膀胱输尿管连接处梗阻(ureterovesical junction obstruction, UVJO)，又称原发性非反流性巨输尿管(primary nonrefluxing megaureter, PNRM)，是小儿常见先天性畸形，发病率为0.36/1 000~0.46/1 000活产儿^[1]。多数患儿于出生后12个月内自行缓解，自行缓解率达85%^[2]。气膀胱输尿管膀胱再植术(pneumovesicoscopic ureteral reimplantation)具有创伤小、恢复快的优势，已成为儿童UVJO的重要治疗手段^[3]。然而关于小月龄(尤其6月龄以下)患儿是否适合行气膀胱手术，学术界存在争议。2022年中华医学会小儿外科学分会发布的《儿童原发性梗阻性巨输尿管症诊疗专家共识》建议：输尿管膀胱再植手术年龄应大于1岁^[1]。

在临床实际工作中，部分小月龄UVJO患儿因反复发热性尿路感染(urinary tract infection, UTI)、重度尿路梗阻伴影像学进展或肾功能潜在损伤等风险，单纯等待手术时机可能导致形态学恶化或感染反复发作^[4]。本研究针对共识框架内未详细阐述的“必须早期干预”的特殊高危亚群，提供补充性临床证据，以辅助临床医师在面对此类特殊病例时做出个体化决策。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性队列研究。收集2019年1月至2023年12月山东大学附属儿童医院收治的77例行气膀胱输尿管膀胱再植术的UVJO患儿临床资料。病例纳入标准：①输尿管下段扩张，输尿管最大直径≥7 mm；②肾盂前后径(anteroposterior diameter, APD)≥15 mm；③经排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram, VCUG)排除膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux, VUR)；④磁共振尿路成像(magnetic resonance urography, MRU)或静脉肾盂造影(intravenous pyelography, IVP)提示输尿管远端梗阻。排除标准：①继发性输尿管梗阻；②合并VUR；③随访资料不完整。

将符合纳入与排除标准的患儿根据年龄分为小月龄组(< 6个月，19例)和年长儿组(≥6个月，58例)。统计分析以患儿为单位，如存在双侧病变，则取病变程度较重一侧的影像学参数作为代表值进行分析。本研究经山东大学附属儿童医院伦理委员会审核批准(SDFE — IRB/T — 2024084)，患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、手术指征

符合以下任意2项者考虑手术：①输尿管直径≥7 mm，APD≥15 mm；②发生发热性反复尿路感染(relapsing urinary tract infection, UTI)≥2次；③3~6个月内出现影像学进展(输尿管直径或APD增加超过20%)；④保守观察3~6个月无改善或继续加重；⑤肾皮质厚度 < 3 mm或分肾功能 < 40%。以上5项指标被界定为本研究中的高危特征(提示梗阻程度较重, 是采取早期手术干预的临床危险因素)。本研究将符合上述手术指征且月龄 < 6个月者定义为高危小月龄UVJO患儿，用于后续对比分析。年长儿组同样按照上述手术指征，即符合上述2项及以上高危特征者，以保证两组在疾病严重程度上具有可比性。

保守观察起始时间的定义：产前超声发现者自出生后开始计算，产后发现者自首次确诊开始计算。随访频率：保守观察起始产后1、3、6个月行规律超声随访。

三、手术方法

手术均由同一位高年资医师主刀。患儿全身麻醉后取截石位，经尿道置入膀胱镜，于下腹部膀胱前壁穿刺建立气膀胱，CO₂充气压力6~8 mmHg。于膀胱前壁两侧经皮穿刺置入3.0 mm套管针各1枚，作为操作孔(位置约对应下腹部两侧腹直肌外缘)，形成三孔气膀胱操作通路，必要时于脐部或脐旁加置3 mm穿刺套管针用于排气。采用Cohen术或Politano-Leadbetter术行输尿管膀胱再植^[5-6]。术式选择原则：输尿管开口位置偏外侧或需跨越对侧者优先选择Cohen术；输尿管开口位置正常或偏内侧者采用Politano-Leadbetter术；输尿管直径≥14 mm且难以达到5 ∶ 1的隧道/直径比时，行输尿管裁剪或折叠。术毕留置双J管和尿管。术中漏气定义为：CO₂气体从膀胱壁缺损处进入腹腔，导致膀胱塌陷、视野受限，需加置穿刺套管针排气以维持手术视野。漏气发生时间主要在分离输尿管黏膜下隧道或游离输尿管远段时。

四、术后管理

术后常规使用抗生素预防感染3~5 d。留置尿管7~10 d，留置双J管4~6周。术后1、3、6、12个月及以后每6~12个月随访，行超声检查评估肾盂和输尿管改变。本研究未常规行肾核素动态显像，仅在部分疑难病例中选择性实施。对于术后出现发热性UTI或超声检查提示肾积水加重者，行排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrogram，VCUG)，以排除膀胱输尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)。

五、观察指标与疗效判定

本研究设定主要结局指标为：术后影像学改善情况(APD及输尿管直径变化)和影像学改善率(治愈+好转)。次要结局指标为：围手术期指标(手术时间、术中出血量、术中漏气发生率、术后住院天数)和术后并发症发生率。疗效判定标准：①治愈：肾盂和输尿管扩张明显减轻(APD和输尿管直径较术前减少>50%)，无UTI复发；②好转：肾盂和输尿管扩张减轻(APD和输尿管直径较术前减少30% ~50%)，UTI减少；③无效：肾盂和输尿管扩张无改善或加重，UTI频发。影像学改善定义为“治愈”或“好转”。

疗效判定时间点：以末次随访(术后≥6个月)的超声结果进行判定。需要说明的是，本研究主要结局指标为影像学形态改善，而非功能学终点如分肾功能(differential renal function, DRF)、肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)，因此，“手术成功”仅指形态学缓解与感染控制。本研究中，发热性UTI定义为体温≥38.0 ℃，伴尿培养阳性(≥10⁵ CFU/mL)和(或)典型尿常规异常(白细胞≥5个/高倍视野)及相应临床症状。随访期间UTI复发定义为术后再次出现至少1次发热性UTI并需抗生素治疗。短期并发症定义为术后30 d内发生的并发症，长期并发症定义为手术30 d之后在随访过程中发生的并发症。

六、统计学处理

采用SPSS 26.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃) 表示，组间比较采用非参数检验(Mann-Whitney U检验)。组内术前与术后连续变量比较，根据正态性采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验。计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。计算率差及其95%置信区间(CI)，采用Wilson score方法计算比例的置信区间。P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组患儿手术前一般资料见表 1。小月龄组19例均符合严格的高危筛选标准：11例(57.9%)存在≥2次发热性UTI病史，8例(42.1%)于3~6个月内出现影像学进展，18例(94.7%) 存在≥2项高危指征，患儿均在保守观察时间≥3个月后无好转甚至加重。高危特征组合分布如下：单纯重度扩张+保守观察失败6例(31.6%)，UTI+影像学进展8例(42.1%)，多重高危(≥3项)5例(26.3%)。提示本研究中小月龄患儿均为经严格筛选的高危亚群，而非一般轻中度UVJO病例。

77例均顺利完成手术，无一例中转开放手术。两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、双J管留置时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。小月龄组术中漏气发生率为36.8%(7/19)，显著高于年长儿组的13.8%(8/58)(P=0.028)，两组漏气患儿均通过脐部或脐旁加置3 mm穿刺套管针排气后完成手术，无一例需中转开放手术(表 2)。

77例中，25例(32.5%)行Cohen术式，52例(67.5%)行Politano-Leadbetter术式。输尿管裁剪/折叠：小月龄组3例(15.8%)，年长儿组7例(12.1%)，差异无统计学意义(P=0.710)。15例漏气病例中，Cohen术式5例(5/25，20.0%)，Politano-Leadbetter术式10例(10/52，19.2%)，差异无统计学意义(P=0.938)；行输尿管裁剪/折叠患儿中，漏气3例(3/10，30.0%)；未裁剪者中漏气12例(12/67，17.9%)，差异无统计学意义(P=0.384)。

两组术后并发症情况见表 3。短期并发症方面，小月龄组出现轻度漏尿1例(5.3%)，经保守治疗后愈合；年长儿组出现暂时性尿潴留2例(3.4%)，拔除尿管后自行缓解。长期并发症方面，3例(3.9%)出现Ⅰ度膀胱输尿管反流，其中小月龄组1例(5.3%)、年长儿组2例(3.4%)，随访至术后6~12个月时复查VCUG，显示反流均自行消失，无需再次手术。1例年长儿(1.3%)术后2年出现输尿管再梗阻，行二次手术后恢复良好。总体并发症发生率：小月龄组10.5%，年长儿组6.9%，差异无统计学意义(P=0.635)。

两组随访(19.4±8.2)个月(范围6~48个月)，术后APD和输尿管直径均较术前显著缩小，差异有统计学意义(P < 0.001)。小月龄组术后APD从(21.21±10.93)mm减小至(8.95±4.21)mm，输尿管直径从(17.79±5.16)mm减小至(7.42±2.68) mm；年长儿组术后APD从(26.90±11.29)mm减小至(10.31±5.17)mm，输尿管直径从(17.03±4.93)mm减小至(7.86±3.04)mm，两组术后APD及输尿管直径改善程度差异无统计学意义(P>0.05)。

按照疗效判定标准，小月龄组治愈15例(78.9%)，好转3例(15.8%)，无效1例(5.3%)；年长儿组治愈49例(84.5%)，好转7例(12.1%)，无效2例(3.4%，其中1例为术后2年再梗阻)。基于超声形态学标准，总体影像学改善率为96.1%(74/77，按“治愈+好转”定义)，小月龄组影像学改善率为94.7%(18/19)，年长儿组为96.6%(56/58)，两组差异无统计学意义(P=0.555)。两组成功率差值为-1.9%(95%CI: -12.3% ~8.5%)，置信区间跨越0，提示在当前样本量下未能排除有临床意义的差异存在。随访期间，4例(5.2%)出现UTI复发(小月龄组1例，年长儿组3例)，均经抗生素治疗后痊愈。

讨论

本研究结果显示，小月龄组患儿(< 6个月)在围手术期指标(手术时间、术后住院天数)、术后并发症发生率及中期影像学疗效方面与年长儿组相当，差异无统计学意义(P>0.05)，总体影像学改善率达96.1%。尽管专家共识建议UVJO患儿手术时机应尽量推迟至1岁以后^[1-3]。但在临床实际工作中，部分小月龄患儿病情进展迅速，单纯等待往往意味着肾功能潜在损伤的风险。本研究中小月龄组并非随机选取，而是基于严格的高危筛选标准。本研究将输尿管明显扩张合并肾盂扩张、反复发热性UTI、短期内影像学进展、保守观察无改善以及皮质变薄或分肾功能下降这五项指标界定为“高危特征”，并要求月龄 < 6个月患儿至少符合其中两项才考虑手术。

文献报道，对于存在肾盂输尿管连接处梗阻的婴幼儿，发热性UTI与肾瘢痕形成的关联性显著增强，重度梗阻(输尿管直径>10~15 mm)往往需要积极干预，包括输尿管再植术或球囊扩张术等，保守观察的远期预后欠佳^[7]。既往研究多集中于≥6个月或≥1岁婴儿输尿管再植术的安全性与疗效，针对 < 6月龄高危婴儿的系统性报道较少^[4]。本研究结果在总体成功率和并发症发生率方面与上述文献大体一致，而进一步将高危小月龄患儿作为独立亚群进行分析，具有一定补充意义。对于此类高危亚群，过分强调年龄限制而推迟手术，可能导致患儿在等待过程中面临形态学持续恶化或感染反复发作的风险。本研究发现，在符合严格高危指征的小月龄UVJO患儿中，早期手术干预是安全可行的。需要强调的是，本研究并不否定专家共识对手术时机的推荐，而是指出对于符合明确高危指征的特殊病例，等待可能导致不利影响，因此属于指南框架下的“必要提前干预”场景。本研究支持在共识推荐框架内，对符合严格高危标准的小月龄UVJO患儿，可考虑个体化提前手术干预，而并非改变多数轻中度患儿以随访观察为主的总体策略。

值得注意的是，球囊扩张术(balloon dilation，BD)和DJ管置入引流作为UVJO的姑息性治疗方案，因其操作简便、创伤小，已在各级医疗单位广泛应用，部分患儿甚至可达到治愈效果。文献报道高压球囊扩张术治疗原发性梗阻性巨输尿管的成功率为67% ~95%^[7-8]。然而，对于重度梗阻(如输尿管直径>25 mm)、反复发热性UTI或短期内肾积水快速进展的高危病例，扩张术的疗效存在不确定性^[8]。本研究纳入的小月龄组患儿平均输尿管直径为17.79 mm，94.7%的病例符合≥2项高危指征，属于保守及姑息治疗疗效不佳的高危亚群。因此，对于本组严格筛选的高危小月龄UVJO患儿，气膀胱输尿管膀胱再植术可作为球囊扩张术等姑息性治疗方案疗效不佳或不适用时的确定性手术选择。临床医生应根据患儿个体化病情特征(梗阻严重程度、感染频率、肾功能变化趋势及影像学进展速度等)综合评估，合理选择治疗方案。

本研究发现，漏气与术式选择及是否裁剪输尿管无明显相关，主要与小月龄儿膀胱壁薄、容量小的解剖特点有关。小月龄儿膀胱容量小(平均20~30 mL)、膀胱壁极薄(约1~2 mm)，其解剖特点决定了气膀胱手术的高技术难度。从解剖学角度分析，小月龄儿膀胱壁厚度仅1~2 mm，远薄于年长儿的2~3 mm；膀胱容量小(20~30 mL)，充盈不足导致膀胱壁张力大，易在分离或牵拉时撕裂；此外，小月龄儿腹膜反折相对较低、膀胱位置偏高，使得膀胱顶部或后壁更易在操作中受损。本研究中小月龄组术中漏气发生率达36.8%，显著高于年长儿组的13.8%(P=0.028)。针对此问题，本中心采取了标准化应对策略：①预防为先，CO₂充气压力控制在6~8 mmHg，分离输尿管时紧贴外膜避免过度游离；②动态监测气道压和呼气末二氧化碳分压(end-tidal CO₂, PETCO₂)；③一旦发生漏气，及时经脐部或脐旁加置3 mm穿刺套管针排气，通过“膀胱内压- 腹腔内压”动态平衡维持手术视野。既往文献亦报道了经膀胱镜途径输尿管再植术的不同术式及技术要点^[9-10]。预防漏气的关键技术要点包括：①术前评估膀胱容量(可参考Holmdahl公式或Koff公式估算)，充盈适度，避免过度充盈导致膀胱壁张力过高；②建立气膀胱时压力宜由低至高调整(6~8 mmHg为宜)；③分离输尿管黏膜下隧道时紧贴黏膜层，避免过深损伤肌层；④游离输尿管远段时尽量保留外膜及周围组织，减少牵拉；⑤穿刺套管针的穿刺点应避开膀胱顶部薄弱区，优选膀胱前壁两侧腹直肌外缘。本研究共15例漏气病例(小月龄儿7例，年长儿8例)，均成功完成手术，无一例中转开放手术。本组漏气患儿术中气道压、PETCO₂及术后生命体征均维持稳定，未出现与漏气相关的严重并发症。本研究中患儿均由经验丰富的同一术者完成手术，反映的是术者在成熟学习曲线后的稳定技术水平。术中漏气应被视为小月龄儿气膀胱手术的一种常见术中情况，而非手术禁忌或失败标志。

本研究存在以下局限性：①回顾性研究设计，可能存在选择偏倚；且未进行多因素校正分析，研究结论属于假设生成而非因果推断；②样本量相对较小(小月龄组19例)，对罕见并发症的评估可能不足，小样本量可能导致统计效能不足，存在第二类错误(β错误)的风险；③单中心单一术者经验，结果的外推性可能受限；④平均随访时间19.4个月，对中长期预后的评估有限；⑤缺乏术前术后分肾功能的客观评估数据，造成这一局限的主要原因包括：小月龄患儿家长对辐射的顾虑较大，部分患儿需镇静配合但依从性低，本中心常规随访主要依赖超声。因此，本研究结论仅限于影像学形态改善与围手术期安全性，尚不能直接证实长期肾功能保护效果，后续需纳入功能学终点进行前瞻性验证；⑥本研究未纳入同期接受保守治疗的小月龄UVJO患儿作为对照，无法直接比较早期手术与持续保守随访在肾功能保护方面的差异，这是本研究设计上的一项重要局限；⑦本研究未评估小月龄儿(尤其是月龄 < 3个月)长时间气腹和全身麻醉对神经发育的潜在影响。

本研究提示，在共识推荐的总体框架下，对于少数符合严格高危指征的小月龄UVJO患儿，个体化提前行气膀胱再植术是安全可行的。年龄本身并非限制气膀胱输尿管膀胱再植术的决定性因素，更关键在于严格把握手术指征及规范围手术期管理。对于符合严格高危指征的小月龄UVJO患儿，气膀胱输尿管膀胱再植术可作为保守随访策略之外的一种积极干预选项。不建议将气膀胱输尿管膀胱再植术的适应年龄盲目探索至所有 < 6月龄的轻中度患儿。大部分病情稳定的轻中度UVJO患儿仍应遵循指南推荐，以动态随访观察为优先策略。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  王浩负责研究构思与设计、病例收集、数据整理与统计分析、论文初稿撰写；桂萌负责病例资料整理、影像学资料复核及图表制作；贺庆豹负责临床随访、数据核对及结果部分撰写；张玲玲负责文献检索、数据验证及方法学部分撰写；贺红嘉负责手术记录整理、术式描述与技术细节审核；李开升负责手术实施、关键数据审核及论文内容重要修改；张磊负责研究总体把控、统计方法审核、讨论部分撰写与深化及全文知识性内容的审读与修正