儿童食管腐蚀伤常见于1~3岁幼儿，多因好奇或意外吞食腐蚀剂所致，可造成口腔、食管、胃、气管损伤，乃至重度急性损伤和长期并发症。损伤程度与食入腐蚀剂类型(pH＜2或>11.5)、浓度及与黏膜接触的时间相关^[1]。气管食管瘘(tracheoesophageal fistula, TEF)是较为严重的并发症之一，可导致食管内容物(如食物、唾液、胃酸)进入气道，引发吸入性肺炎、气道阻塞，甚至呼吸衰竭^[2]。目前关于儿童腐蚀性TEF医疗管理的报道较少，本研究基于本中心收治的10例儿童腐蚀性气管食管瘘病例，总结诊疗经验，为临床实践提供循证依据。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性病例研究，收集2018年10月至2024年10月首都医科大学附属北京儿童医院新生儿外科收治的10例儿童腐蚀性TEF患儿临床资料，其中男4例、女6例，平均年龄2岁1个月。患儿受伤后首诊于当地医院，给予异物取出、生命体征监测等，出现呛咳、肺炎后就诊于本院。7例为误食纽扣电池所致，3例为误食非纽扣电池所致。6例合并食管狭窄，其中3例为短段狭窄(＜2 cm)，3例为长段狭窄(≥2 cm)。1例并发双侧声带麻痹，1例合并幽门梗阻。见表 1。本研究已通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审核批准(2019 — k — 333)，患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、综合管理措施 (一) 营养

明确诊断TEF后即停止经口进食，放置鼻胃管喂养。如存在胃食管反流，则放置空肠喂养管喂养，并给予奥美拉唑口服，必要时放置胃肠减压。

(二) 瘘口管理

经鼻置入引流管至食管瘘口近端，并持续负压吸引，压力约4~6 kPa(1 mmHg=0.133 kPa)，以减少口咽分泌物经瘘口进入气道。

(三) 控制感染

若存在吸入性肺炎，则给予抗感染治疗。若抗感染治疗后肺炎无改善，则行支气管肺泡灌洗取灌洗液做细菌培养，根据培养结果调整敏感抗生素。

(四) 复查

每1~2个月复查食管造影，若提示TEF自愈，则行胃镜及支气管镜检查以进一步明确。若超过6个月未愈合，则予手术修补。

三、合并食管狭窄的管理

若能够成功放置空肠管，则暂不处理食管狭窄，待TEF愈合后再行食管扩张。若食管狭窄严重，则先予食管扩张，通常扩张至8~10 mm即可。

结果 一、腐蚀性TEF

7例纽扣电池所致TEF患儿中，3例经保守治疗自愈，中位自愈时间3(2~4)个月，4例保守治疗未愈合而行手术修补。3例非纽扣电池所致TEF，经保守治疗未愈合，行手术修补。中位手术时间为受伤后12(5~24)个月。纽扣电池所致TEF多发生于食管上段，而非纽扣电池所致TEF多见于食管中下段(图 1)。7例接受手术修补的患儿中，2例术后复发TEF，1例行胸骨后结肠代食管手术，1例拒绝行食管替代术，放置空肠喂养管喂养。1例并发双侧声带麻痹患儿行气管切开术治疗，1例合并幽门梗阻患儿行幽门成形术。

二、合并食管狭窄

6例合并食管狭窄，1例于术前放置胃管失败后行食管扩张，5例术前未予食管扩张。患儿保守治疗期间，肺部感染控制良好，体重增长满意。修补TEF后，4例食管狭窄在手术后平均2.6个月开始食管扩张治疗，包括3例短段狭窄和1例长段狭窄，中位扩张次数为14次。2例在修补术后出现TEF复发，均为长段狭窄病例(狭窄长度4 cm、7 cm)，其中1例行结肠替代术，术后近端吻合口狭窄，行食管扩张治疗，另1例放置空肠管喂养。

扩张过程中，2例并发食管穿孔，均先行保守治疗，但保守治疗后病情加重而行手术修补食管穿孔，并分别于术后3个月、1个月重新开始食管扩张治疗。

三、随访

中位随访时间3年5个月。8例患儿生长发育良好；1例结肠替代术患儿进食缓慢，体重增长不佳；1例仍存在TEF，留置空肠喂养管喂养。

讨论

儿童腐蚀性TEF多见于误食纽扣电池和强碱后。纽扣电池容易在食管第一狭窄(环咽肌水平)嵌顿，引发局部黏膜水肿，最终导致食管损伤。其损伤机制包含双重病理过程：机械压迫导致局部组织缺血坏死，电池电解液外泄引发强碱性腐蚀(pH 10~13)，二者协同作用可在嵌顿2 h后造成黏膜层广泛糜烂，8~12 h进展为全层透壁性坏死。若未及时干预，最终导致进行性组织损伤，发生TEF等严重并发症。早期取出纽扣电池是预防并发症的关键，但现实中由于转诊而往往延误。家庭和社会应加强纽扣电池的安全管理，避免儿童误吞风险。

一、腐蚀性气管食管瘘的诊断

当患儿存在腐蚀剂误服史、进食流质后呛咳、反复发生吸入性肺炎时，需高度警惕气管食管瘘形成。影像学评估应首选食管造影(碘海醇造影剂)，其敏感度可达70%。对于造影结果阴性而临床高度可疑者，需行支气管镜联合胃镜的“双镜探查”。内镜联合检查不仅能准确定位瘘管解剖位置，还可通过测量瘘口直径，评估炎症程度，为进一步治疗提供依据。需注意的是，瘘口在急性炎症期可能因黏膜水肿而暂时闭合，导致内镜检查阴性，必要时需进行复查。

二、保守治疗

诊断TEF后，可先尝试保守治疗，若保守治疗失败则予手术治疗。有文献报道儿童纽扣电池腐蚀伤89例，其中4例并发TEF，3例保守治疗后自愈，1例放置食管支架后自愈^[2]。也有文献报道小瘘口(＜5 mm)可能自愈^[3]。

TEF保守管理方案与食管闭锁术后复发性TEF相同^[4]。包括：营养支持、瘘口管理和肺部感染控制。在食管瘘口近端放置引流管，以减少口腔及食管上段分泌物经瘘口进入气道，从而预防吸入性肺炎。本中心经验是，食管上段引流应维持24 h持续负压吸引，压力约4~6 kPa，并保持每日引流量约100 mL。

对于直径较小的TEF可尝试内镜治疗，包括钳夹封闭、化学灼烧、材料封堵等^{[3, 5-6]}。文献报道内镜治疗5例纽扣电池所致TEF，1例放置气管支架(完全覆盖的金属胆道支架)后失败行手术治疗，1例放置心脏Amplatzer闭合器，术后因真菌败血症死亡，3例采用去上皮化+化学封闭剂获得治愈^[7]。因此，建议对于儿童腐蚀性TEF，可先尝试保守治疗。

三、手术治疗

保守治疗失败后，需手术治疗。虽然腐蚀性TEF自愈时间在1~2个月，但手术时间应至少在食管损伤发生后6个月进行。腐蚀性食管炎的急性期通常持续约3周，而腐蚀性TEF的炎症期可能持续数周至数月，具体取决于损伤程度及患者愈合情况。我们尝试过早期手术(＜6个月)，但术中发现瘘口周围组织炎症水肿，粘连严重，手术难度大。本研究中位手术时间为受伤后12个月。对于腐蚀性TEF，建议手术时机应选择在食管损伤后超过6个月进行，同时需结合肺部感染程度及营养状况。

本研究中2例(29%)术后TEF复发。腐蚀性气管食管瘘术后复发的报道较少，其他原因导致TEF手术治疗后复发率为7% ~11%^[8-9]。腐蚀性TEF的复发是多因素作用的结果，可能的原因包括：①瘘口周围炎症：腐蚀性损伤后，瘘口周围常伴炎症反应，干扰组织的正常愈合过程，增加瘘口复发的风险。此外，食管与气管后壁粘连会导致瘘管较短，修补后局部组织张力增加，进一步影响愈合；②食管狭窄：合并严重食管狭窄时，术后分泌物通过困难，导致局部压力增加，使修复部位承受更大的机械应力，从而诱发瘘口复发。

预防措施：①手术时机：不宜过早进行手术，建议在受伤后6个月或更晚进行，以确保组织充分愈合；②术中操作：分别修补缝扎食管侧和气管侧瘘口，并将两端瘘口错位。使用邻近组织覆盖修复部位，在气管和食管之间形成屏障; ③围手术期管理：加强肺部感染控制，术前积极抗感染治疗。对于严重食管狭窄，术前行食管扩张至8~10 mm，术后放置食管上段负压吸引。

腐蚀性TEF的手术治疗，首先需通过全面的术前评估确定手术入路。对于由纽扣电池引起的TEF，因其位置多位于颈部，通常可采用经颈部入路进行修补。非纽扣电池导致的TEF，瘘口位置低，常需通过胸腔入路。手术方式首选食管气管瘘修补术，尽可能保留患者自身食管，以减少术后并发症并维持食管功能。若术后出现瘘口复发，可考虑行食管替代手术。

四、合并食管狭窄的处理

本中心治疗腐蚀性TEF合并食管狭窄以瘘口闭合为第一目标。若能够成功放置空肠管，食管狭窄暂不处理，待气管食管瘘愈合后再行食管扩张。若食管狭窄严重，先予食管扩张，扩张至8~10 mm即可。在瘘口愈合前，应尽量避免不必要的食管扩张，因为扩张操作可能对瘘口周围组织造成进一步损伤，加重局部炎症反应，甚至导致肺部感染风险增加。此外，食管扩张还可能干扰瘘口的自然愈合过程，延长恢复时间。即使扩张后食管管径暂时增大，由于瘘口未愈合且停止经口进食，扩张效果往往难以维持，食管可能会再次回缩。但在瘘口愈合后多久开始进行食管扩张，目前相关研究较少。

腐蚀性食管狭窄的治疗难度大，扩张次数高于食管闭锁术后的吻合口狭窄^[10-11]。有研究收集了171例腐蚀食管狭窄儿童，中位扩张次数9次^[12]。本研究中位扩张次数为14次，多于文献报道，可能原因为腐蚀TEF合并食管狭窄时，食管损伤更加严重，需要更多次扩张。

在腐蚀性TEF合并食管狭窄的治疗中，狭窄段的长度可能影响气管食管瘘的手术效果。当合并长段食管狭窄时，由于食管损伤更为严重，修补TEF后复发风险较高。若出现复发，食管替代治疗(如结肠或胃代食管术)可能成为必要的选择。虽然儿童食管替代术后生活质量总体上可以接受，但术后并发症依然普遍存在，包括吻合口狭窄(发生率为10% ~50%)、吻合口漏(发生率为2% ~20%)，以及其他长期功能障碍(如胃食管反流、吞咽困难等)和营养问题，手术后需长期随访^[13-14]。

综上所述，纽扣电池导致的儿童腐蚀性TEF，有自愈可能, 可首先采取保守治疗。若保守治疗失败，可在受伤后6个月行手术治疗，不能过早手术。若腐蚀性TEF合并食管狭窄，宜待TEF愈合后再进行扩张治疗。本研究为回顾性分析，病例数量有限，未能分析瘘口自愈的影响因素。未来需开展更大规模的、多中心前瞻性研究，以进一步验证上述治疗策略。

利益冲突   所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  谷一超负责文献检索和论文撰写，谷一超、华凯云负责论文设计，谷一超、华凯云、廖俊敏、赵勇、李爽爽、孙大燕、王丁丁、张雅楠负责数据收集，黄金狮负责全文知识性内容的审读与修正