胆总管囊肿是一种先天性的胆道畸形，亚洲儿童相对多见，发病率达1 ∶ 1 000，其中胆总管囊肿合并穿孔是十分罕见但严重的并发症，发生率约1.8%~2.8%^[1]。囊肿穿孔后，外渗的胆汁可迅速引发胆汁性弥漫性腹膜炎，继而导致感染性休克等严重并发症。胆总管囊肿穿孔的传统手术以分期开腹手术为主，在一期手术中，采用囊肿及腹腔内的置管引流来控制炎症，待炎症消退后择期行囊肿切除根治术。分期开腹手术安全可靠，但治疗周期较长，费用高，切口大，常给患儿及其家庭带来心理及经济上的负担^[2]。在腹腔镜胆总管囊肿根治术普及后，胆总管囊肿的穿孔治疗也常采用腹腔镜技术，但治疗上仍以分期手术为主，一期根治虽然也有报道，但常因囊肿穿孔后引发的广泛的组织水肿和粘连而使操作上存在困难^[3]。达芬奇机器人治疗胆总管囊肿是近年来新发展的技术，相比普通的腹腔镜手术，达芬奇机器人手术有着更清晰立体的视野，更灵活的操作角度和更稳定精细的动作控制，这些特点使其在胆总管囊肿穿孔的手术中有着明显优势^[4]。本研究旨在初步探讨达芬奇机器人一期根治儿童胆总管囊肿穿孔的可行性与价值。

资料与方法 一、研究对象

本研究为回顾性队列研究，以2018年1月至2025年6月在浙江大学医学院附属儿童医院治疗的胆总管囊肿穿孔患儿为研究对象，以腹腔镜手术及达芬奇手术为分组依据，比较其围手术期指标，治疗结局等。病例纳入标准：①年龄≤18岁；②术中确诊胆总管囊肿穿孔；③以微创手术为初始术式。排除标准：①合并其他重大先天性消化道畸形或复杂肝胆疾病；②既往有上腹部重大手术史，可能存在腹腔内严重粘连；③临床病历资料缺失或失访。本研究经浙江大学医学院儿童医院医学伦理委员会批准(2025-IRB-0431-P-01)，委员会批准豁免知情同意。

二、肝门部血管影像学评估

术前影像学资料由一名高年资放射科医生和一名小儿普外科医生共同分析，以增强CT及MRCP为主要参考，分析患儿的肝门部解剖变异，主要包括：①肝动脉走行(按Hiatt分型分为标准走行与异常前方走行)；②门静脉分支(按Nakamura分型分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)；③肝内外胆管变异分支情况。

三、手术方法

两组手术均以“胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术”为一期根治标准。达芬奇机器人手术采用三臂操作法，腹腔镜手术采用常规四孔法，核心步骤一致：暴露并完整切除囊肿，离断空肠制备空肠袢(胆道支)，于结肠后行肝总管空肠端侧吻合及空肠空肠端侧吻合^[8]。所有手术均由同一组具备丰富小儿胆道外科及微创手术经验的主任医师主刀完成, 见图 1。

四、观察指标

主要指标为手术一期微创根治成功率，同时关注围手术期相关临床指标，包括基线资料、临床症状、实验室指标、影像学特征、术中指标及术后情况。

五、统计学处理

采用SPSS 27.0进行数据分析。本研究中计量资料数据均不服从正态分布，以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用Fisher精确概率法。P < 0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组患儿性别、体重、年龄、临床症状差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

两组患儿肝内胆管扩张、胆总管囊肿分型占比、囊肿直径、囊内结石发生率、肝门部血管及胆管变异率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

两组患儿的白细胞计数、C反应蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶及淀粉酶差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

两组患儿的弥漫性腹膜炎发病率、肝门部粘连率、门静脉粘连率、手术时长、术中出血量、吻合口直径差异均无统计学意义(P>0.05)，达芬奇组的患儿一期手术微创成功率明显高于腹腔镜组(P=0.037)。见表 4。

两组患儿的术后禁食时间、住院时间、术后随访时长、并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，达芬奇组的患儿的住院费用明显高于腹腔镜组(P=0.004)。见表 5。

讨论

儿童胆总管囊肿穿孔是小儿外科的危急重症，一般认为与低龄患儿的胆管壁弹性纤维发育不完善及胆管内结石导致的囊内压力升高相关^[5]。本研究23例患儿中，有7例出现了大量的胆汁性腹水，这其中有5例穿孔位置位于囊肿与胆囊管或肝管交界处及囊肿远端。穿孔位置位于囊肿前壁、后壁及侧壁的12例患儿中，仅2例出现了弥漫性胆汁性腹水，其余10例均在穿孔部位出现了粘连，导致了网膜包裹及腹水局限，这可能延缓了病情进展^[6]。值得注意的是，两组患儿的Ⅳa型胆总管囊肿占比远高于文献报道的非穿孔胆总管囊肿患儿的分型构成，这提示胆总管囊肿穿孔与Ⅳa型可能存在潜在关联^[7]。我们推测原因可能为：①Ⅳa型囊肿累及肝内外胆管，病变范围更广，易导致胆汁淤积及囊内压力动力学改变，穿孔风险增加；②Ⅳa型囊肿穿孔后病情更危重，更易转诊至本中心这类区域性医疗中心。Ⅳa型是否为穿孔的独立危险因素，需未来更大样本量研究证实。

以往微创技术一期根治胆总管囊肿穿孔被视为相对禁忌证，主要顾虑为急性期严重的炎症水肿和粘连会增加手术难度及并发症风险，开腹分期手术被视为标准术式。近年来，随着腔镜技术进展，临床上开始尝试腹腔镜一期根治胆总管囊肿穿孔，但对主刀医生微创技术要求极高。达芬奇机器人对复杂手术的技术优势已在临床上得到诸多验证，在本研究中，其主要体现在：①达芬奇系统的视野为高清的三维视野，对粘连组织中的细微结构有着更好的分辨能力，更易识别出重要的血管及胆管；②达芬奇系统的操作器械头具有类似于人手腕的多角度转折功能，可在有限的空间内灵活活动，而其自带的震颤过滤功能可使操作更加精准，避免操作中损伤精细的血管及胆管^[4-5]。本研究23例中，有21例获得一期根治，其中19例通过微创手术完成，这表明在血流动力学稳定的患儿中，一期微创根治治疗胆总管囊肿穿孔是安全可行的。

对腹腔镜组4例一期微创根治失败病例的术前影像分析发现，其解剖变异无集中趋势，仅1例存在右肝动脉胆管前交叉变异，而4例术中均有明显肝门部粘连及门静脉粘连，提示解剖变异并非手术失败的主要原因，穿孔后急性炎症导致的继发性水肿及粘连才是更直接的因素。达芬奇机器人手术的优势并非解决所有解剖变异，而是在炎症导致的复杂解剖条件下，提供更高的手术安全边界与成功率。同时，达芬奇机器人手术的临床应用也存在挑战，首先，高昂的购置与运维成本使其只适用于大型区域性医疗中心或资源丰富的专科医院，其次，达芬奇机器人手术存在显著的学习曲线，需通过系统培训和不断积累经验，才能安全地进行复杂手术，本研究的结论也是建立在经验丰富的技术团队的基础之上的^[8]。

本研究中，围手术期并发症发生率较低(胆漏1例、肝门部积液1例)，均经保守治疗治愈。随访期间，达芬奇组无并发症，腹腔镜组2例出现肝内胆管结石。以往研究显示Ⅳa型胆总管囊肿及吻合口狭窄是术后胆管内结石的高危因素，但本研究中Ⅳa型与Ⅰ型患者术后胆管内结石发生率无显著差异，吻合口直径与结石发生也无显著相关性^[7]。2例结石患者中，1例接受取石后胆管再吻合术，1例无症状、肝功能正常、吻合口无狭窄，选择继续保守治疗。本研究中的腹腔镜组一期微创手术失败率与术后肝内胆管结石发生率较同类型研究高，可能有以下原因：①病例选择偏倚：同类型研究多为普通胆总管囊肿患儿，而本研究聚焦胆总管囊肿穿孔患儿，其手术部位粘连水肿，术中解剖难度大，且病例中Ⅳa型囊肿比例高，更易导致术后肝内胆管结石^[9]；②技术操作上限相对低：腹腔镜镜头通常为二维视野，对于严重粘连与水肿的组织可能难以精准分辨，且其器械操作端为固定机构，无法在狭小空间中灵活转折，亦给精细操作带来困难^[10]。而达芬奇机器人在这一术式中存在明显的技术优势，可能也是其有更好手术结局的主要原因。

本研究局限性如下：①回顾性研究固有的选择偏倚，手术方式非随机化分配，尽管两组可测量基线特征均衡，但非随机分配仍是结果解读的最大混杂因素；②腹腔镜组失败绝对病例数少，随访期间的并发症发生率低，都可能导致对效应量的估计不精确，降低统计检验效能；③随访时间尚短，需更长时间观察以评估胆肠吻合口长期通畅性、肝内胆管结石远期发生率等结局；④单中心研究，病例选择和方法学上可能存在无法测量的偏倚。

综上，在具备条件的医疗中心，达芬奇机器人手术可安全用于儿童胆总管囊肿穿孔一期根治，可显著提高微创手术成功，且不增加手术风险。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  杨斌斌、蔡多特、高志刚负责文章构思，杨斌斌、朱月玲负责文章撰写，杨斌斌、蔡多特、朱月玲、陈青江、高志刚负责文章修改，朱月玲、何雨晨、成泽海负责病例数据收集，陈中雨、陈小丽、何雨晨负责数据分析，高志刚负责审校论文