胆总管囊肿(choledochal cyst, CDC)又称先天性胆道扩张症，以胆总管部分或全部扩张为特征，可伴肝内胆管扩张，在亚洲人群中高发，发病率约1/13 000，且女性多于男性^[1-2]。随着产前检查技术的发展，越来越多的CDC在胎儿期即被确诊^[3]。由于产前识别的CDC患儿存在早发性肝纤维化风险，需及时进行临床评估与手术干预^[4]。目前，产前识别CDC的手术决策仍存在争议。传统的“症状驱动”手术模式存在局限性，因临床症状的出现往往提示已发生一定程度的肝损害^[4]。国内外关于CDC临床症状早期预警机制的研究尚显不足，本研究旨在明确产前识别CDC患儿出现临床症状的危险因素，为临床手术时机的选择提供客观参考依据。

本研究为回顾性研究，纳入2018年1月至2025年5月于福建省儿童医院接受手术治疗的CDC患儿。初始筛查产前识别的CDC患儿47例，排除分期手术1例、合并神经母细胞瘤1例、合并巨结肠类源病1例，最终纳入44例。患儿均行胆总管囊肿切除+肝总管空肠吻合术，随访3个月至6年。本研究经福建省儿童医院伦理委员会批准(2025ETKLRK10020)，因回顾性研究豁免知情同意。

根据术前是否出现呕吐、黄疸等临床症状，将44例患儿分为症状组(n=15)和非症状组(n=29)；非症状组再根据手术年龄分为早期手术组(≤3个月，n=19)和晚期手术组(＞3个月，n=10)。

观察指标：①基线资料(性别、诊断胎龄、手术年龄、手术时体重)；②囊肿相关指标(Todani分型、术前囊肿最大长径/宽径、囊肿动态增长情况)，其中囊肿的最大长径定义为囊肿最长的轴向距离，最大宽径定义为垂直于长度轴的最长距离；③术前肝功能指标(丙氨酸氨基转移酶ALT、天门冬氨酸氨基转移酶AST、GGT、DBIL)；④手术及术后相关指标(手术时间、术后住院时间、术后肝活检病理分级(采用Batts-Ludwig分级系统^[5])、术后并发症(吻合口瘘、吻合口狭窄、胆管炎、肠梗阻等)。

采用SPSS 23.0进行统计学分析。正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数(例)描述，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。采用Pearson相关性分析探讨囊肿大小与DBIL的关系，通过ROC曲线评估囊肿大小对临床症状的预测价值。P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患儿在性别、手术年龄、手术时体重、ALT值、AST值、手术时间、术后并发症比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患儿诊断胎龄、Todani Ⅳ型囊肿比率、手术前囊肿最大长径和宽径、GGT值、DBIL值、术后住院时间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组胆总管囊肿患儿基线资料与手术并发症比较 Table 1 Comparison of baseline profiles and surgical complications between two groups of children with choledochal cysts

表 1 两组胆总管囊肿患儿基线资料与手术并发症比较 Table 1 Comparison of baseline profiles and surgical complications between two groups of children with choledochal cysts 分组 例数 性别(例) 手术年龄[M(Q1, Q3), d] 手术时体重(x±s, kg) 诊断胎龄[M(Q1, Q3), 周] Todani分型(例) 囊肿最大长径[M(Q1, Q3), mm] 男 女 Ⅰ Ⅳ 症状组 15 6 9 48(35, 100) 4.9±1.8 22(20, 26) 11 4 57(42, 77) 非症状组 29 9 20 55(41, 104) 5.6±1.6 24(24, 32) 28 1 34(29, 42) 统计值 χ2=0.354 Z=-0.409 t=1.245 Z=-2.408 / Z=-3.111 P值 0.552 0.683 0.220 0.016 0.039 0.002 分组 囊肿最大宽径[M(Q1, Q3), mm] ALT [M(Q1, Q3), U/L] AST [M(Q1, Q3), U/L] GGT [M(Q1, Q3), U/L] DBIL [M(Q1, Q3), umol/L] 肝纤维化程度(例) ＜S2 ≥S2 症状组 48(23, 54) 41(20, 90) 48(31, 174) 610(264, 1 124) 45(26, 54) 9 6 非症状组 22(18, 34) 25(19, 41) 36(33, 56) 70(32, 156) 5(2, 7) 26 3 统计值 Z=-3.050 Z=-1.413 Z=-1, 079 Z=-4.198 Z=-5.391 / P值 0.002 0.158 0.281 ＜0.001 ＜0.001 0.044 分组 手术时间(x±s, min) 术后住院时间[M(Q1, Q3), d] 吻合口瘘(例，%) 吻合口狭窄(例，%) 胆管炎(例，%) 肠梗阻(例，%) 症状组 258±88 11(10, 18) 1(6.7) 1(6.7) 1(6.7) 0 非症状组 275±64 8(7, 9.5) 1(3.4) 0 0 1(3.4) 统计值 t=0.732 Z=-2.948 / / / / P值 0.468 0.003 1.000 0.341 0.341 1.000 注   ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；GGT：谷氨酰转肽酶；DBIL：直接胆红素；/：采用Fisher精确概率法；肝纤维化评分采用Batts-Ludwig分级系统

非症状组病例中，早期手术组(≤3个月)与晚期手术组(＞3个月)比较，在囊肿大小、术前肝功能指标、肝纤维化程度、手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率均无明显差异(P＞0.05)。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 非症状组患儿不同手术时机的基线资料与手术并发症比较 Table 2 Comparison of baseline profiles and surgical complications in non-symptomatic group at different surgical timings

表 2 非症状组患儿不同手术时机的基线资料与手术并发症比较 Table 2 Comparison of baseline profiles and surgical complications in non-symptomatic group at different surgical timings 分组 例数 囊肿最大长径[M(Q1, Q3), mm] 囊肿最大宽径[M(Q1, Q3), mm] ALT(U/L) [M(Q1, Q3), U/L] AST(U/L) [M(Q1, Q3), U/L] GGT(U/L) [M(Q1, Q3), U/L] ≤3个月 19 32(29, 40) 26(18, 35) 22(18, 40) 34(34, 50) 72(32, 277) ＞3个月 10 36(28, 50) 21(18, 36) 39(24, 50) 38(33, 61) 57(30, 108) 统计值 Z=-0.437 Z=-0.552 Z=-1.680 Z=-0.599 Z=-1.285 P值 0.662 0.581 0.093 0.549 0.199 分组 DBIL [M(Q1, Q3), U/L] 手术时间[M(Q1, Q3), min] 术后住院时间[M(Q1, Q3), d] 肝纤维化≥S2 (例, %) 术后并发症(例, %) ≤3个月 5(3, 7) 267±70 8(7, 9) 1(5.3) 1(5.3) ＞3个月 5(2, 8) 291±50 8(7, 10) 2(20) 1(10) 统计值 Z=-0.345 t=0.953 Z=-0.163 / / P值 0.730 0.349 0.870 1.000 1.000 注   ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；DBIL: 直接胆红素；/：采用Fisher精确概率法；肝纤维化评分采用Batts-Ludwig分级系统

相关性分析显示，症状组和非症状组患儿术前囊肿最大长径与DBIL值呈正相关(r=0.364，P=0.015)，术前囊肿最大宽径与DBIL值亦呈正相关(r=0.327，P=0.030)。见图 1。

图 1 症状组与非症状组患儿术前囊肿大小与DBIL相关性分析 Fig.1 Correlation analysis between preoperative cyst size and DBIL in symptomatic and asymptomatic groups 注   A：囊肿最大长径；B：囊肿最大宽径

动态监测两组的囊肿最大长径从产前首次彩超[22(14, 27)比17(13, 25)]、生后首次彩超[34(31, 41)比28(23, 33)]至术前彩超[57(42, 77)比34(29, 42)]，囊肿最大宽径从产前首次彩超[12(9, 14)比11(6, 15)]、生后首次彩超[24(19, 34)比20(14, 24)]至术前彩超[48(23, 54)比22(18, 34)]，囊肿长径、宽径均呈逐渐增长趋势，且症状组的囊肿长径、宽径增长速度均快于非症状组。见图 2。

图 2 症状组与非症状组患儿囊肿长径和宽径增长趋势。 Fig.2 Growth trends of cyst length and width in symptomatic and asymptomatic groups 注   A：囊肿长径；B：囊肿宽径；FPU：首次发现产前彩超；IPU：生后首次彩超；POU：术前彩超

ROC曲线分析显示，术前囊肿最大长径预测临床症状的曲线下面积为0.789(95%CI：0.637~0.940)，最佳截断值为44 mm，灵敏度73%，特异度79%；术前囊肿最大宽径的曲线下面积为0.783(95%CI：0.639~0.926)，最佳截断值为36 mm，灵敏度73%，特异度81%(图 3)。

图 3 术前囊肿最大长径与宽径预测临床症状的ROC曲线图。 Fig.3 ROC analysis results of preoperative maximum length and width of cysts in predicting clinical symptoms 注   A：囊肿长径；B：囊肿宽径

手术切除是CDC唯一根治手段^[6]。若延误治疗，可能引发胆管炎、囊肿穿孔、胆汁淤积性肝硬化等严重并发症，因此，早期识别临床症状危险因素并及时干预，对减轻肝纤维化、改善患儿预后至关重要^[7]。成人及大龄儿童CDC的典型症状为腹痛、腹部包块、黄疸，但约1/3患者长期无明显症状^[8]；而产前识别的CDC患儿以梗阻性黄疸为主要表现，本研究中症状组患儿胆红素水平显著高于非症状组，这与胆道梗阻导致的胆汁淤积密切相关，胆汁淤积是CDC肝纤维化的核心病理过程，提示产前识别的CDC患儿生后可能存在持续肝损伤风险^[4]。由于CDC患儿生后症状出现时间存在个体差异，部分患儿生后即刻发病，部分则延迟至数月后，给临床手术决策带来挑战^[9-10]。

目前，无症状CDC患儿的手术时机尚存争议：日本指南推荐3~6月龄手术国内指南建议3个月内行根治术，既往部分研究因顾虑新生儿期麻醉及手术风险，主张推迟至3~6月龄手术^{[7, 10-12]}。但随着腹腔镜与麻醉技术的进步，新生儿期手术并未增加术后并发症^[13-14]。本研究中，非症状组早期手术与晚期手术的短期结局(手术时间、住院时间、并发症发生率)无显著差异，且晚期手术组未观察到肝损害加重，但早期手术的长期获益仍需更长时间随访验证。需注意的是，部分无症状患儿在等待手术期间可能出现临床症状，因此明确症状相关危险因素尤为重要^[15]。本研究发现，症状组产前诊断胎龄早于非症状组，与杨丹^[16]的研究结论一致，推测可能与胆汁淤积程度及囊肿发育时间相关。症状组中Todani Ⅳ型囊肿占比更高，由于Ⅳ型CDC存在肝内外胆管多发扩张，常合并肝内胆管狭窄及胰胆管合流异常，更易引发梗阻性黄疸^[17]。GGT作为胆管上皮细胞特异性酶，与胆道梗阻密切相关，是CDC临床症状的重要预测指标^[15]，李思源等^[18]曾报道GGT≥150.85 IU/L是CDC穿孔的独立危险因素，联合囊肿体积增长速率可提升预测效能。

囊肿大小是预测CDC症状的关键指标，但不同研究的阈值存在差异：Pan等^[19]发现症状组囊肿平均大小(44.33 mm) 显著大于无症状组(30.34 mm)；Cochran等^[20]提出生后首次超声囊肿≥4.5 cm对1个月内症状的预测价值最高(曲线下面积0.744)；另有研究认为生后囊肿直径＞30 mm是梗阻性黄疸的预测因子^[9]。本研究通过ROC曲线分析确定囊肿长径＞44 mm、宽径＞36 mm为临床症状的预测阈值，与上述研究存在差异，可能与样本特征、检测时机等因素相关。此外，本研究发现囊肿大小与DBIL虽呈正相关，但相关性较弱，提示胆道梗阻不仅与囊肿扩张程度有关，还可能受蛋白栓、胰胆管合流异常等其他病理因素影响，单一时间点的囊肿大小预测存在局限性^[21]。动态监测显示，症状组囊肿增长速度快于非症状组，提示囊肿快速增大可能反映胆管内压力升高、胆汁排出受阻，更易出现梗阻相关症状。李思源等^[18]也发现囊肿体积每周增长≥1.00 cm³是穿孔的独立危险因素，因此，“动态监测- 阈值量化”的个体化方案可能更适用于CDC临床症状的预测。

综上，产前识别的CDC患儿建议在无症状期接受手术治疗；产前诊断胎龄早、Todani Ⅳ型囊肿是生后出现临床症状的危险因素；囊肿快速增长及大小阈值(长径＞44 mm、宽径＞36 mm)可作为手术时机选择的重要参考。本研究存在一定局限性：①为单中心回顾性研究，样本量相对有限；②随访时间较短，对手术时机的长期影响(如远期胆管并发症、生长发育、麻醉对神经发育的潜在影响)尚未明确。未来需开展多中心、大样本量前瞻性研究，进一步验证研究结论。

利益冲突   所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明   郑伟军、朱岚欣、刘明坤、陈飞负责文献检索，郑伟军、吴典明、刘明坤负责论文调查设计，郑伟军、朱岚欣负责故据收集与分析，郑伟军、方一凡、刘明坤负责论文结果撰写，郑伟军、方一凡、吴典明负责论文讨论分析，并对文章知识性内容进行审阅