先天性巨结肠(Hirschsprung's disease，HD)是病理上以远端肠管神经节细胞缺如为特征的一种消化道畸形，临床表现包括胎便排出延迟、便秘和腹胀等^[1]。手术是治疗HD最有效的方法，但尚无定论何种手术方式最佳，Soave手术因其操作相对简单成为应用最为广泛的术式之一^[2]。大多数HD患儿Soave术后疗效满意，但仍有部分患儿存在长期污粪的情况^{[1, 3]}。为了解Soave手术远期疗效(尤其是青春期预后)，本文拟对同一术者团队行Soave手术且术后超过10年以上的HD患儿开展随访研究，分析HD患儿远期预后的影响因素。

本研究采用回顾队列研究方法。通过首都医科大学附属北京儿童医院病案系统查询2011年1月至2015年12月出院诊断中含“巨结肠”的患儿信息，根据术者姓名选取本文通信作者行手术治疗的病例。本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准([2021]-E-132-R)。病例纳入标准：行Soave手术，术后病理结果证实为HD。排除标准：①重复住院病例；②我院治疗前于外院行根治手术；③病理结果确诊为其他疾病，如巨结肠类源病；④HD合并其他疾病，如同时合并肛门直肠畸形、先天性肠旋转不良等。

临床资料收集包括住院资料收集和随访资料收集。住院资料包括性别、出生情况、家族史、临床表现、术前诊断、Soave手术资料、术后住院资料、手术次数、肠造瘘情况等。出生情况记录患儿的孕周和出生体重。根据入院记录提取临床表现，若患儿曾同时出现腹胀、腹泻或发热中的两种症状，则诊断曾患HD相关小肠结肠炎^[4]。纳入研究的病例为2016年前病例，尚未全面开展肛门直肠测压，术前主要根据下消化道造影结合病史诊断HD，若下消化道造影及术中肠管形态不典型，术中通过冰冻病理活检协助诊断、明确切除范围。Soave手术步骤参照既往研究，吻合口位于齿状线上0.8 cm左右，手术资料获取依靠手术记录和麻醉记录，包括手术年龄、手术方式、手术时长和术中出血^[5]。记录Soave术后恢复饮食和住院时间。手术次数和肠造瘘情况是指患儿在随访前整体治疗过程中的总手术次数和肠造瘘情况。根据手术记录确定切除肠管长度，包括痉挛段、移行段和扩张段范围，结合病理结果明确HD临床病理类型：短段型为痉挛段局限于直肠中远段；常见型为痉挛段累及直肠近端至乙状结肠中远段；长段型为痉挛段延至降结肠甚至近端结肠；全结肠型为痉挛段累及全部结肠及末端30 cm以内回肠^[6]。

随访资料收集通过电话随访，包括手术并发症、生长发育情况和排便功能，于2026年1月进行随访。手术并发症包括吻合口相关并发症、痉挛段残留和扩张段残留等需要再次住院治疗的并发症。由于随访发现没有患儿因Soave术后HD相关小肠结肠炎再次住院，故小肠结肠炎未纳入手术并发症范畴。记录随访时患儿的身高、体重以评估生长发育情况，参考5~19岁儿童年龄别身高(Height-for-age，HFA)和BMI标准表(世界卫生组织2006年版)，定义身高≥同年龄段5%位数为正常，＜5%位数为矮小，BMI在同年龄段-2SD和2SD之间为正常，＜-2SD为偏瘦^[7]。排便功能评估采用Rintala评分系统，满分20分，包括7个评价维度：排便控制能力、排便欲望/感知排便、排便频率、污粪、意外、便秘、社交问题，总分≥17分提示排便功能良好^[8]。

数据储存与整理使用Excel软件，数据分析使用SPSS 26.0软件，切除肠管长度和排便功能评分之间的关系采用限制性立方样条函数的散点图和非线性曲线进行描述，绘制通过R软件rms和ggplot包。非正态分布的计量资料用M(Q₁, Q₃)表示，组间差异采用Mann-Whitney检验或Kruskal-Wallis检验。定性资料用例数(百分率)表示，组间差异采用χ²检验、Fisher精确概率法或Spearman相关性检验。P＜0.05(双侧)认为具有统计学意义。

共91例HD患儿纳入研究，男73例，女18例，2例(2/91，2.2%)有家族史，73例(73/91，80.2%)存在胎便排出延迟，所有患儿就诊前均有便秘/腹胀，10例(10/91，11.0%)于我院治疗前曾患HD相关小肠结肠炎。所有患儿术前均行下消化道造影考虑HD，9例(9/91，9.9%)为明确肠无神经节细胞累及范围，术中行冰冻病理活检。根据手术记录和病理结果，本研究中有短段型HD 25例(25/91，27.5%)，行经肛Soave 24例，经腹经肛Soave 1例；常见型HD 55例(55/91，60.4%)，行经肛Soave 49例，经腹经肛Soave 5例，腹腔镜辅助经肛Soave 1例；长段型HD 8例(8/91，8.8%)，行经肛Soave 2例，经腹经肛Soave 6例；全结肠型HD 3例(3/91，3.3%)，均行经腹经肛Soave。6例患儿术后(6/91，6.6%)出现需要再次住院治疗的手术并发症，其中5例再次行手术治疗(吻合口漏/瘘3例，痉挛段残留1例，扩张段残留1例)，另有1例Soave术后3天肛门流脓，保守治疗后治愈。

截至2026年1月，共55例患儿(55/91，60.4%)获得随访，平均随访12.7(11.0，13.8) 年，随访年龄为14.7(13.4，16.0)岁(表 1)。分别有52例(52/55，94.5%)、53例(53/55，96.4%)患儿的HFA和BMI位于正常范围。获得随访的患儿平均Rintala评分为20.0(19.0，20.0)，污粪(18/55，32.7%)和排便次数增多(9/55，16.4%)是导致患儿远期排便功能不良的最主要原因，其余评价维度具体情况见表 2。因全结肠型HD病例数目较少，故仅对短段型、常见型和长段型HD患儿进行差异性分析，结果显示三组间切除肠管长度存在显著差异(P＜0.001)，但生长发育情况和排便功能Rintala评分无显著差异(P＞0.05)。通过限制性立方样条函数对HD患儿的切除肠管长度和排便功能评分进行建模，发现切除肠管长度与排便功能评分总体相关显著(P=0.0038)，结果显示当切除肠管长度＞40 cm，HD患儿远期排便功能评分下降趋势明显(图 1)。

表 1 Table 1

表 1 不同病理类型先天性巨结肠Soave手术远期预后 Table 1 Long-term outcomes of the Soave procedure in patients with Hirschsprung's disease by pathological types

表 1 不同病理类型先天性巨结肠Soave手术远期预后 Table 1 Long-term outcomes of the Soave procedure in patients with Hirschsprung's disease by pathological types 变量 短段型(n=25) 常见型(n=55) 长段型(n=8) 全结肠型(n=3) 总体(n=91) Soave手术年龄[M(Q1, Q3)，岁] 1.6(1.0，4.4) 1.2(0.7，2.9) 1.0(1.0，1.3) 0.7，0.9，1.7 1.3(0.7，2.9) 切除肠管长度[M(Q1, Q3)，cm] 17(15，21)* 25(19，29)* 43(31，59)* 68，80，82 23(17，30) 随访例数[n(%)] 16(64.0) 31(56.4) 6(75.0) 2(66.7) 55(60.4) 随访时间[M(Q1, Q3)，年] 12.4(10.8，14.4) 13.2(11.7，13.7) 11.9(10.7，11.9) 10.3，12.4 12.7(11.0，13.8) 随访年龄[M(Q1, Q3)，岁] 15.2(14.0，18.3) 14.7(13.9，16.0) 13.3(12.3，15.2) 11.2，14.1 14.7(13.4，16.0) HFAa[n(%)]   正常 16(100.0) 28(90.3) 6(100.0) 2(100.0) 52(94.5)   矮小 0 3(9.7) 0 0 3(5.5) BMIb[n(%)]   正常 16(100.0) 29(93.5) 6(100.0) 2(100.0) 53(96.4)   偏瘦 0 2(6.5) 0 0 2(3.6) 排便功能评分c[M(Q1, Q3)，分] 19.0(18.3，20.0) 20.0(19.0，20.0) 19.5(17.8，20.0) 12.0，18.0 20.0(19.0，20.0) 注  a：HFA，年龄别身高，参考5~19岁儿童身高标准表(世界卫生组织2006年版)，身高≥同年龄段5%位数为正常，＜5%位数为矮小; b：BMI，身体质量指数，参考5~19岁儿童BMI标准表(世界卫生组织2006年版)，BMI在同年龄段-2SD和2SD之间为正常，＜-2SD为偏瘦; c：排便功能采用Rintala评分系统进行评估; *：P＜0.001; 因全结肠型仅随访到2例，故随访资料中仅展现2例患儿的相关数据

表 2 Table 2

表 2 获得随访的先天性巨结肠患儿的排便功能情况(n=55) Table 2 Bowel function in children with Hirschspring's disease who completed follow-up (n=55)

表 2 获得随访的先天性巨结肠患儿的排便功能情况(n=55) Table 2 Bowel function in children with Hirschspring's disease who completed follow-up (n=55) 排便功能评价维度 例数 排便功能评价维度 例数 排便控制能力[n(%)] 意外[n(%)]   总是，3分 53(96.4)   无，3分 53(96.4)   偶尔有问题(＜1次/周)，2分 2(3.6)   偶尔(＜1次/周)，2分 1(1.8)   经常有问题(＞1次/周至每天)，1分 0   经常(＞1次/周至每天)，1分 0   无法控制，0分 0   每天，0分 1(1.8) 排便欲望/感知排便[n(%)] 便秘[n(%)]   总是，3分 53(96.4)   无，3分 51(92.7)   多数，2分 1(1.8)   饮食相关，2分 4(7.3)   不确定，1分 1(1.8)   需要口服药物，1分 0   缺失，0分 0   需要开塞露或灌肠，0分 0 排便频率[n(%)] 社交问题[n(%)]   正常(1次/2天至2次/天)，2分 46(83.6)   无，3分 55(100.0)   次数增多(＞2次/天)，1分 9(16.4)   偶尔，2分 0   次数减少(＜1次/2天)，1分 0   限制社交活动，1分 0 污粪[n(%)]   需要心理干预，0分 0   无，3分 37(67.3)   偶尔(＜1次/周)，2分 11(20.0)   经常(＞1次/周至每天)，1分 6(10.9)   每天，0分 1(1.8)

图 1 HD切除肠管长度和排便功能评分对应的散点图与非线性曲线 Fig.1 Scatter plot and nonlinear curve showing the relationship between resected bowel length and bowel function score in HD

Soave手术自1964年被正式报道，经Boley医生于1968年提出一期肛门吻合的改良技术后，被广泛应用于治疗HD^[9]。但由于Soave手术肛门吻合需长时间牵拉肛门、部分术者吻合口位置靠近齿状线等原因，有相当一部分患儿术后早期存在排便功能不良，尤其是污粪/便失禁，比例可高达50%以上^[10]。研究表明，排便功能不良会随着患儿年龄增长逐渐改善，最终大多数HD患儿能获得较好的远期预后^[11-12]。目前国内外对于青春期及以后HD患儿的预后报道仍较少，尤其缺乏单一术式、同一术者的远期预后报道，故开展此研究，系统了解Soave术后超过10年以上的HD患儿的生长发育和排便功能情况，以分析可能影响患儿远期预后的主要因素。

本研究中，有超过80%的HD患儿存在胎便排出延迟，提示这些患儿出生后应高度怀疑HD^[13]。但最终患儿行Soave手术的中位年龄为1.3岁，这可能与家长普遍不期望孩子生后早期行手术治疗、在外院保守治疗后转诊至我院相关^[5]。因此，上述患儿在就诊我院前均存在便秘/腹胀。目前，关于HD合适的手术年龄仍存在争议，研究表明手术年龄的早晚与远期预后无明显相关性^[9]。结合本团队经验和相关研究，我们的建议是对于短段型和常见型HD患儿，经保守治疗便秘/腹胀症状能够缓解，为改善患儿营养状况、减少麻醉风险，可适当延后手术至生后6个月左右^[14-15]。这样既可以减少手术并发症的产生，也能在一定程度上利于术后恢复。但如果怀疑患儿为长段型或全结肠型HD，保守治疗通常效果不佳，建议尽早行手术治疗(根治性手术或肠造瘘)解决患儿肠梗阻症状，减少术前HD相关小肠结肠炎发生的风险^{[5, 16]}。

本研究中，大部分HD患儿(82.4%)行单纯经肛Soave手术，这一方面与临床病理类型多为短段型和常见型HD有关，另一方面也因手术为2011年至2015年完成，术者团队当时还未全面开展腹腔镜辅助经肛Soave手术。研究表明，相较于单纯经肛Soave手术，腹腔镜辅助Soave手术并未显著降低手术并发症、提升远期预后，但腹腔镜以及近年来飞速发展的机器人辅助系统的帮助，能够实现切除肠管系膜的可视化游离，减少了术中出血风险，并有效缩短牵拉肛门的时间，这在一定程度上降低了HD手术的难度，使得手术更加安全、高效，故而越来越多采用微创手术^[17-20]。无论行何种术式，吻合口相关并发症都是HD术后最危险也最棘手的并发症，早期可表现为吻合口漏、吻合口感染，后期则可发展为吻合口瘘、吻合口狭窄等^[21]。本研究中，4例患儿出现吻合口相关并发症：1例为Soave术后3天肛门流脓，未出现全身症状，考虑为吻合口感染，选择保守治疗，后未在出现其他问题；1例为术后12天出现肛门疼痛伴流血，同时伴发热、腹痛等症状，炎症指标显著升高，考虑为吻合口漏，急诊行经肛吻合口修补并同期行回肠造瘘，4个月后关闭回肠造瘘；还有2例为术后2个月和3个月出现肛周脓肿，考虑存在吻合口瘘，保守治疗感染控制后分别行肛瘘挂线和肛瘘切开手术。吻合口相关并发症早期若不及时处理，可能导致后续多次手术，多次肛门手术已明确是导致HD患儿远期排便功能不良的原因之一^{[3, 22]}。因此，术后早期患儿一旦出现发热、腹膜炎、肛门流血流脓等表现，需警惕吻合口相关并发症的出现，尽快尽早处理，以避免出现感染性休克等严重并发症和远期多次手术的情况^[23]。

除了多次手术会导致患儿排便功能不良外，HD的临床病理类型，尤其是长段型和全结肠型，也被认为会严重影响患儿的预后^[24]。术后早期，大量结肠甚至包括部分回肠的切除势必会影响粪便性状，导致排便功能不良、生长发育落后，随着年龄增长、排便习惯养成和饮食控制，患儿的排便功能逐渐改善，生长发育追近正常同龄人，我们既往关于全结肠型HD的研究证实这一过程至少得3~5年^{[5, 16]}。本研究中，我们对不同临床病理类型HD患儿的生长发育和排便功能进行随访分析，发现到青春期前后，患儿生长发育和排便功能不受临床病理类型的影响，这跟既往研究是一致的^{[11, 25]}。但进一步对切除肠管长度和对应排便功能评分作相关性分析后发现，当切除肠管长度超过40 cm，患儿的排便功能还是存在下降趋势。这也可以解释为何短段型、常见型和长段型HD的远期排便功能无明显差异，因为三组中大多数患儿切除肠管长度小于40 cm。结合具体Rintala评分，发现污粪(32.7%)和排便次数增多(16.4%)是导致患儿远期排便功能不良的主要因素。进一步随访获悉，这些患儿有相当一部分粪便还是糊状便，并非成形便。HD患儿Soave术后污粪与排便次数增多被认为跟排便感觉异常和肛门括约肌损伤相关：手术本身需要切除直肠，如果吻合口位置再距离齿状线过近，就会损伤排便感受器，导致患儿排便感知能力受损，同时Soave手术牵拉肛门暴露吻合口，也容易导致肛门括约肌损伤、排便控制能力下降，最终导致术后污粪高发、排便次数增多^[26]。因此，为减少上述并发症的发生，本研究团队选择的吻合口平面在齿状线上0.8 cm左右，并且强调术中轻柔操作以保护肛门括约肌。研究认为手术操作的影响会随着术后时间的延长以及规范的排便训练逐渐下降，结合随访结果，我们认为导致本研究中患儿远期排便功能不良的原因可能还是大量切除肠管导致的粪便收敛功能下降持续存在^{[16, 27]}。因此，需长期随访HD患者，尤其是长段型和全结肠型HD，成年后也可能存在排便功能不良，需进行个体化指导，调节粪便性状，以提升整体生活质量。

本研究有91例HD患儿纳入研究，最终获得随访的患儿55例，有将近40%的随访数据丢失，可能导致分析结果与真实情况存在偏差，这是本研究最大的局限性。此外，随访到的病例中，出现远期排便功能预后不良(Rintala评分＜17)的病例仅有2例，因而无法将排便功能作为结局变量进行影响因素分析，后期仍需扩大样本量以验证本研究的结论。最后，本研究为回顾-前瞻性队列研究，对于HD患儿Soave术后生长发育和排便功能变化趋势仍不了解，亟需提前设计好具体随访方案的HD前瞻性队列研究加以明确。

综上，通过本中心随访10年以上的HD患儿资料显示，无论是生长发育还是排便功能，随着术后时间的延长，Soave术后HD患儿的远期疗效是值得期待的。除了多次手术外，患儿总体切除肠管长度，可能是导致患儿远期排便功能不良的最主要因素。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  严佳虞负责研究设计、实施和起草文章；严佳虞、王可欣进行病例数据收集及分析；严佳虞、陈亚军对文章知识性内容进行审阅、修改