先天性胆总管囊肿(choledochal cysts, CDCs)是儿童常见的胆道畸形之一，腹痛、黄疸及腹部肿块是其三大基本临床症状，部分患儿还合并发热、呕吐。临床中，CDCs患儿出现胆道穿孔、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸及肝功能受损等严重术前并发症，虽此类并发症发生率不高，但因接诊医师经验不足、初诊难度较大，易导致误诊、漏诊。本研究回顾性分析术前伴并发症的CDCs患儿临床资料，总结其临床特点及诊治经验，为临床实践提供参考。

本研究为回顾性病例系列研究，共纳入176例患儿，其中男40例、女136例；发病年龄2个月15天至9岁，中位发病年龄4岁8个月。并发症类型：胆道穿孔37例、胆源性胰腺炎53例、胆管炎+梗阻性黄疸+肝功能受损86例(此86例并发症包括胆管炎、梗阻性黄疸、肝功能受损中的一种或多种)。病例纳入标准：①术前明确诊断为CDCs；②经药物等保守治疗无效(包括术中证实为胆管/胆囊自发性穿孔、术前淀粉酶高于正常上限3倍、转氨酶异常升高、以直接胆红素升高为主的高胆红素血症等情况)；③在我院就诊并完成手术及相关治疗。排除标准：①有既往肝胆手术史、外伤性或医源性胆管损伤史；②经药物等保守治疗有效，或合并其他严重疾病；③病理、影像学及随访等临床资料不完整。本研究经湖南省儿童医院伦理委员会批准(HCHLL — 2025 — 374)，患儿法定监护人均签署知情同意书。

患儿就诊时主要临床表现为腹痛、发热、呕吐及皮肤巩膜黄染，多数存在两种及以上临床表现。其中102例有不同程度腹部压痛、肌紧张等腹膜炎体征，37例可扪及腹部包块，41例解白陶土样大便。具体并发症情况：①胆道穿孔37例(年龄2个月15天至4岁3个月)：31例有胆汁性腹膜炎表现，6例为隐匿性穿孔(穿孔处局部包裹)；②胆源性胰腺炎53例(年龄2个月15天至8岁3个月)：部分患儿曾在当地医院反复以胰腺炎治疗，转入我院确诊CDCs，经禁食、药物治疗临床症状仍无法缓解，血淀粉酶持续异常(排除保守治疗有效者)；③胆管炎+梗阻性黄疸+肝功能受损86例(发病年龄3天至9岁)：其中19例年龄＜3个月。诊断标准：根据影像学检查中胆管扩张长宽比分为囊状形(长宽比＜2)或梭状形(长宽比≥2)；采用CDC Todani分型标准^[1]。胆源性胰腺炎(急性)诊断参考《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》^[2]，需符合以下3项标准中的至少2项：①上腹部持续性疼痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度＞3倍正常上限；③腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。

采用SPSS 26.0进行数据统计分析。不服从正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以频数、构成比组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

所有患儿均完善超声、血常规、肝功能、血淀粉酶检查，部分患儿进一步行腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)平扫+增强、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)等影像学检查，部分患儿行诊断性腹腔穿刺或术中胆道外引流造影检查。影像学检查发现31例存在腹腔游离液体或膈下游离气腹，其中25例行诊断性腹腔穿刺检查。

本组患儿的CDC Todani分型基于术前CT、MRCP或超声等影像学结果，由两位及以上影像科或外科医师共同评估判定。采用Todani分型标准^[1]：Ⅰ型139例(Ⅰa型81例、Ⅰc型58例)；Ⅳ型37例(Ⅳa型31例、Ⅳb型7例)；无Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅴ型(Caroli病)病例。胆管扩张形态：囊状型118例(67.05%)，梭状型58例(32.95%)。典型病例见图 1。

图 1 儿童胆总管囊肿合并并发症病例典型图片 Fig.1 Typical images of a child with common bile duct cyst and complications 注   A：MRCP三维成像示腹侧胰管与胆总管汇合异常、远端狭窄梗阻；B：术前MRI增强示胰胆合流异常；C：术中胆道引流造影示胆囊管、肝总管扩张，胆总管远端充盈缺损；D：胆总管扩张患儿行内镜下逆行胰胆管造影术检查：微小切开十二指肠乳头后，行6~8 mm CRE球囊扩张，取石后留置鼻胆管；E：CT增强示肝门至胰头区见串珠状扩张囊性肿物，胰管及胰头内胆管扩张，胆囊窝、肝周间隙及腹腔内见大量积液

对本组176例CDCs患儿的临床数据进行统计分析(表 1—表 5)，结果显示：术前肝功能指标与胆道穿孔、胆源性胰腺炎、胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能受损等并发症的发生均显著相关(P < 0.05)；人口学特征中，年龄在除胆管炎外的其余并发症中的分布差异均具有统计学意义(P < 0.05)，性别在所有并发症发生中的分布差异均无统计学意义(P>0.05)；解剖与分型方面，Todani分型与胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能受损的关联性具有统计学意义(P < 0.05)，胆总管扩张形态在胆源性胰腺炎、胆管炎及梗阻性黄疸的发生中的分布差异具有统计学意义(P < 0.05)，其中梗阻性黄疸受患儿年龄、术前肝功能、Todani分型及扩张形态的多重因素影响。

表 1 Table 1

表 1 176例CDCs患儿临床特征与胆道穿孔的关联性分析 Table 1 Correlation analysis between clinical characteristics and biliary perforation in 176 children with CDCs

表 1 176例CDCs患儿临床特征与胆道穿孔的关联性分析 Table 1 Correlation analysis between clinical characteristics and biliary perforation in 176 children with CDCs 变量 胆道穿孔 统计量 P值 有(n=37) 无(n=139) 年龄[M(Q1，Q3)，岁] 2.17 (0.15，6.35) 3.45 (0.75，9.00) U=1 892.500 0.023 性别[例(%)] χ2=2.876 0.090   男 16(43.2) 24(17.3)   女 21(56.8) 115(82.7) Todani分型[例(%)] χ2=3.215 0.360   Ⅰa型 19(51.4) 62(44.6)   Ⅰc型 16(43.2) 42(30.2)   Ⅳa型 2(5.4) 29(20.9)   Ⅳb型 0 7(5.0) 胆总管扩张形态[例(%)] χ2=2.543 0.111   囊状形 21(56.8) 97(69.8)   梭状形 16(43.2) 42(30.2) 术前肝功能指标   ALT [M(Q1，Q3)，IU/L] 211 (118，986) 74 (47，503) U=1 568.200 0.001   AST [M(Q1，Q3)，IU/L] 153 (56，793) 48 (44，559) U=1 623.700 0.002   TBIL [M(Q1，Q3)，μmol/L] 26.2 (19.5，1077) 19.1 (6.0，97.6) U=1 789.300 0.015 注   CDCs：胆总管囊肿；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素

表 2 Table 2

表 2 176例CDCs患儿临床特征与胆源性胰腺炎的关联性分析 Table 2 Correlation analysis between clinical characteristics and biliary pancreatitis in 176 children with CDCs

表 2 176例CDCs患儿临床特征与胆源性胰腺炎的关联性分析 Table 2 Correlation analysis between clinical characteristics and biliary pancreatitis in 176 children with CDCs 变量 胆源性胰腺炎 统计量 P值 有(n=53) 无(n=123) 年龄[M(Q1，Q3)，岁] 3.45 (1.02，8.75) 2.41 (0.15，7.25) U=2 456.800 0.018 性别[例(%)] χ2=0.214 0.643   男 11(20.8) 29(23.6)   女 42(79.2) 94(76.4) Todani分型[例(%)] χ2=1.528 0.668   Ⅰa型 28(52.8) 53(43.1)   Ⅰc型 20(37.7) 38(31.0)   Ⅳa型 3(5.7) 28(22.8)   Ⅳb型 2(3.8) 5(4.1) 胆总管扩张形态[例(%)] χ2=4.327 0.038   囊状形 33(62.3) 90(73.2)   梭状形 20(37.7) 38(31.0) 术前肝功能指标   ALT [M(Q1，Q3)，IU/L] 150 (103，686) 42 (33，403) U=2 234.500 0.003   AST [M(Q1，Q3)，IU/L] 133 (92，750) 102 (79，459) U=2 310.100 0.005   TBIL [M(Q1，Q3)，μmol/L] 29.5 (11.3，227.5) 21.3 (6.2，137.1) U=2 401.600 0.021 注   CDCs：胆总管囊肿；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素

表 3 Table 3

表 3 176例CDCs患儿临床特征与胆管炎的关联性分析 Table 3 Correlation analysis between clinical characteristics and cholangitis in 176 children with CDCs

表 3 176例CDCs患儿临床特征与胆管炎的关联性分析 Table 3 Correlation analysis between clinical characteristics and cholangitis in 176 children with CDCs 变量 胆管炎 统计量 P值 有(n=79) 无(n=97) 年龄[M(Q1，Q3)，岁] 2.12 (0.55，8.25) 2.41 (0.15，9.00) U=3 689.200 0.345 性别[例(%)] χ2=3.125 0.077   男 29(36.7) 11(11.3)   女 50(63.3) 86(88.7) Todani分型[例(%)] χ2=6.782 0.034   Ⅰa型 38(48.1) 43(44.3)   Ⅰc型 31(39.2) 27(27.8)   Ⅳa型 8(10.1) 23(23.7)   Ⅳb型 2(2.5) 5(5.2) 胆总管扩张形态[例(%)] χ2=5.129 0.024   囊状形 48(60.8) 70(72.2)   梭状形 31(39.2) 27(27.8) 术前肝功能指标   ALT [M(Q1，Q3)，IU/L] 89 (23，786) 42 (11，613) U=3215.800 0.001   AST [M(Q1，Q3)，IU/L] 73 (13，703) 48 (19，459) U=3302.400 0.002   TBIL [M(Q1，Q3)，μmol/L] 25.3 (14.3，207.5) 19.4 (9.6，57.0) U=3389.100 0.008 注   CDCs：胆总管囊肿；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素

表 4 Table 4

表 4 176例CDCs患儿临床特征与梗阻性黄疸的关联性分析 Table 4 Correlation analysis between clinical characteristics and obstructive jaundice in 176 children with CDCs

表 4 176例CDCs患儿临床特征与梗阻性黄疸的关联性分析 Table 4 Correlation analysis between clinical characteristics and obstructive jaundice in 176 children with CDCs 变量 梗阻性黄疸 统计量 P值 有(n=23) 无(n=153) 年龄[M(Q1，Q3)，岁] 1.42 (0.35，7.25) 2.41 (0.15，9.00) U=1245.300 0.004 性别[例(%)] χ2=1.892 0.169   男 8(34.8) 32(20.9)   女 15(65.2) 121(79.1) Todani分型[例(%)] χ2=7.218 0.027   Ⅰa型 14(60.9) 67(43.8)   Ⅰc型 7(30.4) 51(33.3)   Ⅳa型 2(8.7) 29(19.0)   Ⅳb型 0 7(4.6) 胆总管扩张形态[例(%)] χ2=4.893 0.027   囊状形 16(69.6) 102(66.7)   梭状形 7(30.4) 51(33.3) 术前肝功能指标   ALT [M(Q1，Q3)，IU/L] 324 (115，1086) 54 (23，313) U=987.600 < 0.001   AST [M(Q1，Q3)，IU/L] 173 (130，950) 49 (36，259) U=1056.200 < 0.001   TBIL [M(Q1，Q3)，μmol/L] 45.5 (37.9，267.5) 17.3 (6.2，41.1) U=892.400 < 0.001 注   CDCs：胆总管囊肿；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素

表 5 Table 5

表 5 176例CDCs患儿临床特征与肝功能受损的关联性分析 Table 5 Correlation analysis between clinical characteristics and liver function impairment in 176 children with CDCs

表 5 176例CDCs患儿临床特征与肝功能受损的关联性分析 Table 5 Correlation analysis between clinical characteristics and liver function impairment in 176 children with CDCs 变量 肝功能受损 统计量 P值 有(n=83) 无(n=93) 年龄[M(Q1，Q3)，岁] 2.42 (0.45，8.25) 2.55 (0.15，9.00) U=3567.900 0.029 性别[例(%)] χ2=2.987 0.084   男 31(37.3) 9(9.7)   女 52(62.7) 81(87.1) Todani分型[例(%)] χ2=6.345 0.042   Ⅰa型 43(51.8) 48(51.6)   Ⅰc型 27(32.5) 31(33.3)   Ⅳa型 11(13.3) 20(21.5)   Ⅳb型 2(2.4) 5(5.4) 胆总管扩张形态[例(%)] χ2=0.032 0.857   囊状形 56(67.5) 62(66.7)   梭状形 27(32.5) 31(33.3) 术前肝功能指标   ALT [M(Q1，Q3)，IU/L] 212 (98，1086) 50 (11，78) U=3124.700 0.001   AST [M(Q1，Q3)，IU/L] 152 (103，910) 39 (19，72) U=3201.300 0.002   TBIL [M(Q1，Q3)，μmol/L] 34.5 (23.3，267.5) 17.3 (6.2，47.1) U=3289.500 0.006 注   CDCs：胆总管囊肿；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素

胆道穿孔患儿：37例中31例并发胆汁性腹膜炎，一期行胆道外引流术，待2~3个月后二期行胆总管囊肿根治术(胆囊+胆总管囊肿切除术+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术)；6例为隐匿性胆道穿孔，一期直接行胆总管囊肿根治术。胆源性胰腺炎患儿：53例术前予降酶、抑酸治疗，或内镜下鼻胆管引流等干预措施，待血清淀粉酶接近正常后，均行一期胆总管囊肿根治术。胆管炎+梗阻性黄疸+肝功能受损患儿：86例均予术前消炎、利胆、减黄治疗，或经内镜下逆行胰胆管造影术放置鼻胆管引流；待黄疸消退、转氨酶接近正常后，58例行一期胆总管囊肿根治术，23例行一期胆道外引流+二期根治术，5例因内镜下逆行胰胆管造影术治疗失败(术后24 h腹痛加剧、血清脂肪酶/淀粉酶异常升高、感染加重等)改行外引流术，后续再行二期根治术。外引流术后并发症处理：所有接受胆管外引流的患儿中，7例出现水电解质紊乱，4例后期发生T管脱落，经积极对症治疗后，均于2~3个月后顺利行根治性手术。

随访截至2024年6月，患儿术后随访时间15~41个月，中位随访时间22个月。术后9例有反复胆管炎发作史，4例有慢性胰腺炎史，均经保守治疗缓解；12例术后并发肠梗阻，其中4例接受外科手术治疗。所有患儿随访期末均预后良好。

CDCs在亚洲的发病率显著高于欧美地区，女性发病率为男性的3~4倍^[3]。近年来，随着产前超声技术的普及及围手术期管理水平的提升，大多数CDCs患儿可获得良好预后，但术前合并胆道穿孔、胆源性胰腺炎、重症胆管炎及梗阻性黄疸等并发症的患儿，仍是临床治疗的难点^[4-5]。

多项研究证实，20% ~40%的儿童CDCs就诊时已出现不同程度的并发症，我国部分报道显示该比例可超过50%^[5-7]。本组176例伴并发症的CDCs患儿，占同期我院收治CDCs患儿的30.7%(176/573)，与前述文献报道相符。此类患儿起病急、病情进展快，易进展为感染性休克、凝血功能障碍及肝功能衰竭，显著增加围手术期风险，因此早期识别尤为关键。

研究显示，仅20% ~30%的CDCs患儿表现为典型“三联症”(腹痛、黄疸、腹部包块)，多数患儿以突发腹痛腹胀、发热、呕吐或精神反应差等非典型症状为主要表现，此时需警惕合并并发症的可能^[6-7]。实验室检查可提供客观诊断依据：白细胞计数、C反应蛋白显著升高提示急性感染；血淀粉酶或脂肪酶升高提示胰胆反流、胰腺受累或并发胆源性胰腺炎；转氨酶升高、高直接胆红素血症及凝血功能异常则提示肝功能受损或胆管炎^{[5, 8]}。影像学检查是早期诊断的关键手段，腹部超声或CT检查若发现巨大囊肿、腹腔积液，提示可能存在胆道高压或胆道穿孔，诊断性腹腔穿刺可明确是否存在胆漏；MRCP检查可进一步明确是否存在胰胆合流异常(abnormal pancreaticobiliary junction, APBJ)及胆道远端狭窄、梗阻情况，为后续手术方案的制定提供依据^{[7, 9]}。

胆道穿孔是儿童CDCs最严重的急性并发症之一，穿孔部位多位于肝总管与胆囊管汇合处或囊肿前壁^[10]。多项研究证实，APBJ是术前并发症发生的核心病理基础，其主要机制为APBJ导致胰液反流，加之胆道远端狭窄引发胆道内压升高、胆汁淤积及局部血运障碍^{[7, 11-12]}。儿童CDCs胆道穿孔与Todani分型密切相关，以TodaniⅠ型多见，Ⅳ型次之，而Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅴ型极少发生，该差异与胆管扩张程度、APBJ及胆管壁发育不成熟等因素相关^{[1, 7, 12]}。本组37例胆道穿孔患儿中，TodaniⅠ型35例(Ⅰa型19例、Ⅰc型16例)，Ⅳ型2例，与上述研究结论一致。其中31例术前影像学检查发现腹腔游离液体或膈下游离气腹(25例经诊断性腹腔穿刺明确诊断)，采取“一期急诊胆道外引流+二期根治术”策略，2~3个月后行CDCs根治术；6例隐匿性胆道穿孔则一期行CDCs根治术，术后愈合良好无并发症。该治疗策略与近年复杂CDCs分期处理的报道一致，有助于降低围手术期及远期并发症风险^[4]。对于明确存在APBJ的CDCs患儿，若影像学检查发现囊壁增厚、囊腔蛋白栓或明显胆汁淤积等征象，应尽早实施根治性手术，以减少胆道穿孔、反复胆管炎及胰腺炎等并发症发生^{[4, 13]}。

CDCs合并胆源性胰腺炎的主要诱因是胰胆共同通道梗阻及胰液反流，巨大囊肿或蛋白栓阻塞时诱发胰腺炎。本研究结果显示，Todani分型与胆源性胰腺炎的发生无相关性(P=0.668)，与文献报道一致^[14]。本组多数胆源性胰腺炎患儿经短期禁食、胃肠减压、抑酸抑酶及抗感染治疗后症状可缓解，随后行一期根治性手术；若胰酶持续升高、反复腹痛或同时存在明显胆道梗阻，予胆道外引流或内镜下逆行胰胆管造影术/内镜下鼻胆管引流减压，待急性炎症控制后再行囊肿切除及胆肠吻合术，可显著降低急性期手术相关风险^[14-15]。

胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能受损是CDCs最常见的并发症类型，本组86例患儿出现上述表现，以胆管炎和肝功能受损发生率较高，且多见于TodaniⅠ型(Ⅰa/Ⅰc型)，常见于囊肿内胆汁淤积、反复感染的患儿，其术前ALT、AST及TBIL水平显著高于无胆管炎/肝功能受损者，与国内外文献中“胆管炎/胆汁淤积相关并发症最为常见”结论一致^{[3, 16]}。反复胆管炎常伴随肝功能异常甚至感染中毒症状，增加围手术期处理难度，延迟根治性手术时机。国内外研究指出，反复胆管炎/肝功能受损的CDCs患儿直接行一期根治术，围手术期并发症(尤其是胆肠吻合口瘘、肝功能衰竭及感染性并发症)发生率显著升高，是影响患儿预后的重要危险因素^{[3, 5, 7]}。本组23例(13.1%)梗阻性黄疸患儿年龄明显更低(中位年龄1岁5个月)，提示该并发症多见于婴幼儿阶段，其TBIL中位值达45.5 μmol/L，显著高于无黄疸组(17.3 μmol/L)。胆管炎、黄疸、肝功能受损在CDCs患儿临床结局中相互关联，既反映疾病严重程度，也直接影响手术时机选择及围手术期管理。本组86例合并上述并发症的患儿中，13例行一期胆管外引流+二期手术，5例因内镜下逆行胰胆管造影术失败改行外引流术+二期根治术。目前多主张采取“分阶段治疗”策略：急性期优先通过抗感染、液体复苏、营养支持联合经皮或内镜引流等手段控制感染、降低胆道压力及血清胆红素水平，待全身状况及肝功能明显改善后，再择期实施胆总管囊肿根治性切除+Roux-en-Y肝管- 空肠吻合术，可显著降低严重并发症及远期肝纤维化风险^{[4-5, 15]}。

对于伴并发症的CDCs患儿，急性期准确评估病情并选择合适的处理策略，是保障围手术期安全、减少术后并发症的关键。本中心临床实践表明，精确术前评估强调早期识别，重点从影像学与实验室指标两方面展开：影像学检查可明确有无APBJ、囊肿大小、并发症类型，同时评估肝外胆管扩张程度及胰腺、肝脏受累情况；实验室检查需重点关注白细胞计数、C反应蛋白、肝功能、凝血功能及胰酶水平，综合判定全身炎症反应程度及肝功能储备情况，进而进行分层评估^{[5, 8]}。若急性炎症未控制时行根治性手术，术中操作难度显著增加，胆瘘、腹腔感染、出血等并发症风险上升。北京儿童医院小样本回顾性研究显示，针对巨大囊肿或凝血功能异常的患儿，超声引导经皮外引流后1~3周内可行胆总管囊肿根治性手术，多数患儿术后肝功能及凝血指标可明显恢复，术后并发症发生率较低^[4]。

近年来内镜和介入技术在儿科人群中的应用逐渐增多，逐步成为重要的“桥接治疗”手段。上海新华医院队列研究表明，对合并胰腺炎、胆管炎或胆道梗阻的CDCs患儿，内镜下逆行胰胆管造影术下放置鼻胆管或胆道支架，在退热、降低胆红素及改善肝功能方面优于常规外引流，在治疗后2周内行根治手术，其术中出血量、手术时间及术后并发症情况与分期手术相当，住院时间明显缩短^[11]。本中心近年开展内镜下逆行胰胆管造影术内镜下引流的实践发现：在严格掌握适应证的基础上，内镜下逆行胰胆管造影鼻胆管引流治疗并发胆管炎/胆源性胰腺炎的CDCs患儿安全可靠、疗效显著，接受内镜干预后，胆红素、γ-GT、CRP等指标于24~72小时内明显下降，发热及腹痛等临床症状迅速缓解，术后轻度胰酶升高、短暂腹痛等经对症处理后均可恢复；但仍有5例患儿因乳头结构偏小、局部解剖变异、囊肿压迫导致胆胰管走向异常，导致内镜下逆行胰胆管造影术治疗失败，术后24小时腹痛加剧、血清脂肪酶/淀粉酶异常升高及感染加重，急诊转行胆道外引流手术。此外，对于解剖变异显著或内镜途径受限的患儿，腔镜辅助下经皮胆囊造瘘仍是重要补充措施，可与超声引导经皮外引流共同构成“微创桥接”技术平台。

然而，目前与“桥接治疗”相关的证据仍以单中心回顾性研究为主，样本量有限，病例构成与处理策略存在差异，不同中心对相关技术的适应证和时机把握缺乏统一标准。因此，未来研究亟需在现有队列基础上，构建多中心前瞻性及随机对照研究框架，引入统一的并发症分型与标准化“桥接治疗”路径，结合长期随访数据，形成“精准病情分层- 合理时机选择- 序贯桥接策略”的可推广规范流程，为伴并发症CDCs患儿的个体化精准治疗提供更高等级证据支撑。

利益冲突   所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明   刘登辉负责研究的设计、实施和论文撰写；肖晓依、刘源卓进行临床病例数据收集及分析；唐湘莲、黎明、欧阳红娟负责研究设计并对文章知识性内容进行审阅，李勇负责研究指导并对文章知识性内容进行审阅