先天性巨结肠(Hirschsprung's disease, HSCR)是儿童最常见的消化道发育畸形之一，根治性拖出手术为其主要治疗手段^[1]。随着腹腔镜辅助经肛门一期拖出术等微创技术的普及，HSCR总体手术成功率显著提高，但术后并发症仍不容忽视，部分患儿因吻合口漏、肠梗阻、小肠结肠炎或便秘症状复发等需再次手术，不仅给患儿带来躯体创伤与心理负担，也显著增加家庭及社会经济负担^[2-3]。目前，国内外对HSCR再手术的系统性研究相对有限，尤其缺乏基于大样本数据的再手术原因谱分析及可干预危险因素的深入探讨，临床实践中对高风险患儿的早期识别与针对性干预不足^[4]。本研究通过回顾性分析单中心507例HSCR患儿的临床资料，明确根治术后再手术的主要原因，探讨其术前、术中及术后相关危险因素，为优化临床决策、实施个体化管理、降低再手术率提供循证医学依据。

采用回顾性队列研究设计，连续纳入2018年1月至2024年12月于复旦大学附属儿科医院接受手术治疗的HSCR患儿。病例纳入标准：①病理确诊为HSCR；②首次根治术和(或)二次手术于本中心完成；③首次根治手术后随访时间≥1年；④主要临床指标及随访资料完整。排除标准：①合并严重先天性心脏病、染色体异常、免疫缺陷病等显著影响预后的疾病；②缺少明确病理诊断依据；③术后随访时间≤1年或关键资料缺失。最终共507例患儿纳入本研究。本研究已通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会审查[复儿伦审(2025)392号]。

根据首次根治术后是否因并发症接受二次及以上手术，将患儿分为再手术组与无再手术组。通过医院电子病历系统、门诊随访及电话调查收集以下资料：①基线资料：性别、首次根治手术月龄、体重、术前小肠结肠炎(Hirschsprung's disease-associated enterocolitis, HAEC)发作史、术前肠道准备方式、是否伴发其他畸形；②手术相关资料：首次手术医院、手术入路、是否行保护性造口、病变类型；③家庭社会因素：主要照护者文化水平，以“是否接受过高等教育(大专及以上)”为评价指标；④结局资料：再手术原因、再手术时机、术式及手术次数。

采用SPSS 26.0进行统计分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。采用二元Logistic回归模型分析再手术的独立影响因素，计算OR值及其95%置信区间。P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究共纳入507例巨结肠患儿，其中男性343例，女性164例，再手术组108例，非再手术组399例。再手术患儿中，37例首次根治手术于本院完成，71例在外院完成并因术后并发症转诊至本院。吻合口漏(33例，30.56%)为最主要再手术原因，所有吻合口漏患儿均接受肠造口术，均未在感染期行瘘修补术，其中17例(51.52%)在感染控制、营养改善后接受再次拖出术(16次经肛门拖出、7次后矢状入路拖出)，合计23次；另16例于造口后3~6个月检查吻合口瘘愈合，直接行造口关闭术。术后以长期便秘为主要症状的患儿根据再手术时原吻合口近段病理活检、肠管扩张和肛门直肠测压结果分为三种原因：吻合口近段无神经节细胞的诊断为无神经节细胞肠段残留(16例，14.81%)，此类患儿均行再次拖出术切除无神经节的肠段；吻合口近段有发育良好的神经节细胞且伴有近段结肠显著扩张的诊断为神经节细胞正常的结肠过度扩张，此类患儿经保守治疗无效后仍需行再次拖出术切除过度扩张的肠段(15例，13.89%)；吻合口近段神经节细胞正常但无结肠显著扩张的，测压显示直肠静息压升高的诊断为括约肌痉挛(13例，12.04%)，行肉毒素注射治疗。另外，9例(8.33%)因粘连或內疝导致的肠梗阻行再次探查手术；8例(7.41%)因严重HAEC行肠造口术；7例(6.48%)因肛门严重狭窄行麻醉下切开或扩张术；4例(3.70%)因直肠尿道瘘行后矢状入路直肠切除瘘修补术；3例(2.78%)因直肠黏膜脱垂行黏膜切除术。

两组患儿基线及手术资料比较见表 1。单因素分析结果显示，再手术组在伴发畸形比例、长段型和全结肠型病变占比、行保护性造口的比例和根治手术后住院天数均显著高于无再手术组(P < 0.05)，而三甲医院首次手术比例、联合经腹手术的比例以及主要照护者接受高等教育的比例显著低于非再手术组(P < 0.05)。两组在性别、首次手术年龄、体重、术前HAEC发作次数及术前单一肠道管理方式上的差异无统计学意义(P>0.05)。

表 1 Table 1

表 1 影响先天性巨结肠再手术的单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of factors influencing reoperation for Hirschsprung's disease

表 1 影响先天性巨结肠再手术的单因素分析结果 Table 1 Univariate analysis of factors influencing reoperation for Hirschsprung's disease 危险因素 无再手术组(n=399) 再手术组(n=108) 统计量 P值 性别 χ2=0.061 0.805   男 271 72   女 128 36 HAEC发作次数 χ2=1.067 0.302   ≥2次 78 26    < 2次 321 82 肠道管理方式a χ2=5.062 0.167   灌肠 158 20   通便 71 19   扩肛 13 3   两种以上 120 25 伴发畸形 χ2=5.220 0.022   有 36 18   无 363 90 首次(根治)手术资料   手术年龄[M(Q1, Q3), 月] 4.24(3.22, 7.61) 5.03(3.76, 10.17) U=23 768 0.099   手术体重[M(Q1, Q3), kg] 7.19(6.31, 9.54) 7.06(4.73, 12.76) U=19 871 0.215 手术医院级别 χ2=74.691 0.001   三甲医院 389 78   非三甲医院 10 30 术后住院天数(x±s, d) 8.42±3.53 10.68±6.02 t=4.980 0.001 保护性造口b χ2=39.653 0.001   有 57 45   无 342 63 联合经腹手术 χ2=57.985 0.001   是 393 86   否 6 22 病变类型 χ2=20.706 0.001   短段型 304 53   长段型 51 26   全结肠型 44 29 主要照护者教育背景c χ2=23.780 0.001   高等教育 201 26   非高等教育 198 82 注  a：仅对术前未行肠造口患儿进行统计分析；b：根治手术前或根治手术同期进行的肠造口均记为有保护性造口；c：大专及以上学历定义为高等教育

将单因素分析的变量纳入多因素模型，结果显示(表 2)：长段型病变(OR=3.302, 95%CI: 1.718~6.320)是再手术最强的独立危险因素(P=0.001)。而首次根治术在三甲医院完成(OR=0.601, 95%CI: 0.398~0.900)、手术采用联合经腹入路(OR=0.704, 95%CI: 0.488~0.903)以及主要照护者具有高等教育背景(OR=0.598, 95%CI: 0.363~0.994)是显著的独立保护因素(P < 0.05)。伴发畸形、保护性造口等因素在多因素分析中未显示出独立关联性。

表 2 Table 2

表 2 HSCR根治术后再手术风险的多因素Logistic回归分析 Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for reoperation after radical surgery for HSCR

表 2 HSCR根治术后再手术风险的多因素Logistic回归分析 Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for reoperation after radical surgery for HSCR 变量 β值 SE值 χ2值 OR值 OR值95%CI P值 性别(男vs女) 0.074 0.215 0.119 1.077 0.708~1.638 0.730 首次根治手术前资料   HAEC发作次数(≥2次vs < 2次) 0.153 0.230 0.442 1.165 0.742~1.831 0.506   肠道管理方式(vs两种以上)     灌肠 -0.204 0.251 0.661 0.815 0.499~1.333 0.416     通便 0.117 0.270 0.188 1.124 0.661~1.913 0.665     扩肛 0.083 0.385 0.046 1.086 0.510~2.315 0.830   伴发畸形(有vs无) 0.095 0.364 0.073 1.102 0.541~2.244 0.793 首次根治手术资料   手术年龄 0.012 0.018 0.444 1.012 0.977~1.048 0.505   手术体重 -0.021 0.032 0.432 0.979 0.919~1.043 0.511   首次手术医院(三甲vs非三甲) -0.511 0.208 6.038 0.601 0.398~0.900 0.014   术后住院天数 0.027 0.024 2.204 1.091 0.941~1.244 0.091   保护性造口(有vs无) 0.095 0.422 0.052 1.099 0.476~2.521 0.821   手术入路(联合经腹vs单纯经肛) -0.357 0.177 4.068 0.704 0.488~0.903 0.044   病变类型(vs短段型)     长段型 1.194 0.332 12.927 3.302 1.718~6.320 0.001     全结肠型 0.531 0.330 2.588 1.703 0.891~3.247 0.107 照护者高等教育(是vs否) -0.511 0.258 3.919 0.598 0.363~0.994 0.048 注  HSCR：先天性巨结肠

随着手术方法的改进和手术技术的成熟，HSCR的手术效果得到了极大的改善，但HSCR根治手术后各种并发症发生率仍然高达50%以上，部分严重或长期的并发症导致的二次手术仍严重威胁着患儿的生命健康和生活质量^[1]。本研究通过对单中心大样本数据的分析，总结了HSCR根治术后再手术的原因谱，并通过单因素和多因素分析探索与再手术相关的关键的危险因素与保护因素，为临床实践提供了重要参考。

本研究中，吻合口漏、无神经节细胞肠段残留及神经节细胞正常的结肠过度扩张构成了再手术的三大主体，合计占比近60%。这一构成与既往报道^{[1-2, 5-6]}基本一致，提示这些并发症是HSCR术后长期面临的共同挑战。吻合口漏的发生与多种因素相关，发生率为1.3% ~8%^[7-8]，主要与手术技术和局部感染有关。术中在保留好切缘肠管血供的同时进行无张力的吻合对于减少吻合口漏至关重要。另外，有研究显示手术时年龄较大的患儿更易发生吻合口漏^[5]，可能由于大龄儿童近端的肠管往往扩张严重，增加了手术分离和吻合的难度。此外，年龄较大的儿童骨盆更深，肠系膜肥厚，血管粗大，这使得分离和止血操作更加困难，进而可能引发术后血肿和继发感染。但本研究并未观察到不同手术年龄的关联性，可能由于本研究纳入的大部分患儿首次手术在多家不同医院完成，存在手术技术、手术方式等多方面的混杂因素。无神经节细胞肠段残留是导致术后梗阻症状复发的经典原因^[9-10]。出现这一并发症的主要原因是部分手术医院缺少术中快速病理或病理医生判断错误^[10-11]。本研究结果显示低级别医院与再手术的关联性也进一步验证了这一观点。确切的病理学切缘是预防无神经节细胞肠段残留的关键。因此所有HSCR根治术中均应对切缘进行冰冻病理检查确认，对于长段型及全结肠型HSCR，这一原则尤为重要。神经节细胞正常的结肠过度扩张通常源于术前已扩张肥厚的移行段或扩张段肠管未予充分切除。移行段和扩张段虽然有发育正常的神经节细胞，但常常存在肠壁肥厚、管腔扩张，病理上常表现为神经节细胞数量减少，因此该节段肠管常常伴发功能异常，可能导致术后肠道动力障碍。随着肠管扩张加重，动力进一步丧失，加重便秘^[12]。因此，完整切除移行段对于预防术后并发症至关重要^[13]。另外，术后早期部分患儿家属因过度追求自主排便，对于部分暂时性排便不畅的患儿疏于进行肠道管理也是导致结肠过度扩张的一大原因。HSCR根治手术后再次出现结肠扩张的患儿，在排除残余无神经节细胞症后，可考虑进行扩肛、通便、结肠灌洗等肠道管理措施以及时排空结肠^[14-15]。如果采取这些措施后复发性便秘和结肠扩张仍持续存在，需要结合病理和功能进行全面评估，并考虑再次行HSCR根治术^{[11, 15]}。本研究中，该原因在再手术中占13.89%，因此笔者强调在HSCR根治术中，不仅需遵循神经节细胞的有无，还应重视对已失代偿的扩张和移行肠段的切除决策。另外应加强对患者家属的宣教，对于术后早期排便不畅的患儿应积极进行肠道管理，及时排空大便，从而减少结肠过度扩张的发生。

由于再手术患者样本量的限制，关于HSCR根治术后再手术风险因素的调查研究较少。本研究通过单中心大样本的单因素和多因素分析，发现长段型病变是再手术的独立危险因素；而首次根治术在三甲医院进行、采用联合经腹手术入路以及主要照护者接受过高等教育是再手术的独立保护性因素。长段型HSCR因病变范围广、肠道动力学障碍严重、常伴结肠炎、营养状况差，其手术复杂度及术后并发症风险更高^[16-17]。这一发现与绝大多数文献一致，强调了对此类“高危”HSCR亚型应实施更积极的术前准备、更审慎的术中决策和更密切的术后随访^[17-20]。另外，本研究中尽管长段型和全结肠型HSCR在再手术中比例均显著高于对照组，但在多因素分析的结果显示仅有长段型HSCR是再手术的独立危险因素，一方面可能由于样本量不足，另一方面由于长段型HSCR手术涉及结肠的翻转下拉，手术难度显著高于全结肠HSCR的小肠下拉，更容易导致梗阻相关的外科并发症。在三甲医院手术和采用联合经腹手术被证实是保护因素。三甲医院通常具备更完善的小儿外科亚专业团队、更丰富的复杂HSCR诊疗经验以及更强的处理并发症的多学科协作能力。这一结果支持将复杂HSCR，尤其是长段型病变，集中在区域性小儿外科中心进行规范化治疗在当前出生率下降，各种罕见畸形越来越少见的时代背景下，HSCR根治术等复杂手术学习曲线明显被拉长，这一趋势显得尤为重要^[21-22]。联合经腹手术(腹腔镜辅助或开腹)提供了腹腔内探查的便利，有利于准确判断病变范围、安全游离肠管、确定理想切缘充分的腹腔内游离可减少肛门操作对括约肌的过度扩张从而降低术后并发症和再手术风险。一个颇具启示意义的发现是，主要照护者接受过高等教育是降低再手术风险的保护因素(OR=0.598)。教育水平可能作为一项重要的社会因素影响了患儿的术后管理质量。高等教育背景通常意味着更强的健康信息理解与执行能力、更好的医疗依从性、更主动的寻求医疗行为。HSCR根治术的成功不仅取决于手术，更依赖于术后数月甚至数年的精细肠道管理和功能训练。家庭是执行这一长期任务的核心单元。因此，医务人员临床工作中应重视对患儿主要照护者的能力评估与赋能教育，这可能是改善HSCR患儿远期预后、降低再手术率的低成本高效益干预的切入点。

本研究为单中心回顾性分析，存在固有局限。再手术组样本量相对较少，可能影响某些罕见风险因素的检出效能。半数以上再手术患儿首次手术在外院完成，部分首次手术资料不完整，导致手术方式、早期小肠结肠炎发作情况等被广泛报道和研究的相关因素未能纳入本研究。由于无法纳入外院手术且愈后良好的病例，在分析手术医院级别时存在较大的选择偏倚，因此三甲医院手术这一保护性因素仍需多中心研究进一步验证。教育程度作为家庭护理质量的替代指标，虽具有提示意义，但未能涵盖护理技能、心理支持等更全面的维度。未来需要开展多中心、前瞻性研究，纳入更客观的家庭护理质量评估工具，并进一步探讨针对已识别危险因素的具体干预措施的有效性。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  孙松、郑珊负责研究的设计、临床数据收集和论文的起草；李德宝、何炜婧负责随访资料的收集、姜璟㼆负责数据的统计分析；陈功、沈淳负责论文的审阅和修改