2026, Vol. 25
儿童尿路结石是泌尿外科较为罕见的疾病。根据美国泌尿外科协会(American Urological Association，AUA)2016年关于结石手术的治疗指南，对于观察4~6周后仍不能自行排石以及经过4~6周药物排石治疗效果不佳的患者，推荐进行手术治疗，且疗效更佳。体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)是大多数上尿路结石的治疗选择，而内镜技术的发展为上尿路结石的外科治疗提供了新选择，主要包括经尿道逆行输尿管肾镜激光碎石术(retro intrarenal surgery, RIRS)和经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。1985年，Woodside等[1]首先将PCNL应用于儿童肾结石的治疗。随着临床技术和手术器械的不断改进和优化，根据术中建立通道大小的不同，PCNL被分为标准通道经皮肾镜碎石术(standard PCNL)(24~30 Fr)、小通道经皮肾镜碎石术(mini-PCNL)(14~20 Fr)、超小通道经皮肾镜碎石术(ultra-mini-PCNL，UMP)(11~13 Fr)、超微通道经皮肾镜碎石术(super-mini-PCNL, SMP)(14 Fr)以及可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术(micropercutaneous nephrolithotomy, MicroPerc)(4.85 Fr)。相比于其他术式，PCNL在儿童尿结石的外科治疗中具有创面小、便于儿科器械操作、长度可变且成本较低的优势。另外，内窥镜联合逆行肾内手术(endoscopic combined intrarenal surgery, ECIRS)-PCNL联合RIRS的多通道手术和无管化PCNL也是当下尿石症外科治疗的热门话题。
一、手术适应证2020年欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology, EAU)尿石症指南中提到，经皮肾镜碎石术是治疗体积较大肾结石的标准方法，术前必须停用抗凝药物；肾镜的预测入路上存在肿瘤是经皮肾镜的绝对禁忌证[2]。虽然年龄不是儿科患者进行手术治疗的限制因素，但患儿在接受PCNL治疗前需要进行更充分、更彻底的评估和准备。
目前，国际上被应用于上尿路结石的评估模型主要有三种，包括Guy's Stone Score分级、CROES分级(Clinical Research Office of the Endourological Society)和S.T.O.N.E.肾结石分级，但构建上述三种模型的研究数据全部来自于成人[3]。儿童的各项生理指标与成人的差异较大，不同年龄段儿童之间也存在明显差异，且儿童尿石症的病因较成人复杂，不同的病因对术后结石清除率(stone-free rate, SFR)和并发症发生率(complication rate, CR)都有着不同程度的影响。因此在PCNL治疗儿童结石的临床应用中，手术医师该如何进行手术通道选择尚无统一建议[4]。由于儿童上尿路结石的主要病因是遗传代谢紊乱，约50%的患儿在首次治疗后的3年内会再次出现上尿路结石症状，他们一生中可能需要进行多次手术，可适当放宽儿童肾结石的手术适应证，尽量减少患儿一生中接受手术的次数。
二、手术体位PCNL常见的手术体位包括俯卧位、仰卧位和侧卧位[5]。俯卧位为外科医师提供了更大的手术操作空间。国内报道的儿童PCNL大多采用俯卧位，但对麻醉医师来说，俯卧位的气管插管操作难度更大，且不便于进行术后麻醉复苏，而仰卧位则更有利于麻醉的相关操作[6]。1987年Valdivia等[7]在成人中进行了首例仰卧位的PCNL。仰卧位在儿童PCNL的应用中也有许多潜在优势，目前已有足够的病例数据证实仰卧位儿童PCNL的手术安全性和高SFR，且仰卧位是非常符合人体工程学的手术体位，甚至适用于1岁以下的婴儿[8-10]。在仰卧位PCNL中，相对于手术台，尿路是水平的(或轻微向上倾斜的)，这使得大部分冲洗液和结石碎屑能够迅速排出体外，从而降低了体温过低的风险，并确保集合系统的压力不会过高，从而降低了术后严重感染的发生率，保证了手术治疗的清石率[8, 11]，也解决了俯卧位无法避免的麻醉限制。PCNL侧卧位取石术于1994年首次应用于严重肥胖的患者，此后有很多研究报道了侧卧位PCNL在严重肥胖患者、脊柱后凸畸形患者或存在严重危险因素和合并症患者中的麻醉优势[5]。
三、手术通道 (一) 标准通道经皮肾镜碎石术标准通道经皮肾镜碎石术使用24~30 Fr通道建立手术路径。儿童的标准通道经皮肾镜碎石术需用到30 Fr通道，同时使用18~24 Fr肾镜。这种大尺寸通道的优点是在一次治疗中结石清除率非常高(>90%)，但对儿童来说，存在肾脏损伤和大量出血的风险[5]。标准通道经皮肾镜碎石术是成人鹿角型结石的推荐治疗方法，因为与微创手术相比，标准通道经皮肾镜碎石术的SFR更高，且与开放手术相比并发症发生率更低[12]，但并不适用于儿童正在生长发育中的肾脏(尤其不适用于婴幼儿长径仅为5~6 cm的肾脏)。Utangac等[13]提到手术通道的大小和数量都会影响患儿的术后CR。有研究提到标准通道经皮肾镜碎石术并发症的发生率和严重程度均明显高于其他微创方式[14]。既往也有研究报道多通道标准通道经皮肾镜碎石术存在出血风险增加，甚至需要进行血管栓塞的情况[15-16]。
(二) 小通道经皮肾镜碎石术小通道经皮肾镜碎石术是一种改良的标准通道经皮肾镜碎石术术式，相比于标准通道经皮肾镜碎石术，它使用的通道更小(通常为14~20 Fr)。手术中用到的内窥镜由8.0/9.8 Fr输尿管硬镜或8.5/12.5 Fr肾镜和高压内镜灌注泵组成。筋膜扩张器用于扩张手术通道，从8 Fr开始，逐级扩张到14~20 Fr[17]。它的优点是可以进一步降低出血等并发症的发生率，减轻围手术期的疼痛症状，缩短住院时间，降低治疗费用。1997年，Helal等[18]首次报道了使用15 Fr的工作鞘和10 Fr的儿童膀胱镜治疗儿童泌尿系结石病例。在Kallidonis等[17]2020年发表的综述中，他们将使用≤22 Fr通道的术式称作小通道经皮肾镜碎石术，将使用18 Fr通道的术式称为minimally invasive PCNL。但在其他的大部分文献中，笔者们还是把通道为14~20 Fr的术式称为小通道经皮肾镜碎石术，因此我们也沿用了这种分类方式。
小通道经皮肾镜碎石术适用于直径小于2.5 cm的结石，但在建立多个通道的情况下，结石直径也可以适当增加[19]。一项回顾性研究证实，RIRS与小通道经皮肾镜碎石术对中等大小结石的清除率相近[20]。ElSheemy等[21]也证实，与ESWL相比，小通道经皮肾镜碎石术(14 Fr)治疗学龄前儿童1.0~2.5 cm肾结石的效果更好，两者的并发症发生率相近，但小通道经皮肾镜碎石术的住院时间更长。Rashid等[22]对28例接受小通道经皮肾镜碎石术的儿童数据进行了前瞻性研究，发现手术最初的SFR为78%，采用辅助治疗手段后，SFR可达到90%。SFR与结石负荷和结石复杂程度呈负相关(P < 0.05)，即结石负荷越大、结石越复杂，SFR越低。在Utangac等[13]的研究中，小通道经皮肾镜碎石术并发症发生率远低于sPCNL，sPCNL的并发症发生率约为小通道经皮肾镜碎石术的2倍(24% vs.12%，P=0.048)，其原因是接受小通道经皮肾镜碎石术的患者严重出血的发生率较低(2.4% vs.12.9%，P=0.013)。相较于标准通道经皮肾镜碎石术，尽管小通道经皮肾镜碎石术的出血并发症率更低，术后疼痛程度更轻，住院时间更短，但手术时间延长[23]。
(三) 超小通道经皮肾镜碎石术(ultra-mini-PCNL, UMP)为进一步提高小通道经皮肾镜碎石术的安全性和有效性，减少并发症的发生, Desai等[24]提出了一种新的PCNL，命名为UMP。UMP使用3 Fr光学系统7.5 Fr肾镜和11~13 Fr金属通道，这种较小的通道能够使其截面积减少到sPCNL(30 Fr)的1/8左右。经证实，UMP具有高清石率、低并发症发生率的优点。Wilhelm等[25]比较了UMP和RIRS治疗1.0~3.5 cm肾结石的结果，发现两种技术都达到了较高的SFR和较低的并发症发生率。Dede等[26]报道了39例肾结石患儿接受UMP治疗的结果，最终SFR为87.1%，围手术期无一例患儿需要接受输血治疗。该研究还得出结论，UMP不仅能保证较高的SFR，还能降低手术过程中的肾内压，从而提高手术安全性。
(四) 超微通道经皮肾镜碎石术(super-mini-PCNL, SMP)2016年Zeng等[27]提出了SMP，SMP使用的是8 Fr微型肾镜和12 F、14 F冲洗吸引鞘管。冲洗吸引鞘管的独特设计不仅可以做到分别进行冲洗和抽吸，而且即使是在使用尺寸较小器械的情况下，也能提高结石清除率。该方法将手术创面缩小到3 mm，结石被激光打碎到2 mm左右后，可以直接通过吸引装置被吸出。SMP的吸引鞘是双层的，鞘夹层往患者体内灌水，鞘内则同时吸取水和碎石，不需要再增加其他管道。术后肾脏通过自体组织压迫、自体凝血机制即可止血，在俯卧位的透视引导下进行穿刺并扩张通路；SMP使用7Fr的肾镜，通道外鞘范围是10~14 Fr。有研究报道了141例成人患者成功完成SMP，平均结石大小为2.2 cm，SFR为90.1%，无一例重大并发症发生，72.3%的患者无需留置导尿管[27]。因而，此种手术方式最初被推荐用于最大径＜2.5 cm的肾结石[28]。周为鉴等[29]在一项SMP与UMP治疗肾结石临床疗效的Meta分析中提到，SMP不仅在缩小手术通道的前提下，达到了与UMP相近的结石清除率、再治疗率和手术时长，且术后发热、疼痛等并发症发生率明显降低，住院时长也明显缩短。
(五) 可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术是一种通过B超引导，使用可视穿刺针对目标肾盏行经皮肾穿刺建立操作通道的手术方式。它主要利用一台融合了穿刺针和手术通道的混合操作设备，其主要由两部分组成：第一部分是工作外鞘，直径为4.8 Fr；第二部分是连接装置，配备有三个通道，可同时容纳成像纤维、灌注装置和200~270 μm激光纤维。首先组装可视穿刺设备，将可视穿刺光纤置入18 G穿刺针内，镜头在穿刺针内，距针尖1~2 mm；然后将18 G穿刺针置入F4.8工作通道鞘，微型肾镜的另一端连接冷光源及成像系统，选取第12肋下缘最接近目标肾盏的位置为穿刺点，超声屏幕可实时显示穿刺针位置及拟定穿刺方向，穿刺成功并通过显示屏确认穿刺针进入集合系统后，取出穿刺针外套筒内的成像光纤和针芯，保留F4.8工作通道鞘，并在鞘尾部连接一个三通连接器，置入成像光纤和200 μm钬激光光纤[30]。结石碎片无法从该系统取出，因此需要使用激光进行粉末化碎石。这种方法的缺点是对结石大小有一定限制，建议对最大径小于1.5 cm的结石使用可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术[31]。可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术中成像清晰度依赖加压灌注液灌注，灌注液需要从通畅的输尿管和输尿管导管内引流[32]。
相较于可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术，传统的PCNL会造成更大的肾脏损伤，增加出血、感染等手术并发症的发生风险。而可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术的超微通道则能够明显减少术中创伤，降低并发症发生率[33]。由于可视化穿刺设备的应用，在可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术通道建立的过程中, 术者可通过观察，随时控制穿刺针进针深度，且可以根据观察结果及时调整穿刺方向，避免了PCNL建立通道过程中因超声等影像设备的偏差导致穿刺失败、通道丢失和出血等并发症的发生。且可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术术中通道直径小，无需保留引流管，对于低龄患者更有益。
(六) 内窥镜联合逆行肾内手术(endoscopic combined intrarenal surgery, ECIRS)ECIRS RIRS联合PCNL的手术方式也是当下尿石症外科治疗的一个热点，这是一种需要由两名外科医师同时进行RIRS和PCNL的联合手术，即采用RIRS找到PCNL无法定位或难以接触到的结石，并将其击碎后冲至肾盂，再通过已经建立好的PCNL通道将碎石冲出体外。这种手术方式充分结合了PCNL可直接清除结石和RIRS可弯曲性的优势，既降低了多通道所致出血的风险，又提高了结石清除率，为复杂性肾结石的治疗提供了新选择。Cracco等[34]在2020年发表的一项系统性回顾研究中发现，ECIRS的一期结石清除率高，CD分级(Clavien-Dindo)为Ⅰ、Ⅱ级的患者手术并发症发生率较低，而CD分级为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级的患者几乎不会出现并发症。在这项研究中，接受ECIRS治疗的患者术后出血风险相当低，术后血红蛋白下降范围为0.8~2.1 g/dL。随着手术技术的不断改进，ECIRS可以在不同手术体位(如Galdakao改良的仰卧Valdivia体位、俯卧分腿体位和仰卧体位)下进行，效果良好。此外，ECIRS还引入了更小型的仪器，使患者在门诊环境中就可以接受ECIRS治疗[35]。目前，ECIRS被建议用于治疗鹿角或多发上尿路结石等复杂肾结石[36]。
四、无管化PCNLPCNL术后最常见的引流方式是肾造瘘。另外，有许多外科医师还会在输尿管内放置双J管，以避免输尿管狭窄，有利于输尿管引流。此外，手术过程中还需插入导尿管，以便术后减压。但引流管的存在可能意味着患者术后疼痛程度增加和住院时间延长，因此部分外科医师引入了无管化PCNL的概念，且完全无导管的PCNL在儿童肾结石临床治疗中的安全性已被证实[37]。一项以3岁以下儿童患者作为研究对象，比较无管化sPCNL与术后置管sPCNL的随机对照试验发现，无管化sPCNL和术后置管sPCNL具有相似的结果和安全性(失血、发热等)，且显著降低了成本和住院费用[38]。
五、总结与展望PCNL是治疗儿童尿路结石的重要外科手段，近年来随着技术的不断进步，手术方式逐渐向小型化、微创化发展。传统的PCNL虽然有效，但其创伤较大，术后并发症风险较高，因此新技术的引入显得尤为重要。可视化穿刺超微通道经皮肾镜碎石术术式通过超微通道建立操作通道，显著减少了术中创伤，有效降低了并发症发生率，适合处理最长径小于1.5 cm的结石。ECIRS则结合了PCNL直接清除结石与RIRS的灵活性，极大提高了复杂肾结石的清除率，并降低了术后出血风险。无管化PCNL的概念也逐渐被引入，减轻了术后疼痛, 缩短了住院时间，已在儿童患者中显示出良好的安全性。此外，手术体位的选择对手术效果和安全性也有重要影响。不同的手术体位(如仰卧位和俯卧位)能够在不同情况下优化手术效果，随着技术的不断发展，PCNL在儿童尿路结石治疗中的应用前景广阔。总的来说，PCNL技术的进步为儿童尿路结石的治疗提供了更多选择，未来的研究将继续关注如何提高手术清石率、降低并发症发生率以及优化手术方式，以实现更好的临床效果。
尽管如此，术后SFR和CR仍是外科医师对上尿路结石儿童患者应用PCNL技术时需要考量的重点，目前仍没有此方面的专家共识和合适的风险预测模型辅助医师选择适合不同患儿的手术方式，手术体位的选择也会对患儿手术治疗后的SFR和CR产生影响。未来的技术改进应在进一步提高手术治疗获益的同时，降低手术并发症的发生率。但这并不意味着传统的PCNL会被新技术完全取代，不同的手术方式对于不同情况的患者来说，治疗的获益仍需要进行个体化评估。临床医师在进行具体术式选择时，在以患者病情为决策基础的同时，也要兼顾患者的一般情况、经济条件以及所处环境的医疗条件等。另外，不同成分的泌尿系结石是否有必要选择不同的手术方式，以及对于结石复发次数较多的患者如何选择更好的治疗方式等问题，仍需要泌尿外科医师进一步考虑和研究。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
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