儿童脾良性病变临床较为少见，发病率仅为全身肿瘤的0.1%，以脾囊肿与脉管源性肿瘤为主要类型，外科手术切除是其主要治疗方法。随着微创技术的发展，以及临床对脾脏免疫功能和全脾切除术后并发症认识的不断深入，腹腔镜脾切除尤其是腹腔镜脾部分切除逐渐受到临床重视。但目前儿童脾脏肿瘤相关报道仍较少，儿童腹腔镜脾部分切除术因操作难度较高，其安全性与有效性仍需更多循证医学证据支持。本文通过回顾性分析脾良性病变患儿的临床资料，旨在为儿童脾良性病变的临床治疗提供参考，现报道如下。

本研究为回顾性队列研究。2015年6月至2024年7月，浙江大学医学院附属儿童医院共对23例脾良性病变患儿实施脾部分切除手术，其中男12例、女11例，年龄10.50(8.00, 12.08)岁。2例患儿伴间歇性腹痛；4例脾囊肿合并感染，其中1例先行囊肿外引流术，延期3个月行脾部分切除；其余17例均无临床症状，为门诊B超检查偶然发现。病变直径＜5 cm者予门诊定期随访，6个月~2年观察期间病变逐渐增大至5 cm以上者，行手术切除；1例脾囊肿曾于外院行超声定位下囊肿穿刺无水酒精注射治疗2次，因囊肿缩小不明显改行手术治疗。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核通过(2024-IRB-0300-P-01)，所有患儿法定监护人均签署知情同意书。

23例均行腹部B超检查，19例行腹部增强CT扫描，15例行腹部MRI检查。影像学检查初步诊断脾囊肿10例、血管瘤8例、淋巴管瘤2例、错构瘤1例、肿瘤性质不明2例；脉管瘤的术前影像诊断与术后病理诊断符合率仅为30.77%(4/13)。超声检查示病变单个最大径5.85(5.30, 8.00)cm，位于上极/中上极9例、下极/中下极14例。

患儿取右倾头高体位，脐正中布置主视镜，右上腹及左锁骨中线髂前上棘水平布置操作孔，分别放置马里兰钳、电凝钩/持针器/超声刀，右中腹布置辅助孔(图 1)。打开小网膜囊，缝制胃牵引线，在脾门处解剖脾血管，先结扎拟切除的脾极的动脉，分离出该脾极静脉后等待5~10 min，待结扎后脾极缺血分界线明显，脾血回流后再结扎脾静脉，离断脾周围韧带，保护预留脾极的韧带和血管，超声刀沿脾脏表面的缺血线一侧0.5~1 cm离断脾脏，断面双极电凝止血后3 - 0可吸收线间断缝合止血(图 2)。对于跨越脾上下极的病变，可进一步解剖脾血管分支，直至拟切除脾组织缺血(超选择性脾血管结扎, 图 3)。对于病变巨大，只能保留上、下极部分脾组织者，可结扎脾动脉主干，保留胃短血管与脾膈韧带及不经脾门而直接进入脾上、下极的脾极血管(图 4)。切除之脾脏组织装入标本袋后适当扩大脐部切口，剪碎脾组织后取出。术后常规脾窝处留置腹腔引流。

图 1 机器人脾部分切除手术Troca布孔图 Fig.1 Trocar placement during robot-assisted partial splenectomy 注  A：脐部正中布置镜头孔；B、C：右上腹及左下腹分别布置操作孔；D：右中腹布置辅助孔

图 2 机器人辅助规则脾上极切除手术图片 Fig.2 Intraoperative images of robot-assisted anatomical resection of the upper pole of the spleen 注  A：脾上极血管结扎(*为脾上极病变，→为脾上、下极动脉)；B: 脾上极动脉结扎后脾脏表面形成分解清楚的缺血线；C：超声刀沿缺血线离断脾实质；D：脾断面3-0可吸收线间断缝合止血

图 3 机器人辅助超选择性脾血管结扎的脾部分切除手术图片 Fig.3 Intraoperative images of robot-assisted partial splenectomy with super-selective splenic vessel ligation 注  A：病变位于脾中上极，游离出上极血管(*为脾上极病变，→为脾上极动脉)；B：脾上极动脉结扎后，部分脾实质缺血，部分肿瘤组织仍未缺血，继续解剖脾下极血管分支(→)；C：脾下极血管分支结扎后，包含肿瘤组织的脾组织已缺血；D：超声刀沿缺血线离断脾实质

图 4 机器人辅助脾动脉主干结扎的脾大部分切除手术图片 Fig.4 Intraoperative images of robot-assisted subtotal splenectomy with ligation of the main trunk of the splenic artery 注  A：脾巨大病变位于脾中下极，结扎脾下极血管(→)；B：结扎脾下极血管后部分病变组织仍未缺血，结扎脾动脉主干(→)；C：脾实质离断，残脾血运良好；D：保留胃短血管和脾膈韧带的脾大部分切除

所有切除标本均常规行组织病理HE染色，必要时加做免疫组织化学染色。根据病理检查结果明确病变类型，其中4例患儿经免疫组织化学染色最终确诊。

术后12~24 h指导患儿进食；腹腔引流液＜20 mL/d时拔除引流管。术后监测血小板水平，血小板＞600×10⁹/L时口服双嘧达莫，血小板＞800×10⁹/L时加用阿司匹林。本研究中8例患儿术后服用双嘧达莫(腹腔镜组2例、机器人组6例)，仅机器人手术组2例患儿术后加用阿司匹林。患儿出院后予门诊定期随访，监测血小板水平变化，定期复查脾脏超声，评估残脾血运、体积及病变复发情况。

采用SPSS 22.0进行统计学分析。对非正态分布的计量资料采用M(Q₁，Q₃)描述，采用秩和检验进行组间比较。P < 0.05为差异有统计学意义。

23例患儿均顺利完成手术，无中转开腹病例；其中5例行腹腔镜脾部分切除术，18例行机器人辅助腹腔镜脾部分切除术。17例行规则的脾上极/脾下极切除术，3例行超选择性脾血管结扎脾大部分切除术，3例行脾动脉主干结扎脾大部分切除术。

腹腔镜组与机器人组患儿的年龄、病变最大径比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；机器人组手术时间、术中出血量均显著少于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 机器人辅助与传统腹腔镜脾部分切除对比分析[M(Q1，Q3)] Table 1 Comparison between robot-assisted and conventional laparoscopic partial splenectomy [M (Q1, Q3)]

表 1 机器人辅助与传统腹腔镜脾部分切除对比分析[M(Q1，Q3)] Table 1 Comparison between robot-assisted and conventional laparoscopic partial splenectomy [M (Q1, Q3)] 分组 例数 患者年龄(岁) 病变最大径(cm) 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d) 腹腔镜组 5 8.13(5.95, 9.94) 5.50(5.05, 10.20) 185.00(167.00, 198.50) 50.00(35.00, 50.00) 11.00(10.50, 13.00) 机器人组 18 10.75(8.00, 13.00) 147.00(111.50, 172.25) 147.00(111.50, 172.25) 20.00(13.75, 31.25) 9.00(7.00, 11.00) Z值 -1.753 -0.895 -2.235 -2.134 -1.808 P值 0.080 0.403 0.015 0.024 0.080

术后病理诊断：脾上皮源性囊肿10例、淋巴管瘤6例、脾错构瘤4例，脾血管瘤、硬化性血管瘤样结节性转化、窦岸细胞血管瘤各1例。

所有患儿术后均无出血、膈下脓肿、血管栓塞、胰腺炎、胰瘘、残脾缺血、肠粘连梗阻等并发症发生；随访1个月至4年，无爆发性感染发生，未见病变复发；超声检查示残脾血运良好，无萎缩，且残脾体积逐渐增大。

小儿脾良性病变以脾囊肿及脉管源性肿瘤为主，各类脉管源性肿瘤在影像学表现上高度相似，导致术前难以精准诊断病变类型^[1-3]。本研究中13例脉管源性肿瘤患儿，术前影像诊断与术后病理诊断符合率仅30.77%，甚至3例淋巴管瘤术前被误诊为血管瘤；而脾囊肿多表现为单房性囊性包块，部分可见纤维分隔或囊内液体絮状物/分层，术前影像学可明确诊断，与临床报道一致。

目前儿童脾良性肿瘤尚无统一的最佳治疗策略，临床治疗方式包括穿刺注射、射频消融、介入栓塞及手术切除等，其中手术切除为最彻底的治疗方法。临床共识认为，直径＜5 cm的无症状脾良性肿瘤可门诊定期随访，若随访期间肿瘤增大或出现临床症状，需及时干预，避免感染、出血、破溃等并发症发生^[4-5]。穿刺注射治疗虽有临床应用，但疗效不一，且部分病例需麻醉下反复操作，复发率较高^[6]；本研究中1例脾囊肿患儿经2次超声引导下无水酒精注射治疗后效果不佳，改行脾部分切除术后痊愈。囊肿开窗术虽操作简单、可保留脾脏免疫功能，但文献报道其复发率高达60% ~80%^[7]；同时脾脉管源性肿瘤存在恶变可能，因此手术切除仍是目前脾脉管源性肿瘤的主要治疗方法。

全脾切除虽能彻底切除病变，但可导致儿童获得性免疫缺失、血浆免疫因子水平下降，显著增加爆发性感染的风险，且年龄越小感染风险越高^[8]。研究证实，保留25%以上的脾脏组织即可维持儿童正常B细胞水平，有效预防感染^[9]；且脾部分切除患者术后T、B淋巴细胞水平均高于全脾切除者。因儿童免疫功能尚未发育完善，保留脾脏的治疗方式更适合用于儿童脾良性病变的治疗。

脾部分切除术既切除病灶，又保留部分脾实质，可最大程度保存脾脏免疫功能，是治疗脾脏局灶性病变的理想方法；而腹腔镜技术的应用进一步降低了手术创伤^[10-11]，成为临床首选术式之一。但腹腔镜脾部分切除术操作难度较高，脾脏断面出血、术后残脾缺血/扭转是其主要并发症。临床研究发现，沿血管结扎后脾脏表面的缺血线分离脾组织，可显著减少术中出血^[12]；同时，捆扎悬吊技术、脾断面间断缝合、带血管蒂大网膜覆盖、生物胶喷洒等措施，可进一步降低术后出血风险^[13-14]。对于特殊病变，本研究提出针对性手术策略：①病变跨越脾上下极者，行超选择性脾血管结扎，可保留约1/3脾实质；②病变巨大无法行规则脾部分切除者，行脾动脉主干离断+保留胃短血管及脾膈韧带，可保留约1/4脾实质，且术后残脾血运良好、体积逐渐增大。此外，术中不宜过度游离拟保留的脾极组织，尽量保留其韧带与血管，必要时将残脾缝合固定于脾窝，可有效预防残脾缺血及扭转。

近年来，机器人手术系统在外科领域的应用，进一步提升了腹腔镜手术的微创性与精准性。本研究结果显示，与传统腹腔镜相比，机器人辅助腹腔镜脾部分切除具有以下优势：①机器人手术系统的灵活关节活动与高倍三维立体视野，使脾门解剖、脾二级血管游离及超选择性脾血管结扎操作更精准，减少脾血管损伤，显著降低术中出血量；②对于脾上极病变，机器人系统可在膈下狭窄空间内轻松完成脾胃韧带、脾膈韧带离断，无需过度游离脾周韧带，降低残脾扭转风险；③可提高脾部分切除成功率，实现对脾上极/跨越脾上下极病变的微创切除，而传统腹腔镜下此类病变多需开腹或行全脾切除。本研究中机器人手术组手术时间、术中出血量均显著少于腹腔镜组，且无严重并发症发生，与Berelavichus等^[15]的研究结论一致。但机器人手术也存在费用较高、腹壁切口相对偏大、缺乏触觉反馈等缺点，临床可通过积累手术经验、视觉弥补等方式克服触觉反馈的不足。

综上，机器人辅助腹腔镜脾部分切除术治疗儿童脾良性病变安全、有效，在缩短手术时间、减少术中出血、提高手术成功率及保留正常脾组织等方面均优于传统腹腔镜手术，可在儿童患者中推广应用。对于脾脉管源性肿瘤，因自行消退可能性小且缺乏其他有效治疗手段，确诊后建议及时行脾部分切除术，避免病变增大增加手术难度及脾组织损失。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  宣笑笑、陈青江负责研究的设计、实施和起草文稿；罗文娟、黄宗伟、陈肯、金益、王林燕进行数据收集与分析；高志刚、熊启星、陈青江负责数据质量监管，并对文章知识性内容进行审阅