儿童血液系统恶性肿瘤合并急腹症是指由抗血液肿瘤治疗或血液恶性肿瘤本身直接导致的、以急性腹痛为主要表现的非围手术期腹部急性病变^[1-2]。儿童血液系统恶性肿瘤类型多样、治疗周期长，随着医疗水平提升，其临床治疗效果逐步改善，但部分患儿在治疗过程中突发急腹症，少数甚至以急腹症为首发症状。此类患儿常合并血小板、中性粒细胞减少，术前精准诊断难度大，且化疗期间患儿的手术指征及手术时机选择为临床诊疗的难点。本研究旨在初步总结儿童血液系统恶性肿瘤合并急腹症的诊疗经验，为临床规范化处理提供参考。

资料与方法 一、研究对象

本研究为回顾性病例系列研究，选取2010年1月至2024年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科收治的血液系统恶性疾病合并急腹症患儿40例为研究对象，总结其临床特征、诊治过程以及预后。本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会审核批准(TJ — IRB202412038)，免除签署知情同意书。

二、诊断标准

所有患儿均经形态学- 免疫学- 细胞遗传学- 分子生物学(morphology-immunology-cytogenetics-molecular biology, MICM)分型联合病理学检查确诊为血液系统恶性疾病^[3-4]；急腹症诊断结合临床症状、体征、实验室检查及影像学检查结果，符合外科急腹症相关诊断标准^[5-6]。

三、治疗方法

根据患儿急腹症类型、原发病治疗阶段及全身状态，采取多学科分层诊疗策略，所有合并急腹症的患儿均立即暂停化疗，并启动成分输血、全肠外营养支持及广谱抗感染治疗，其中血小板输注阈值≤30×10⁹/L，血红蛋白维持≥80 g/L。①手术治疗：适用于多发性肠穿孔、小肠穿孔合并腹腔内出血、完全性肠梗阻等危急情况，术式包括腹腔镜阑尾切除、回盲部肿瘤根治术、脓肿清除+肠粘连松解术、肠切除吻合+腹腔引流术、单纯肠穿孔修补+腹腔引流术等。②超声引导下腹腔穿刺引流：适用于阑尾周围脓肿、局限性腹腔脓肿，采用10 Fr多侧孔猪尾导管，每日使用含万古霉素100 mg+甲硝唑500 mg的温盐水100 mL冲洗。③保守治疗：适用于非穿孔性急性阑尾炎，采用强化抗感染治疗，方案为头孢哌酮他唑巴坦100~120 mg·kg^-1·d^-1联合美罗培南40 mg·kg^-1·d^-1，耐药高风险者加用万古霉素15 mg·kg^-1·d^-1。

四、观察指标

收集患儿一般信息、血液系统原发病类型及治疗阶段、合并急腹症临床表现、实验室及影像学检查结果、急腹症类型、诊疗方案；随访患儿治疗效果及预后情况。

结果 一、患儿一般信息及原发血液病分型和治疗阶段(急腹症发作时)

40例患儿的年龄分布于1岁8个月~14岁，中位年龄5岁3个月，男性35例，女性5例。原发病以急性淋巴细胞白血病(20例，50.0%)、急性髓细胞白血病(9例，22.5%)为主，其次为Burkitt淋巴瘤(5例，12.5%)、霍奇金淋巴瘤(3例，7.5%)、再生障碍性贫血(2例，5.0%)、弥漫型大B细胞淋巴瘤(1例，2.5%)。急性淋巴细胞白血病：低危2例、中危10例、高危8例，分别处于诱导缓解(2例)、早期强化(10例)、巩固治疗(6例)、延迟强化阶段(2例)，采用长春新碱/柔红霉素等多药联合化疗方案。急性髓细胞白血病：低危1例、中危6例、高危2例，主要处于诱导前减积(2例)、诱导治疗期(7例)，使用羟基脲/维奈克拉等药物。再生障碍性贫血：2例均处于支持治疗阶段，拟行异基因造血干细胞移植。3例霍奇金淋巴瘤儿童为中高危进展期，采用氮芥/长春新碱等多药联合化疗方案，1例弥漫大B细胞淋巴瘤和5例Burkitt淋巴瘤患儿均以胃肠道为首发症状，确诊前未接受化疗。

二、急腹症发作时的临床表现、实验室及影像学检查

40例均存在≥2种复合症状，病程1~30天，中位7天。主要临床表现：右下腹固定压痛伴局限性腹膜炎体征30例(75.0%)、发热17例(42.5%，体温37.8℃ ~40.2℃，均值38.7℃)、恶心呕吐15例(37.5%)、腹胀12例(30.0%)、腹部包块6例(15.0%，直径4.0~10.0 cm)、腹泻4例(10.0%)、血便3例(7.5%)。

实验室检查：患儿均表现为化疗相关性骨髓抑制，外周血白细胞计数中位数2.1×10⁹/L(0.1×10⁹/L~18.7×10⁹/L)，80.0%患儿白细胞计数＜4.0×10⁹/L；血小板计数中位值79×10⁹/L(1×10⁹/L ~150×10⁹/L)；中性粒细胞比例7.1% ~91.0%，中位数32.4%；C反应蛋白(CRP)均值17.6 mg/L(5.3~47.8 mg/L)，所有患儿CRP均显著升高。

影像学检查：采用多模态联合诊断，腹部立位X线确诊空腔脏器穿孔4例(膈下游离气体)、完全性肠梗阻7例(多发阶梯状气液平面)；超声联合增强CT检出阑尾炎及其周围炎14例(阑尾增粗、伴周围渗出)、腹腔脓肿7例(包裹性液性暗区+环形强化)、回盲部肿物继发肠套叠5例、腹腔多发大量积液3例。

三、并发急腹症类型、治疗效果及随访结局

急腹症以急性阑尾炎(含阑尾周围脓肿)为主，共25例(62.5%)，其中急性阑尾炎18例(霍奇金淋巴瘤3例、急性髓细胞白血病5例、急性淋巴细胞白血病10例)、阑尾周围脓肿7例(再生障碍性贫血1例、急性髓细胞白血病1例、急性淋巴细胞白血病5例)；其余类型：小肠穿孔合并腹腔内出血2例(均为急性淋巴细胞白血病)、多发肠穿孔4例(弥漫型大B细胞淋巴瘤1例、急性淋巴细胞白血病3例)、腹部肿块合并肠套叠及肠梗阻5例(均为回盲部Burkitt淋巴瘤)、腹腔多发脓肿合并肠梗阻4例(急性髓细胞白血病3例、再生障碍性贫血1例)。

23例患儿行急诊手术，术后急腹症总体治愈率91.3%(21/23)，治疗时间7~12天；院内死亡2例(8.7%)，均为急性淋巴细胞白血病患儿，1例因肠穿孔修补术后第7天突发感染性休克，门静脉积气、伤口裂开，二次探查见全小肠广泛坏死，多器官功能衰竭死亡；1例因腹腔内肿瘤广泛播散，术后第6天出现急性肿瘤溶解综合征(尿酸23.4 mg/dL，钾7.9 mmol/L)合并急性呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭死亡。超声引导穿刺引流组4例患儿均为化疗后重度粒细胞缺乏期并发包裹性脓肿，引流液培养检出大肠埃希菌2例、铜绿假单胞菌1例、肺炎克雷伯菌1例，均于术后1~2周内拔除引流管，急腹症表现完全消失。保守治疗组13例患儿经5~10天保守治疗后，腹痛等症状及体征完全消失，急腹症均治愈。

所有患儿随访6个月至2年，3例急性淋巴细胞白血病患儿出现肿瘤脑转移，家属放弃治疗后失访；其余患儿急腹症均无复发，原发病均继续接受规范化治疗。

讨论

儿童血液系统恶性肿瘤合并急腹症的临床诊疗极具挑战性^[7-8]，其复杂性主要源于三方面：需动态评估原发病分期及化疗周期、肿瘤转移状态；需精准鉴别急腹症病因为肿瘤侵袭、治疗并发症或感染性因素；需平衡肿瘤治疗与急腹症干预的时序关系并选择合适的干预方式。精准的诊疗决策直接影响患儿生存率与长期预后，需小儿血液科、小儿外科等多学科协作制定个体化方案。

本组患儿均以腹痛为核心症状，75.0%表现为右下腹固定性压痛，可见于阑尾炎、阑尾周围炎及回盲部肠套叠等，腹痛强度与病理严重程度非正相关，但可作为保守治疗疗效的动态评估指标，且腹痛持续时间对病程分期具有重要提示价值。发热为次要常见症状，需与肿瘤性发热鉴别，急腹症感染性发热伴腹痛等体征，对抗生素治疗有效，且伴CRP等全身炎性指标升高；恶心呕吐多源于胃肠道梗阻或腹膜刺激征，易引发营养代谢紊乱及水电解质失衡；腹胀常与肠梗阻、腹腔积液相关，重度腹胀可导致呼吸- 消化系统功能障碍；腹泻提示肠道感染或动力异常，血便需警惕肠道出血、肠套叠等危重并发症，腹部包块可为肿瘤占位或脓肿形成的物理征象，具有重要鉴别诊断价值。

辅助检查需结合敏感性、创伤性综合选择，腹部立位X线可快速筛查空腔脏器穿孔及完全性肠梗阻^{[6, 9]}；超声因无创性为初筛首选，可检出腹腔积液、脓肿、阑尾病变等，但易受肠道气体干扰；增强CT分辨率高，可清晰显示复杂病变如回盲部肿物继发肠套叠等，但其存在辐射风险；诊断性腹腔穿刺术可通过穿刺液性质为腹膜炎、穿孔提供直接证据，但有创操作需警惕出血风险。本组患儿外周血CRP均显著升高，可作为全身炎症反应的重要参考指标，临床需结合多检查结果综合诊断，提高诊断准确性。

本组病例证实，急诊手术、超声引导下穿刺引流、保守治疗为儿童血液系统恶性疾病合并急腹症的三类基本治疗方式，需根据肿瘤类型、急腹症程度及患儿全身状况选择。消化道穿孔、完全性肠梗阻及活动性腹腔出血为急诊手术的三大绝对指征，术式选择需结合病变类型，如肠穿孔行修补或切除吻合术、肿瘤所致肠套叠行肿瘤根治术，手术需由经验丰富的外科团队操作，术中强调精细止血、彻底清理感染灶并缩短手术时长，术后联合血液专科行粒细胞刺激因子、广谱抗生素、血小板输注等综合管理，降低术后感染、出血、伤口裂开风险。

对于阑尾周围脓肿、局限性腹腔脓肿，超声引导下穿刺引流为优选方案，引流后需动态监测病情，若急腹症症状未缓解或加重，需及时转为手术探查。早期非穿孔性急性阑尾炎可尝试保守治疗，72小时为观察窗口期，期间需每日评估腹部体征及血常规、CRP等炎症指标，若72小时内病情无改善或进展，应立即中转手术；保守治疗需采用强效广谱抗感染方案，覆盖大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等常见致病菌。

无论选择何种诊疗方式，全程强化支持治疗均为改善预后的关键^[10]，首要措施为立即暂停原发病化疗方案，根据骨髓抑制程度实施成分输血支持，急性粒细胞缺乏者予粒细胞输注，同时补充免疫球蛋白、血小板及浓缩红细胞；抗感染治疗需遵循病原导向原则，留取微生物学标本后结合本地区细菌耐药谱行经验性治疗，为控制脓毒症的关键；凝血系统管理需在血液专科医师指导下动态监测D-二聚体、纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标，早期应用抗凝治疗预防弥散性血管内凝血，及时纠正血小板减少及凝血因子缺乏。

本组患儿总体治疗效果良好，手术组治愈率91.3%，穿刺引流组、保守治疗组均全部治愈，仅2例手术患儿因严重并发症死亡，提示分层诊疗策略的有效性。随访期间仅3例患儿因肿瘤脑转移失访，其余患儿急腹症均无复发，说明原发病的有效控制是预防急腹症复发的核心，而多学科协作可实现原发病与急腹症的综合管理，优化诊疗方案，降低并发症发生率。

儿童血液系统恶性疾病合并急腹症的发病机制具有多元性^{[6, 11-15]}，其一为原发病及化疗导致造血系统功能异常，中性粒细胞等免疫细胞数量及功能下降, 患儿抗感染能力降低，易发生感染性急腹症；其二为血液肿瘤细胞侵袭性强，如淋巴瘤可浸润肠道淋巴系统，导致正常组织坏死、渗出、增殖、纤维化，引发胃肠道穿孔、出血、粘连及梗阻；其三为免疫抑制剂及化疗药物的毒副作用，肠道自然免疫屏障受损、黏膜通透性增加，引发肠道菌群移位或异常增生，机会致病菌爆发感染；其四为化疗药物的神经毒性，如长春新碱可导致肠神经元细胞及儿茶酚胺含量减少，抑制肠蠕动，或直接损伤胃肠道黏膜，甚至引发肠坏死穿孔、腹膜炎等。

综上，儿童血液系统恶性疾病合并急腹症具有病程动态性、病因多元性的特征，临床诊疗需综合评估患儿原发病阶段、全身状况及急腹症病理类型，严格遵循分层管理原则：消化道穿孔、完全性肠梗阻、活动性腹腔出血需立即行急诊手术；阑尾周围脓肿、局限性腹腔脓肿优先选择超声引导下微创穿刺引流；早期非穿孔性急性阑尾炎可尝试保守治疗，72小时观察窗口期内病情无改善者及时中转手术。全程需强化多学科协作与支持治疗，暂停原发病放化疗，动态纠正凝血功能障碍、改善贫血及中性粒细胞缺乏，实施广谱抗感染及全肠外营养支持；同时需建立长期随访体系，重点追踪急腹症复发、肿瘤预后及患儿生存质量，为临床诊疗方案的优化提供依据。

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作者贡献声明  孙大昂负责研究的设计、实施研究、采集数据、分析数据和起草文章；李宁、吴晓娟负责对文章知识性内容进行修改；魏先、杨凤杰负责研究的数据采集和分析；余克驰负责研究的设计、指导和文章的审阅与修改