腹部是儿童第三大常见损伤区域，仅次于头部和四肢，其中腹部钝性损伤(blunt abdominal trauma, BAT)占腹部外伤的90%以上^[1]。BAT多累及脾、肝等实质脏器，胃肠道穿孔虽相对罕见(发生率4.3% ~8.5%)，但后果严重，可引发弥漫性腹膜炎、感染性休克甚至死亡。目前国内关于儿童BAT致胃肠道穿孔的相关报道较少，临床诊治仍面临挑战^[2]。本研究旨在初步总结儿童BAT的临床特点与诊治规律，旨在为临床工作提供参考。

资料与方法 一、研究对象

本研究为回顾性病例系列研究，收集2016年1月至2023年1月首都医科大学附属北京儿童医院外科急诊收治的BAT致消化道穿孔患儿20例，占同期腹部闭合伤患儿的9.30%(20/215)。十二指肠外伤按美国外科协会标准分为Ⅰ~Ⅴ级。纳入标准：患儿均有明确腹部外伤史，影像学检查或手术探查明确诊断胃肠道穿孔，临床资料完整。排除标准：其他原因导致的胃肠道穿孔。本研究经首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审核批准([2025)E197R]，并获得参与研究患儿家属的知情同意。

二、研究方法

回顾性分析患儿的一般资料(年龄、性别)、致伤原因、临床表现、合并损伤情况、影像学检查结果(腹部B超、腹立位X线片、腹部CT、消化道造影)、治疗方式及预后，对相关数据进行归纳。

结果 一、一般资料与致伤原因

20例患儿中，男15例、女5例；年龄分布：1~3岁2例，3~5岁6例，>5岁12例；致伤原因：车祸伤12例、车把伤4例、坠落伤2例、滑板伤1例、自行摔伤1例。

二、临床表现与合并损伤

18例患儿表现为不同程度的腹胀、腹痛、呕吐等消化道症状，2例因昏迷未出现明显腹部表现。最常见体征为腹部压痛(18例)，其次为腹肌紧张(17例)，另有呕吐7例、发热5例、血便1例、休克3例。

合并损伤方面，14例(70%)为多发伤，其中胰腺损伤4例、肝损伤4例，其余包括肾损伤、脾损伤、气胸、颅脑外伤、四肢外伤等；6例(30%)为单纯胃肠道穿孔，无其他合并损伤。

三、影像学检查结果

腹部B超：19例患儿接受检查，10例提示腹腔游离气体或积液，阳性率63.2%。腹立位X线：8例患儿接受检查，4例显示膈下游离气体，阳性率50%。腹部CT：3例患儿接受检查，均提示消化道穿孔，其中2例明确穿孔部位。消化道造影：3例患儿接受检查，均提示造影剂外漏，明确穿孔部位(图 1)。

四、穿孔部位分布

20例患儿中，单处穿孔18例，多处穿孔2例。穿孔部位包括小肠13例(65%)、十二指肠5例、胃3例、空肠与结肠联合穿孔1例(图 2)。

五、治疗方式与预后

手术治疗：17例患儿因出现腹膜刺激征接受手术，其中急诊手术10例，延迟手术6例(保守治疗3~48 h后症状加重转手术)。手术方式以原位修补术、肠端端吻合术为主，部分患儿行腹腔镜探查中转开腹手术。

保守治疗：3例患儿因一般情况稳定、无腹膜刺激征，经消化道造影明确穿孔部位后行保守治疗，分别治疗16天、22天痊愈。

外院转入：1例外院术后转入患儿，因合并严重肝外伤，经肝脏部分切除术后1个月因肝衰竭死亡。

所有存活患儿随访10~63个月，仅2例出现短期并发症(胃造瘘处穿孔、十二指肠吻合口瘘)，经对症治疗后痊愈，其余18例均一期愈合，预后良好。

讨论

儿童BAT致胃肠道穿孔的发病特点较为鲜明：一是性别与年龄分布，男孩发病率显著高于女孩(3 ∶ 1)，且5岁以上患儿占比达60%，这与该年龄段男孩运动能力增强但避伤意识薄弱有关^[3]；二是致伤原因，车祸伤是首要诱因(60%)，其次为车把伤(20%)，均属于高能量冲击所致损伤，与国内外相关研究结论一致^[3-5]；三是损伤类型，多发伤占比高达70%，且常合并肝、胰腺等实质脏器损伤，增加了诊治难度；四是穿孔部位，小肠穿孔最为常见(65%)，这与小肠在腹腔内活动度大、缺乏有效保护有关。

儿童BAT的诊断相对容易，但合并胃肠道穿孔时易出现漏诊或延迟诊断，平均延迟时间达15~34 h，且延迟诊断会显著增加腹膜炎、感染性休克的发生风险, 因此建议如有需要可重复超声、X线、CT和造影等检查, 避免漏诊^[6-8]。临床诊断需注重以下几点：①优先选择无创、可重复的检查手段，腹部B超操作简便、价格低廉，可初步判断腹腔积液积气及实质脏器损伤，作为首选筛查方法^[9]；②腹立位X线片特异性高，若发现膈下游离气体可确诊穿孔，但灵敏度较低(本研究阳性率仅50%)，对于无法站立的危重患儿需谨慎评估；③腹部CT虽辐射量较高，但对疑难病例可明确穿孔部位及程度，仅建议在超声、X线检查无法确诊且高度怀疑穿孔时使用^[10]；④消化道造影可明确造影剂外漏情况，适用于病情稳定、需进一步定位穿孔部位的患儿。

治疗方案需根据患儿病情严重程度、穿孔部位及合并损伤情况个体化选择：①手术治疗：对于出现腹膜刺激征、休克等危重表现的患儿，需急诊行开腹或腹腔镜探查术，手术原则以简单有效为主，优先选择原位修补术或肠端端吻合术，避免复杂术式加重患儿应激反应^[7]；腹腔镜可用于部分病例的探查与修补，具有创伤小、恢复快的优势^[11]；②保守治疗：仅适用于一般情况稳定、无腹膜刺激征的患儿，需在严密监测生命体征及腹部体征的前提下进行，若病情进展需及时转为手术治疗；③围手术期管理：入院后48~72 h内需持续监测生命体征，警惕迟发性穿孔的可能，同时加强抗感染、补液等支持治疗，降低并发症风险^[12]。

患儿预后主要取决于合并损伤的严重程度，本研究中唯一死亡病例因合并严重肝外伤导致术后肝衰竭，其余19例均预后良好；术后并发症多与延迟诊断、腹腔污染严重有关，因此尽早明确诊断、及时干预是改善预后的关键^[13]。

综上所述，儿童腹部钝性损伤致胃肠道穿孔虽较为罕见，但病情凶险、诊治复杂。临床工作中需把握其发病特点，采用“首选B超筛查、疑难病例联合CT或造影”的诊断流程，根据患儿病情选择手术或保守治疗，同时重视围手术期监测与并发症防治，可显著提高诊治效果，改善患儿预后。

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