肱骨髁上骨折系肱骨远端内外侧髁上方2~3 cm骨折，其发病率占儿童肘部骨折的50% ~70%^[1]。肱骨髁上开放性骨折伴肱静脉破裂、同侧多发腕部骨折、神经损伤病例临床鲜有报道，通常由高能量暴力所致，治疗失当常致病灶区感染、骨髓炎、脓毒血症、骨折断端骨吸收或缺血坏死、骨折延迟愈合或不愈合、畸形发育、功能障碍、肢端坏死甚至截肢^[2-5]。四川省骨科医院儿童骨科2020年11月4日急诊手术救治1例儿童肱骨髁上开放性骨折伴肱静脉破裂、多发腕部骨折、神经损伤患儿，现报道如下。

患儿男，12岁7个月。因跌落伤(从单杠上摔下)致左肘部出血、肿痛，左腕部肿痛，伴功能丧失6 h余于2020年11月3日22 ∶ 03于本院急诊科就诊收入院。查体：左肘部敷料覆盖伴渗血，打开敷料见左肘部开放性损伤，左肘部前侧见一长约7.0 cm不规则开放性创口，皮缘不整，创面渗血，伴活动性出血，周围皮肤污染，肘部前侧血管、神经、肌肉肌腱及广泛软组织外露，肱骨下段骨外露，可见碎骨块；左肘部至手部软组织肿胀、畸形，左肘、左腕部环形压痛(+)，纵向叩击痛(+)，主动活动功能丧失，左前臂至手部皮温较健侧明显降低，指端毛细血管充盈时间延迟，左桡动脉搏动减弱，左手虎口区及腕部感觉障碍，左手拇指及腕关节背伸功能障碍，左手示指屈曲功能障碍(图 1)。结合影像学检查(图 2)，考虑诊断：①左肘部开放性损伤；②左肱骨髁上开放性粉碎性骨折(Gustilo-Anderson ⅢC型、Gartland Ⅳ型)；③左桡骨远端骨骺骨折(Salter-Harris Ⅱ型)；④左尺骨茎突骨折；⑤左腕舟骨骨折；⑥左正中神经损伤；⑦左桡神经损伤。于全身麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨髁上开放性粉碎性骨折清创缝合术、探查术、肱二头肌肌腱缝合术、肱静脉缝合术、切开复位内固定术、左桡骨远端骨骺骨折闭合复位内固定术。取开放性创口分泌物送检。

手术步骤：铅衣保护甲状腺和性腺部位。仰卧、肩关节外展90°位。上止血带不驱血。用肥皂水刷洗创口周围皮肤，干净后用0.9%氯化钠注射液(3 L袋)、过氧化氢溶液及聚维酮碘反复冲洗创口至创面清洁。①常规消毒铺巾，于左肘开放创口探查血管及神经、肌肉及肌腱，清理创口异物、血凝块和碎骨块；②压迫止血，游离并缝合肱静脉至无活动性出血，肢端血循环改善，解除正中神经、桡神经卡压及软组织崁顿；③清理断端及修剪软组织，拉钩保护软组织，将外露骨折断端还纳，手法复位，于肱骨外髁处用电钻经皮钻入一枚直径2.0 mm和一枚直径1.5 mm克氏针固定，在左肘内侧肱骨内上髁后方扪及尺神经并压向后侧，从左肱骨内上髁处用电钻经皮钻入两枚直径1.5 mm克氏针固定；屈伸肘关节功能正常，提携角正常；④手法复位左桡骨远端骨骺骨折，于腕部桡侧用电钻经皮钻入一枚直径2.0 mm克氏针固定，C臂透视见所有骨折复位后对位对线好；折弯并剪短上述克氏针针尾，留于皮外; ⑤再次清创，缝合肱二头肌远端内侧肌腱筋腱膜，缝合破裂的肘关节囊及侧副韧带稳定肘关节，任意皮瓣成形，放置橡皮引流条，逐层缝合关闭原创口，干净敷料包扎。左上肢钢丝网托板外固定于功能位。术毕。

术中所见：骨折断端刺破肱肌，骨质外露，皮缘不整，中度污染，左肘部前侧筋膜、部分肌肉肌腱损伤(肱二头肌远端内侧筋腱膜断裂)，肱静脉破裂，破口长约3 mm(图 3)，骨折断端侧方、重叠、旋转和成角移位明显。左正中神经和桡神经损伤伴卡压，未断裂，神经鞘膜完整伴充血水肿。左桡骨远端骨骺骨折、左尺骨茎突骨折和左腕舟骨骨折术中未显露骨折断端。

术后第2天拔除引流。开放创口分泌物细菌涂片示阴性、细菌培养3天示无细菌生长。静脉滴注头孢唑林钠注射液5 d(1.0 g，每8 h 1次)预防感染和地塞米松磷酸钠注射液5 d(1.0 mL，每日1次)抗炎抗过敏，皮下注射低分子量肝素钙注射液(0.4 mL，每12 h 1次)预防血栓，口服甲钴胺片4周(0.25 mg，每日3次)营养神经。神经治疗仪(左桡神经和正中神经走行)。定期复查感染指标、肝肾功能及凝血指标。术后X线片提示骨折断端对位对线好，内固定克氏针在位无松动(图 4)。术后第14天拆线。术后第3周祛除钢丝网托板外固定，携带克氏针内固定开始主动功能训练。术后第7周骨折断端对位对线好，大量骨痂生长，骨折线模糊，拔除克氏针。术后3个月伤肢功能恢复正常，神经损伤恢复正常。术后2年(2022年11月5日)回访，患儿伤肢功能恢复正常，手术切口愈合，神经损伤恢复，无畸形发育(图 5)。

讨论

肱骨髁上骨质是由皮质骨向松质骨转换的区域，骨小梁稀疏，髁间窝前方为冠状窝，后方为鹰嘴窝，中间为极薄的骨片，呈“左右宽、前后薄”的扁平状^[6-7]。本病例是由高能量暴力导致，致伤暴力从手部触地瞬间，按照“手部—腕部—前臂—肘部—上臂—肩部”顺序向上传导，骨折断端由深层向浅层释放暴力，刺破皮肤与外界相通，同时造成创伤性肱静脉破裂。为有效避免伤肢因长时间缺血缺氧引起肌肉、肌腱不可逆损伤以及Volkmann挛缩、感染加重，故应行生命支持，尽早手术，彻底清创，缝合血管，牢固固定，预防感染。

儿童肱骨髁上开放性骨折(Gustilo-Anderson ⅢC型、Gartland Ⅳ型)发病率低，指南推荐伤后6 h内肌注250 U破伤风人免疫球蛋白或1 500 U破伤风抗毒素^[8]。首选β内酰胺类抗生素(一代头孢)预防感染，过敏者选用克林霉素磷酸酯注射液^[8]。术中应对清创进行预判：①拽拉试验判定受污染的游离骨块彻底清除，无生物活性组织需彻底清除。涉及骨骺、骺板和关节面的碎骨块，需权衡感染风险及二期重建难度综合评估。②皮肤、软组织和骨的生物活性通过出血情况判定。③肌肉生物活性通过颜色、收缩性、韧性和循环综合判定，避免医源性损伤。Rupp等^[9]和Scharfenberger等^[10]认为针对Gustilo-Anderson Ⅰ~ⅢA型开放性骨折，在彻底清创的前提下，早期闭合创口被证实是有效的，可降低深部组织感染率及后期截肢率。彻底清创是置入内固定前提，肱骨髁上骨折Gustilo-Anderson Ⅰ、Ⅱ型可采取克氏针固定，Gustilo-Anderson Ⅲ型可选用外固定架固定，禁止使用钢板等内固定^[8]。此病例复位后，采取经皮克氏针内外侧交叉固定，克氏针呈扇形分布置针稳定性最佳^[7]。术后克氏针道定期换药，6~8周后拔针。

由于急性创伤后体内炎症因子作用，造成患肢软组织肿胀持续加重。地塞米松具有高抗炎效价，可减轻急性软组织肿胀^[11]。考虑到本病例为Gustilo-Anderson ⅢC型，遂根据开放性骨折和药品说明书剂量要求，予静脉滴注地塞米松磷酸钠注射液短期对症治疗。低分子量肝素钙注射液预防血栓形成，剂量需按照儿童体重和年龄计算用药。口服抗凝药物(如华法林钠、利伐沙班)在《中国药典》(2020年版)、抗凝药物指南和文献报道儿童用药中，因循证证据等级不高，故暂不推荐或不推荐^[12-16]。

贵要静脉多在臂中点汇入内侧肱静脉，也可直接汇入腋静脉^[17]。肱骨髁上骨折因其解剖特征和骨折应力生物力学因素，出现血管神经离断伤较少，本病例中肱骨远端干骺端处断端边缘骨质较为锋利，切割筋膜、物理性刺破管壁导致活动性出血^[18]。笔者认为，术前查体至关重要，触摸伤肢肢端温度和末梢循环，术中操作精细化，尽快压迫止血，5 - 0缝线缝合血管，缝合后观察血管再通状态。术后密切观察肢端毛细血管充盈时间和指端温度，必要时使用抗凝和解痉药物，监测凝血指标。

肱骨髁上骨折伴同侧桡骨远端骨折在儿童创伤中时有发生，应避免漏诊。Salter-HarrisⅡ型桡骨远端骨折最为常见^[19-21]。手术方式有闭合复位经皮克氏针内固定和切开复位钢板不跨骺板内固定等^[22-23]。笔者认为，对于大龄儿童Salter-Harris Ⅱ型桡骨远端骨折以闭合复位经皮克氏针内固定最佳，但需注意和避免以下情况发生：①持续拔伸牵引可有效放松前臂和腕部肌肉，纠正骨位，但应避免医源性骺板和骨骺损伤；②需纠正掌倾角和尺偏角；③尽可能一次性穿针复位；④克氏针留于皮外，以1.0 cm长度最佳。

综上所述，儿童肱骨髁上开放性骨折伴肱静脉破裂、多发腕部骨折和神经损伤创伤大、失血量大、感染风险高、并发症和后遗症多，若处理不及时或失误极易导致感染加重、伤肢缺血坏死、肌肉挛缩、筋膜粘连、关节失稳和功能障碍等并发症，甚至永久致畸致残。术前查体尤为关键，可避免漏诊误诊，故需在急诊最短时间内做出全面诊断，迅速制定标准化、系统化手术方案，重视围手术期生命支持、规范应用抗生素；术中清创彻底、精密缝合血管、轻柔手法复位，克氏针牢固内固定；术后尽早主动功能训练、密切随访，动态观察发育进程。

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