险因素实际上是POV家族史、POV个人史和晕动症病史三个变量的合并。POV实际发生率与预测发生率间的拟合度试验显示，VPOP评分比POVOC评分拟合更好，即预测儿童POV具有更好的准确度^[8]。

二、降低基线风险的干预措施 (一) 麻醉方式的选择

研究显示，挥发性麻醉剂是导致POV的最强风险因素之一，且手术后2小时内PONV的发生与其密切相关^[9-10]。七氟醚、恩氟醚、异氟醚、氧化亚氮复合异氟醚等是临床上常用的挥发性麻醉药物，这些麻醉药物可确保呼吸道安全，避免低氧血症，降低眼心反射发生率，加快患儿苏醒、降低躁动风险、维持血流动力学稳定，但术后PONV发生率较高，需要做好及时的预防和处理^[11-12]。儿童全凭静脉麻醉优势明显，与吸入性麻醉相比，它能降低患者PONV的发生率，适用于存在恶性高热风险、PONV风险较高、需要快速苏醒的操作、抑制大型手术应激反应等情况^[13]。年龄较小的儿童在生理和解剖结构上与成人差异很大，成人使用的麻醉方式和药物并不适用于他们。目前临床上，丙泊酚作为常用的静脉麻醉药物，显效快，维持时间短，苏醒快而彻底，且抗呕吐作用明显，但镇痛作用稍弱，对心血管的抑制作用较强，大剂量使用可能导致呼吸暂停、脑血管萎缩等不良反应，需要联合瑞芬太尼、咪达唑仑、右美托咪定、氯胺酮使用，以减少自身剂量并达到较深的麻醉效果^[14]。区域性麻醉在儿童中与成人一样安全。在加速康复外科中，推荐全身麻醉复合区域麻醉，以减少麻醉药物用量，提高安全性，降低PONV及其他并发症的发生率。区域麻醉包括椎管内麻醉、切口浸润、神经阻滞，研究表明这些区域麻醉方法均能有效帮助患儿减少围手术期疼痛^[15]。在小儿区域麻醉中，最常用的是骶管阻滞。用于骶管阻滞的常见药物有(左旋)布比卡因和罗哌卡因，欧洲/美国局部麻醉学会发布的最新建议支持使用可乐定、右美托咪定、不含防腐剂的吗啡和氯胺酮作为骶管阻滞的辅助药物，以延长麻醉持续时间。骶管阻滞与全麻合用，可使盆底及会阴部肌肉松弛，全麻药物用量减少，对儿童尤其是婴幼儿术后康复有积极影响^[16]。

(二) 多模式预防PONV方案

在很多情况下，联合治疗的疗效显著优于单一药物或技术治疗，采取多模式预防PONV可降低基线风险，优化患儿术后体验。多模式预防PONV包括多种止吐药物的联合使用，以及药物与非药物技术的联合。本文主要介绍多种药物联合疗法。

有研究表明，在扁桃体手术后，地塞米松可与5-HT₃受体拮抗剂联合使用，以防止患儿出现恶心、呕吐症状。不同的5-HT₃受体拮抗剂具有不同的止吐效果，它们与地塞米松在不同手术中联合使用^[17]。昂丹司琼是5-HT₃受体拮抗剂的第一代代表药物，被认为是PONV治疗的“金标准”，在手术治疗后表现出极佳的止吐效果，如小儿扁桃体切除术、腹股沟疝修补术等。地塞米松和昂丹司琼的联合疗效优于单药，无论是小儿斜视手术还是扁桃体切除手术。第一代5-HT₃受体拮抗剂还包括托烷司琼和格拉司琼。托烷司琼联合地塞米松用于扁桃体切除术，其作用比单药治疗更有效，在预防术后呕吐方面具有安全可靠的效果^[18]。地塞米松与格拉司琼联合用药在扁桃体切除术和单孔法腹腔镜阑尾切除术术后明显优于单药的预防能力，在小儿斜视手术中，其效果与单药预防相差不多^[19]。但第一代5-HT₃受体拮抗剂存在半衰期短、临床应用不便等缺点，因此后续开发的第二代5-HT₃受体拮抗剂盐酸帕洛诺司琼具有更高的亲和力、更长的半衰期、更小的毒副作用和更小的用药剂量。同时盐酸帕洛诺司琼也是临床上发现的第一种能够预防由于中重度致吐性化疗引起的呕吐的药物。研究证实，帕洛诺司琼拥有比昂丹司琼更有效的止吐和控制延迟期化疗所致的恶心呕吐的能力^[20]。陈芬^[21]研究表明，使用舒芬太尼静脉镇痛的小儿尿道下裂手术术后，在不使用盐酸帕洛诺司琼的情况下，PONV的症状将持续到术后24小时；如果使用盐酸帕洛诺司琼联合地塞米松，止吐作用将会延长至术后48小时，且原本盐酸帕洛诺司琼可能导致的不良反应也会被地塞米松减轻。因此，将盐酸帕洛诺司琼和地塞米松联合使用，对PONV的预防更加有效和安全。

氟哌利多具有术后强效镇静、止吐的作用，但在血流动力学方面存在一些不良反应。氟哌利多静脉注射的剂量范围是10~75 mg/kg，但高剂量常导致儿童长期镇静、嗜睡和锥体外系症状。氟哌利多与昂丹司琼联合使用可减少氟哌利多的用量，从而降低高剂量所致的不良反应。研究表明，氟哌利多和昂丹司琼在手术诱导期和手术终止期分别使用，较单纯使用氟哌利多或昂丹司琼能更有效地减少儿童斜视手术后PONV的发生^[22]。

(三) 非药物疗法

非药物疗法在儿童PONV中可用于减轻疼痛和止吐。与药物疗法相比，非药物疗法不仅成本低，还可通过减少药物用量减轻诸多不良反应。针刺疗法是一种辅助治疗，包括电灸、微系统针灸、温针灸与艾灸、经皮穴位电刺激(transcutaneous electric acupoint stimulation, TEAS)和穴位按压。如TEAS和止吐药联用相比于单用止吐药有效降低了24小时内PONV发生率。内关穴按压联合右美托咪定滴鼻预处理可以明显降低PONV发生率。针刺部位根据传统的循经取穴法，最常选择内关穴、合谷穴^[23-25]。

强制性的术前禁食而未充分补液导致的低血容量，常会引起PONV等不良术后反应。PONV发生率升高的可能机制包括：围手术期液体不足导致血容量下降，肠灌注降低引起肠缺氧，从而诱发恶心呕吐；另一种机制认为麻醉剂扩张血管，刺激右心房牵张感受器释放血管加压素，导致恶心呕吐^[26]。围手术期静脉输液对接受手术儿童的PONV发生率有积极影响，既往研究主要关注晶体液的静脉输液。如在一些浅表简单的手术中为患儿补充晶体液可减少PONV的发生率。而另一项研究发现，在斜视手术中，30 mL·kg^-1·h^-1的晶体液与10 mL·kg^-1·h^-1的晶体液相比，在预防PONV、发热、口渴方面均有更优的效果^[27-28]。

三、结论与展望

本文介绍了适用于儿童的PONV评分系统，为临床判断患儿是否接受止吐治疗提供了依据，并总结了降低基线风险的一些措施，包括麻醉方式的选择、多模式预防方案和非药物疗法。随着加速康复外科的广泛应用，PONV的关注度明显提高，腹部手术PONV影响因素更多，需要开展更为广泛的研究。未来有关儿童PONV的研究将进一步帮助人们了解这一疾病，带给患者更好的术后体验。

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