胆总管囊肿(choledochal cyst, CDC)是儿童最常见的胆道发育畸形，确诊后需尽早手术治疗^[1]。随着微创外科及快速康复理念的普及，CDC治疗已从传统开放手术逐渐向腹腔镜手术转变，传统四孔法腹腔镜胆总管囊肿根治术(conventional four-port laparoscopic hepaticojejunostomy, CLH)目前应用广泛^[1]。近年来，达芬奇机器人辅助胆总管囊肿根治术(robotic-assisted hepaticojejunostomy, RAH)在各大医疗中心小儿外科逐步开展并取得良好效果^[2-3]。本研究通过对比RAH与CLH的近中期疗效，分析机器人辅助手术对CDC关键手术步骤的影响，为其临床推广应用提供依据。

本研究为回顾性队列研究，以2020年1月至2025年6月广州医科大学附属妇女儿童医疗中心胃肠外科单一诊疗组收治的132例CDC患儿为研究对象。病例纳入标准：①确诊为CDC，接受机器人辅助或传统腹腔镜胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术；②由同一手术团队一期完成根治手术。排除标准：①术中转为开放手术；②既往有腹部其他手术史；③术中发现合并肠重复畸形、梅克尔憩室等需同期处理的其他外科情况；④合并无法控制的急性胆管炎或严重心脑血管疾病，无法耐受腹腔镜手术。术式由主刀医师与监护人充分沟通后，由监护人选择。本研究经广州医科大学附属妇女儿童医疗中心伦理委员会批准[(2023)第144A01号]，患儿监护人均签署知情同意书。132例患儿按手术方式分为机器人组(49例)和传统组(83例)，两组患儿性别、手术年龄、体重、囊肿分型、囊肿最长径、入院时临床表现以及术前实验室指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 传统组与机器人组胆总管囊肿患儿基本情况比较 Table 1 Comparison of basic profiles between two groups

表 1 传统组与机器人组胆总管囊肿患儿基本情况比较 Table 1 Comparison of basic profiles between two groups 组别 例数 性别[例(%)] 年龄(x±s, 月) 体重(x±s, kg) 分型[例(%)] 囊肿最长径(x±s, cm) 男 女 Ⅰ型 Ⅳ型 传统组 83 22(26.5) 61(73.5) 50.3±16.2 16.8±7.2 51(61.4) 32(38.6) 3.9±1.4 机器人组 49 14(28.6) 35(71.4) 56.1±18.7 17.9±7.7 27(55.1) 22(44.9) 4.1±1.8 统计量 χ2=0.066 t=-1.874 t=-0.812 χ2=0.513 t=-0.941 P值 0.797 0.063 0.418 0.474 0.348 组别 临床表现a[例(%)] ALT (x±s, U/L) AST (x±s, U/L) α-AMY (x±s, U/L) TBIL [M(Q1，Q3), μmol/L] DBIL [M(Q1，Q3), μmol/L] 有 无 传统组 63(75.9) 20(24.1) 53.2±15.8 70.7±18.6 59.5±24.8 10.5(5.0, 32.8) 3.7(1.5, 23.4) 机器人组 40(81.6) 9(18.4) 49.9±19.0 64.5±22.4 66.6±31.3 7.3(4.8, 26.4) 3.3(1.4, 18.9) 统计量 χ2=0.590 t=1.063 t=1.706 t=-1.439 Z=-0.057 Z=-0.869 P值 0.442 0.290 0.090 0.153 0.955 0.385 注   ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天门冬氨酸氨基转移酶；α-AMY：α-淀粉酶；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素; a：至少合并上腹痛、黄疸、腹部包块三项中一项

所有患儿常规行腹部超声及磁共振胰胆管成像明确诊断，完善术前常规检查。若合并胆管炎或胰腺炎，予抗感染、抑酸、禁食、生长抑素抑制胰酶等对症治疗；术前予开塞露通便，麻醉后放置胃管；未合并明显感染的患儿，术前30 min常规静脉滴注第二代头孢类抗生素预防感染。

患儿取仰卧位，设计脐部为观察孔(A点)，右侧腋前线脐水平下方1~2 cm为操作孔(B点)，脐左上为操作孔(C点)，A点与C点连线中垂线距中点约1 cm为辅助孔，各Trocar孔间距离5~8 cm(小月龄婴儿可缩小至3~5 cm)。辅助孔需稍远离A点与C点间连线(减少器械干扰)，较大年龄患儿辅助孔尽量接近该连线(增大辅助器械与水平面夹角，便于操作)。取脐部纵行切口，开放入腹后放置8 mm Trocar，辅助孔置入5 mm Trocar。经辅助孔用无损伤钳抓取距Treitz韧带约15 cm处空肠，撤除气腹、扩大脐部切口后将空肠提出腹腔，根据脐部至肝门距离确定空肠胆支长度，常规完成胆支断端缝合封闭、空肠- 空肠端- 侧吻合、抗反流瓣缝合及系膜裂孔修补，于胆支末端1 cm处系膜对侧缘取与肝总管相应大小切口，将空肠还纳入腹腔。重建气腹后，于B点和C点直视下置入观察孔Trocar。用2 - 0带针缝线在靠近Rex窝处悬吊肝圆韧带，4 - 0 Prolene线在靠近胆囊底肝脏处悬吊胆囊床，充分显露肝脏脏面及囊肿。紧贴囊肿表面向远端游离至最狭窄处，用Hemo-lock夹闭或丝线结扎拟离断的胆总管远端，电钩离断后提起断端前翻，显露囊肿后壁，紧贴后壁向头侧分离至肝总管远端(避免损伤门静脉及肝固有动脉)。在胆囊三角近肝总管处用超声刀离断胆囊动脉，自胆囊底部游离胆囊，横断肝总管后用生理盐水冲洗近端胆道，探查有无狭窄或变异。经结肠中动脉右侧无血管区及胃结肠韧带建立结肠后隧道，将胆支经该隧道拖至第一肝门，肝总管- 空肠后壁及前壁分别行全层连续、间断端侧吻合；若肝总管直径＜5 mm且成形困难，选用6 - 0 PDS间断吻合。确认无胆漏、肠漏及腹腔出血后，将胆支与横结肠系膜间断缝合固定3~5针(关闭系膜裂孔)，常规取肝组织活检，将标本纳入取物袋取出，不常规放置文氏孔引流管(图 1)。

图 1 机器人辅助胆总管囊肿根治术操作步骤图 Fig.1 Schematic diagram of surgical procedures of robot-assisted radical resection for choledochal cyst 注   A：Trocar布局；B：分离囊肿前壁；C：分离囊肿至其远端狭窄段；D：用Hemo-lock夹夹闭囊肿狭窄段；E：分离囊肿后壁；F：于肝总管及胆囊管汇合处离断囊肿近端；G：探查肝总管及左右肝管开口；H：5-0 PDS行后壁全层连续缝合

经脐开放法置入5 mm Trocar作为观察孔，腹腔镜监视下，于左、右侧腋前线肋缘下及右腹直肌外缘脐下2 cm水平分别置入3/5 mm Trocar作为操作孔。囊肿游离切除、消化道重建及胆肠吻合方法与机器人组一致^[4]。

两组患儿采用同质化术后管理：术后24~48 h开始饮水，逐步过渡至术前饮食；术后72 h内静脉滴注第二代头孢类抗生素预防感染；若留置腹腔引流管，术后连续3天引流液少于10 mL且腹部超声无异常后拔除。出院标准：恢复正常饮食、体温正常、切口Ⅱ/甲级愈合；血常规、C反应蛋白、肝功能、血淀粉酶及脂肪酶检查无异常；腹部超声无异常。

包括术前基线数据(性别、年龄、体重、囊肿分型、囊肿最长径、临床表现、术前实验室检查指标等)、术中指标(总手术时间T1、囊肿分离及胆道重建时间T2、胆肠吻合口直径、术中出血量、引流管留置率)、术后指标[引流管留置时间、肠功能恢复时间、镇痛泵撤除后6 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术后住院时间、切口满意度评分]及随访期间并发症发生率。其中，切口满意度评分范围1~10分，于术后3个月由监护人评估，评分越高表示满意度越高。通过住院复查、门诊随访、电话及网络等方式进行随访，随访截止时间为2025年9月30日，随访率100%。

采用SPSS 27.0进行统计学分析。服从正态分布且方差齐性的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患儿胆肠吻合口直径、引流管留置率、术后住院时间及随访时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；机器人组总手术时间(T1)、囊肿分离及胆道重建时间(T2)、术中出血量、引流管留置时间、肠功能恢复时间均显著短于传统组，镇痛泵撤除后6 h VAS显著高于传统组，切口满意度评分显著低于传统组，住院费用显著高于传统组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。

表 2 Table 2

表 2 传统组与机器人组胆总管囊肿患儿术中及术后相关指标比较 Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between two groups

表 2 传统组与机器人组胆总管囊肿患儿术中及术后相关指标比较 Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between two groups 组别 例数 T1 (x±s, min) T2 (x±s, min) 胆肠吻合口直径(x±s, cm) 术中出血量(x±s, mL) 引流管留置率[例(%)] 引流管留置时间[M(Q1，Q3), h] 传统组 83 197.8±43.0 137.2±28.7 1.2±0.6 6.0±1.4 32(38.6) 80.0(72.5，90.9) 机器人组 49 178.9±41.0 126.8±26.7 1.4±0.7 5.2±1.8 17(34.7) 66.1(58.3，88.9) 统计量 t=2.490 t=2.072 t=-1.798 t=2.533 χ2=0.197 Z=-2.112 P值 0.014 0.040 0.074 0.012 0.657 0.035 组别 肠功能恢复时间a (x±s, h) VAS (x±s，分) 术后住院时间(x±s, d) 切口满意度评分(x±s，分) 住院费用(x±s，元) 随访时间[M(Q1，Q3), 月] 传统组 16.5±5.3 2.6±0.7 7.1±1.9 8.8±0.6 44 830.0±7 595.0 34.5(9.2, 64.0) 机器人组 14.2±5.6 2.9±0.5 6.6±2.3 8.4±0.8 76 653.1±5 743.3 31.0(11.1, 42.4) 统计量 t=2.306 t=-2.437 t=1.472 t=2.307 t=-16.825 Z=-1.686 P值 0.023 0.016 0.143 0.024 ＜0.001 0.092 注   T1：总手术时间；T2：囊肿分离及胆道重建时间；VAS：疼痛视觉模拟评分; a：以术后第1次肛门排便或排气时间为准

两组共9例患儿出现术后并发症，传统组6例(7.2%)，机器人组3例(6.1%)，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。其中，术后出血及肠梗阻两组各1例；传统组术后胆漏2例、胰腺炎2例，机器人组术后胰腺炎1例(无胆漏病例)。传统组1例胆漏患儿经保守治疗1周无好转，行腹腔镜探查发现为胆肠吻合口后壁漏，拆除原吻合口重新吻合后治愈；1例术后出血保守治疗无效，急诊行腹腔镜探查发现为囊肿剥离面出血，经缝合及电凝止血后恢复顺利；其余7例并发症均经保守治疗治愈。

腹腔镜胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-en-Y吻合术已成为CDC治疗的标准术式，在此基础上衍生出经脐部单切口多孔法、经脐部单孔法等术式^[4-5]。腹部切口集中虽能提升美容效果，但显著增加手术难度、延长手术时间。达芬奇机器人机械臂具有7个自由度，可540°旋转并消除震颤，操作灵活性与稳定性更强；其高分辨率图像处理系统能提供高清三维术野，可降低手术难度、缩短学习曲线^[6-7]。既往有观点认为6月龄以下患儿腹部空间小，需缩小Trocar间距，机械臂操作难度增加，不建议行机器人手术。但随着手术经验积累，年龄已不再是CDC患儿行机器人手术的主要限制因素。本研究中3例2月龄患儿行机器人手术，手术时间未显著增加，术后恢复顺利。机器人组总手术时间(T1)、囊肿分离及胆肠吻合时间(T2)均短于传统组，与部分研究报道一致^[8]。达芬奇机器人辅助手术中，主刀可自由调节镜头深度以改变视野大小，且镜头不易模糊；操作器械能多角度变换，可模拟人手平移、弯曲、旋转等动作，精准完成抓取、游离、切开及缝合操作，从而更快完成囊肿分离及胆肠吻合，缩短T2及T1(CDC手术时间以T2为主)。但也有研究指出RAH手术时间延长或与CLH相仿，主要因RAH需额外装机时间及频繁更换器械^{[3, 9]}。本研究中机器人组所用Trocar直径为8 mm，显著大于传统组的3 mm或5 mm，这是导致机器人组镇痛泵撤除后6 h VAS评分更高、切口满意度评分更低的直接原因。但也有研究认为，机器人系统Trocar对腹壁组织无明显牵拉，术后伤口疼痛程度低于传统腹腔镜手术^[2]，该差异可能与手术操作细节、患儿个体差异等因素相关。

关于两种术式的术后并发症发生率，目前尚无统一结论^[9-10]。本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，与部分研究结果一致。两组各1例术后出血，机器人组经保守治疗控制，传统组因囊肿剥离面出血保守治疗无效而行腹腔镜止血；排除病例中，传统组1例因术中剥离囊肿时损伤门静脉中转开腹。这3例出血患儿均存在囊肿最长径较大、囊壁偏厚且与周围组织粘连紧密的情况，提示此类病例损伤门静脉及术后出血的风险更高^[4]。胆漏的发生与术者操作直接相关，常见原因包括缝合针距过大、缝线切割、肝总管炎症水肿、肝总管周围组织过度分离导致管壁菲薄及血运变差等^[11]，多数可经保守治疗治愈。本研究传统组1例胆漏患儿保守治疗1周无好转，再次手术证实为吻合口后壁漏，重新吻合后治愈；该患儿保守治疗期间曾出现梗阻性黄疸，分析原因为外漏胆汁刺激胆管壁及吻合口周围组织水肿，导致吻合口短暂狭窄，而非瘢痕增生所致。胆肠吻合口狭窄高发于术后2周至2年，术后4~6个月为高峰，肝总管开口直径及吻合方式是重要影响因素^[12]。建议吻合口直径：幼儿≥1.0 cm，新生儿≥0.5 cm；对于肝肠吻合口直径≤0.5 cm的病例，可选择后壁连续缝合+前壁间断缝合或前后壁均间断缝合，同时放置内引流支撑管，或采用包埋式吻合，以降低狭窄发生率^[12-13]。有文献报道，机器人组胆肠吻合口并发症(如吻合口漏、狭窄)发生率显著低于传统组，主要因机器人操作优势提升了胆肠吻合质量^{[2, 14]}。术后胰腺相关并发症(胰腺炎、胰瘘)的发生，与分离囊肿时损伤胰腺组织、蛋白栓残留、囊肿切除不全或术中损伤主胰管、囊肿远端结扎不确切等因素相关^[11]。处理胰腺段囊肿时，需明确胰腺组织并紧贴囊壁分离；若术前影像学检查怀疑蛋白栓存在，需切开囊肿前壁冲洗远端。RAH凭借操作灵活性，更易实现囊肿远端的精准分离及结扎，可降低相关并发症发生风险^[2]。Yamada等^[8]的研究发现，术后胰瘘均发生于传统组，但与机器人组相比无统计学差异；本研究中两组均常规结扎残留远端，各1例因远端过于细小分离过程中断裂未结扎，术后未出现胆胰相关并发症，传统组2例、机器人组1例出现术后胰腺炎，无一例胰瘘病例。

本研究中，机器人组肠功能恢复时间显著短于传统组，可能与机器人组手术时间短、术中出血量少，对肠道正常蠕动节律干扰较小有关。两组引流管留置率差异无统计学意义(P＞0.05)，但机器人组引流管留置时间显著更短，提示RAH对组织损伤及干扰更小，更利于术后恢复。此外，机器人组无因并发症需非计划再手术的病例，提示即使对于经验丰富的小儿普通外科医师，机器人手术在CDC治疗中仍具有一定优势。本研究中RAH的技术特点：①Docking后无法变换体位，术前采用头高脚低位扩大操作空间，常规提前置入纱块减少小肠、结肠干扰，降低吸引器使用频率，加快手术进程；②腹腔外先完成空肠-空肠吻合，再行胆总管囊肿分离及肝总管空肠吻合，避免多次Docking及减少胆汁渗漏；③机器人手术器械缺乏力度反馈且夹持力度较大，分离肝总管及行肝总管-空肠吻合时，应避免夹持肝总管内壁，建议夹持Glisson鞘，以防肝总管损伤；④注重膜解剖，仅使用双极钳、弯剪(或电钩)、持针器三种器械即可完成手术，可节约医疗成本。

本研究存在以下不足：①为单中心、单一手术团队的回顾性研究，病例数偏少，随访时间较短，对吻合口狭窄、胆管结石等远期并发症的统计可能存在偏倚；②机器人组未排除学习曲线阶段的病例，可能增加手术时间、出血量等围手术期指标的变异性，导致统计误差增大。未来需扩大样本量、延长随访时间，进一步明确RAH的中远期疗效。

综上所述，达芬奇机器人辅助手术治疗儿童CDC，可显著降低手术难度、缩短手术时间，术后恢复更快，近中期并发症发生率与传统四孔法腹腔镜手术相当；在囊肿体积大、肝总管直径偏小等操作难度大的病例中，机器人手术的操作灵活性及精准性优势更为突出，但需注意其腹壁Trocar切口较大、术后瘢痕相对明显及住院费用较高的不足。

利益冲突   所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明    钟知足、钟晓滢负责数据收集及文献检索；陶波圆负责论文设计；陶波圆、叶敏负责数据统计分析；刘斐、徐晓钢、陶波圆负责研究结果分析与讨论；陶波圆、钟知足负责论文撰写；曾纪晓负责全文知识性内容的审读与修正