2025, Vol. 24
近年来，随着公众对儿童口腔健康关注度的不断提高，龋病的早期治疗需求逐渐增多。根据全国口腔流行病学调查，3~5岁儿童龋齿的发病率较高，且随着年龄增长病情加重，影响儿童生活质量和心理健康[1]。由于儿童依从性较差，龋齿治疗过程中常出现焦虑和恐惧情绪，门诊治疗配合度低，增加了治疗难度和风险[2-3]。儿童口腔健康问题引起广泛关注[4]。日间全身麻醉手术作为一种快速、安全的治疗方式，为龋病儿童提供了“一次性”完成多颗牙齿治疗的机会，提高了治疗效率和患儿舒适度。在此类手术中，全身麻醉气管插管是关键环节，尤其是经鼻气管插管常被选用[5]。然而，传统经鼻插管方法依赖插管钳推送导管，操作复杂且容易导致鼻腔和咽部软组织损伤，增加并发症风险。本研究应用自塑形加强导管在可视喉镜引导下行经鼻插管，并对比该技术与传统插管方法的成功率、不良反应及并发症发生率，为儿童龋病手术的气道管理提供一种更为安全、有效的解决方案。
资料与方法 一、临床对象本研究为前瞻性研究，经南京医科大学附属儿童医院伦理委员会审核批准(202402023-1)，患儿监护人知情并签署知情同意书。以2024年2月至2024年8月南京医科大学附属儿童医院口腔科择期行日间全身麻醉下龋病治疗的120例患儿为研究对象，性别不限，病例纳入标准：①年龄3~6岁；②体重指数(body mass index，BMI)百分位数在正常水平；③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；④手术时长1~3 h。排除标准：①ASA分级Ⅱ级以上；②凝血功能异常；③有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状；④鼻咽部异常；⑤具有困难气道插管史及因颈部活动度受限、下颌后缩等预测为困难气道；⑥患儿智力、理解力、生长发育低下。
二、分组及置管方法采用随机数字表法将患儿分为两组，即自塑形管芯组(M组)和插管钳组(S组)，每组各60例。两组均采用加强型无囊气管导管。在进行气管插管操作前，所有气管导管的前端外表层均匀涂抹复方利多卡因乳膏，清理鼻腔分泌物并滴入1%利多卡因与1 ∶ 100 000肾上腺素的混合液。麻醉诱导后行气管插管。M组用柔软管芯将加强管前半部分自塑弯曲成鼻腔生理曲线，后半部分弯曲偏向右侧(整体大致为S形，图 1)，经鼻孔置入口腔后在UE可视喉镜(TD-C-Ⅲ)下调整导管前端方向及喉镜的深浅度置入声门，进入声门后缓慢轻柔地拔出管芯并向下置入适宜深度。S组加强导管经鼻孔置入口腔后，在可视喉镜下用插管钳对准声门并向下放至适宜深度。首选右侧鼻孔进入，如无法置入，则更换左侧鼻孔置入。操作过程中手法轻柔，避免用力过猛。插管完成后，通过听诊双肺呼吸音并观察呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2)波形确定导管位置准确无误后妥善固定。
|
图 1 自塑形气管导管示意图 Fig.1 Schematic diagram of the self-shaping endotracheal tube 注 A：正面管；B：侧面观 |
患儿按照诊疗规定禁食和禁饮，麻醉前30 min肌肉注射阿托品。入室后监测心电图(electrodiagram, ECG)、心率(heart rate, HR)、血氧饱和度(SpO2)以及平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)。麻醉诱导：依次且稳定将1%丙泊酚中/长链脂肪乳2.5~ 3.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 ug/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg静脉注入，待患儿进入睡眠状态后，面罩加压给氧，随后予罗库溴铵0.6 mg/kg、面罩纯氧通气3 min, 待肌肉彻底放松后，行经鼻气管插管。手术期间，使用压力控制通气，设定R 20~25次/分，新鲜气流量2.0~2.5 L/min，维持PETCO2为35~ 45 mmHg。泵注瑞芬太尼0.3~0.5 ug· kg-1·min-1、吸入七氟醚2% ~3%。患儿均使用ConView麻醉深度监测仪监测麻醉深度，维持麻醉意识指数(anesthesia consciousness index，Ai)在40~60。术毕均带管送入苏醒室，待自主呼吸和意识恢复、生命体征平稳、吸净口腔分泌物后拔出气管导管。
四、观察指标① 患儿性别、年龄、体重、ASA分级。②镜下声门暴露Cormack-Lehane分级[6](Ⅰ级，喉部完全可见；Ⅱ级，能看到杓状软骨和后半部分声门；Ⅲ级，仅看到会厌；Ⅳ级，看不到会厌)。③选择左/右侧鼻孔的情况、插管次数、初次插管成功率，以及插管时间(经鼻孔置入导管至导管置入主气管时间[7])、手术时间。④记录麻醉诱导后(T0)、喉镜下暴露声门时(T1)，以及气管插管后1分钟(T2)、3分钟(T3)的HR、MAP、SpO2及并发症(如鼻出血、牙龈出血、咽喉软组织损伤等)情况。⑤鼻出血情况，于插管3 min后使用UE可视喉镜(TD-C-Ⅲ)打开口腔，观察气管导管表面和咽后壁，评估鼻出血的严重程度[8-9]。无鼻出血：气管导管表面及咽后壁无血液；轻度鼻出血：少量带血黏液或导管尖端带血丝；中度鼻出血：有血液汇聚；重度鼻出血：出现大量血液，需对患儿实施针对性处理，并行经口气管插管。⑥术后拔管时间及术后2 h并发症(喉痉挛、声音嘶哑、出血、鼻咽痛等)情况。
五、统计学处理采用SPSS 22.0进行数据统计与分析。服从正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验。对不同时间点数据采取重复测量方差分析。等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、基本情况两组患儿性别、年龄、体重、ASA分级以及使用鼻孔情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。
| 表 1 两组择期行日间全身麻醉下龋病治疗患儿一般情况比较 Table 1 Comparison of general profiles between two groups of children undergoing elective day-case dental caries treatment under general anesthesia |
|
患儿均成功完成插管和手术，初次插管失败的患儿均于二次尝试后获成功。相较于S组，M组插管时间明显缩短，差异有统计学意义(P < 0.05)。从拔管时间、可视喉镜暴露分级的角度来看，两组数据差异无统计学意义(P＞0.05, 表 2)。
| 表 2 两组日间全身麻醉下龋病治疗患儿插管相关参数比较 Table 2 omparison of intubation-related parameters between the two groups of children undergoing day-case dental caries treatment under general anesthesia |
|
|
与T0时点比较，两组T2时点HR增快、MAP增加，差异均有统计学意义(P < 0.05)。M组与S组在T2时点比较，M组HR、MAP显著低于S组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组不同时点SpO2差异无统计学意义(P>0.05)，见表 3。
| 表 3 两组日间全身麻醉下龋病治疗患儿插管过程中不同时间点HR、MAP、SpO2比较(x±s) Table 3 Comparison of HR, MAP, and SpO2 at different time points during intubation between two groups of children undergoing day-case dental caries treatment under general anesthesia (x±s) |
|
|
M组和S组分别有3例、9例出现轻度鼻出血。S组1例拔管后出现中度鼻出血给予镇静及纱布填塞后止血。两组插管时均无一例误入食管。与S组比较，M组术后相关并发症发生率较低，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 4。
| 表 4 两组日间全身麻醉下行龋病治疗患儿并发症情况 Table 4 Comparison of complications between two groups of children undergoing day-case dental caries treatment under general anesthesia |
|
|
近年来儿童龋病发病率升高，尤其在5~6岁时达到高峰[10]。龋病不仅影响儿童口腔健康，还影响其心理发育和生活质量[1-2]。日间全身麻醉手术为儿童提供了快速、高效的治疗手段，经鼻气管插管是保证手术安全和顺利的重要步骤[11-12]。传统插管方法多采用插管钳推送气管导管，存在操作复杂、容易损伤鼻咽部软组织等问题。为了减少插管并发症并提高操作效率，我们研发了自塑形导管技术。这种导管经过个体化塑形，能更好适应鼻腔结构，使插管过程更为顺畅，减少了对鼻腔和咽部的损伤。
在插管过程中，HR、MAP和SpO2是重要的生命体征参数，能反映患者生理状态和麻醉有效性。特别是插管操作会刺激交感神经，导致HR和MAP升高[13]。本研究结果显示，虽然两组在T2时点HR和MAP均显著升高，但M组的升高幅度显著低于S组，表明自塑形导管能够有效减少插管时的刺激，降低交感神经兴奋反应，从而减轻患者的生理应激反应。SpO2作为反映氧合状态的指标，其稳定性反映了操作对患者气道的影响。本研究中，两组患者的SpO2在各时间点无显著差异，说明自塑形导管与插管钳辅助导管在维持良好氧合状态方面效果相似，但自塑形导管通过减轻刺激，进一步保障了插管过程的顺畅与安全。
经鼻气管插管操作中，随着气管导管从鼻孔进入口腔，传统操作需要通过插管钳固定导管并将其送入声门。自塑形导管的优势在于一次性无菌管芯可取代插管钳功能，导管前半部分能够根据患儿鼻腔的生理弯曲度塑形，避开鼻前庭与固有鼻腔的夹角，从而使插管更加顺畅，减轻对鼻腔和气道的损伤。导管后半部分偏向右弯曲，有助于右手操作并调整前端方向，提高插管成功率，减少患儿不适感，并缩短插管时间，避免因插管时间过长引起缺氧的风险。
可视喉镜在经鼻气管插管中的优势显而易见[14-15]。本研究主要讨论经鼻气管插管的相关并发症。在经鼻气管插管中，每次尝试都会增加并发症的风险，如缺氧、气道创伤、鼻头水肿、误吸和心脏骤停等[16-17]。鼻出血是常见并发症，通常发生在导管通过鼻腔时，鼻中隔前下部的Kiesselbach血管丛受损伤[18-19]。有研究表明，在双侧鼻孔保持通畅的基础上，右侧鼻孔插管更为合适，能使鼻出血保持在最低水平[20]。此外，插管工具、导管型号、操作手法及是否使用血管收缩剂也会影响鼻出血发生率[21]。本研究中，M组患儿因自塑形导管设计避免了与鼻腔内壁的过度摩擦，鼻出血的发生率显著低于S组。自塑形导管的柔软性和个体化塑形能力，减轻了插管过程中对鼻腔的机械性损伤，降低了相关并发症的风险。本研究中1例术后拔管时出现中度鼻出血，考虑为患儿苏醒期间较为烦躁，拔管操作刺激较大，引起黏膜损伤导致出血，经给予镇静及鼻压迫止血一段时间后，未出现严重出血。本研究显示在充分润滑导管、鼻腔准备和轻柔操作的基础上，使用自塑形导管插管较插管钳辅助下插管鼻出血明显减少，减少了导管经下鼻道至咽腔过程中对咽后壁的损伤，也避免了导管前端角度出现偏差，限制导管进入声门，影响插管时间和成功率[22-23]。
本研究证明，自塑形导管在日间手术过程中具有显著优势，能够提高首次插管成功率、缩短插管时间，并减少并发症的发生。然而，尽管其临床效果良好，推广过程中仍面临一些困难。首先，导管塑形技术要求操作者具备丰富的经验和较高的技巧，操作人员需要接受培训才能熟练掌握。此外，虽然本研究显示了一定优越性，但仍需要更多大规模、多中心研究进一步验证其在不同临床场景中的适用性和安全性。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 卢婷婷，钟治球负责文献检索，卢婷婷负责论文设计，卢婷婷，孙飞负责数据收集，卢婷婷，孙飞，蔡巍维负责研究结果分析与讨论，卢婷婷负责论文撰写；张莉，钟治球负责全文知识性内容的审读与修正
| [1] |
郑丽纯, 计艳, 王瑜, 等. 儿童龋病流行病学及龋活跃性检测分析[J]. 北华大学学报(自然科学版), 2020, 21(2): 227-229. Zheng LC, Ji Y, Wang Y, et al. Analysis of prevalence of deciduous tooth caries and caries activity test[J]. J Beihua Univ (Nat Sci), 2020, 21(2): 227-229. DOI:10.11713/j.issn.1009-4822.2020.02.019 |
| [2] |
李友余. 儿童乳牙龋病的研究进展[J]. 科技视界, 2022(25): 15-17. Li YY. Research progress on dental caries in primary teeth of children[J]. Sci Technol Vis, 2022(25): 15-17. DOI:10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2022.25.04 |
| [3] |
Margraf-Stiksrud J, Pieper K. Assessment of dental anxiety in children: reliability and validity of the questionnaire to assess dental anxiety in children (QADA-C)[J]. Dent J (Basel), 2024, 12(2): 23. DOI:10.3390/dj12020023 |
| [4] |
张莹, 任重鸿, 郝新河, 等. 学龄前乳牙龋病儿童发生牙科畏惧影响因素研究[J]. 临床军医杂志, 2023, 51(3): 272-274, 278. Zhang Y, Ren CH, Hao XH, et al. Factors influencing dental fear in preschool children with deciduous tooth caries[J]. Clin J Med Off, 2023, 51(3): 272-274, 278. DOI:10.16680/j.1671-3826.2023.03.14 |
| [5] |
张帅文, 廖飞, 朱雁鸿, 等. 达克罗宁胶浆对全麻拔牙术患者围术期应激反应及舒适度的影响[J]. 遵义医科大学学报, 2023, 46(10): 978-983. Zhang SW, Liao F, Zhu YH, et al. Effect of Dyclonine mucilage on perioperative stress response and comfort of patients undergoing tooth extraction under general anesthesia[J]. J Zunyi Med Univ, 2023, 46(10): 978-983. DOI:10.14169/j.cnki.zunyixuebao.2023.0137 |
| [6] |
O'Loughlin EJ, Swann AD, English JD, et al. Accuracy, intra-and inter-rater reliability of three scoring systems for the glottic view at videolaryngoscopy[J]. Anaesthesia, 2017, 72(7): 835-839. DOI:10.1111/anae.13837 |
| [7] |
王建设, 占文强, 刘娇, 等. 自塑形导管经鼻气管插管在婴儿颅缝早闭手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2021, 37(4): 348-351. Wang JS, Zhan WQ, Liu J, et al. Application of self-shaped tube in nasotracheal intubation in infants with craniosynostosis[J]. J Clin Anesthesiol, 2021, 37(4): 348-351. DOI:10.12089/jca.2021.04.003 |
| [8] |
胡锐. 管芯与Magill钳用于经鼻气管插管的比较: 一项随机对照试验[D]. 合肥: 安徽医科大学, 2022. DOI: 10.26921/d.cnki.ganyu.2022.000667. Hu R. Comparison of a tube core and Magill forceps for nasotracheal intubation: a randomised controlled trial[D]. Hefei: Anhui Medical University, 2022. DOI: 10.26921/d.cnki.ganyu.2022.000667. |
| [9] |
Yasli SO, Canpolat DG, Baydan E, et al. Effectiveness of computed tomography-guided nasotracheal intubation procedure on predicting tube advancement difficulty and preventing epistaxis: a prospective case-control study[J]. J Pak Med Assoc, 2023, 73(10): 1981-1986. DOI:10.47391/JPMA.8034 |
| [10] |
张静, 王雁. 中国学龄前儿童龋齿患病率及填充率的Meta分析[J]. 华西口腔医学杂志, 2023, 41(5): 573-581. Zhang J, Wang Y. Meta-analysis of prevalence and filling rate of dental caries in preschool children in China[J]. West China J Stomatol, 2023, 41(5): 573-581. DOI:10.7518/hxkq.2023.2023071 |
| [11] |
张钰, 庞媛姝, 张雨柔, 等. 牙科全麻技术在低龄儿童口腔健康保障中的应用[J]. 武警医学, 2023, 34(7): 618-620. Zhang Y, Pang YS, Zhang YR, et al. Application of dental general anesthesia technology in oral health protection for young children[J]. Med J Chin Peoples Armed Police Force, 2023, 34(7): 618-620. DOI:10.3969/j.issn.1004-3594.2023.07.018 |
| [12] |
孙婷, 柳小晶, 李俊秀. 牙科全麻技术在儿童龋病手术治疗中的临床应用体会[J]. 宁夏医学杂志, 2021, 43(10): 931-933. Sun T, Liu XJ, Li JX. Clinical experience of dental general anesthesia in the treatment of dental caries in children[J]. Ningxia Med J, 2021, 43(10): 931-933. DOI:10.13621/j.1001-5949.2021.10.0931 |
| [13] |
Jain M, Yadav N, Singh AK. Graded epidural anesthesia for non-cardiac surgery in the prone position in a patient with low ejection fraction[J]. Cureus, 2022, 14(5): e24685. DOI:10.7759/cureus.24685 |
| [14] |
Ambulkar R, Maniraj S, Patil SJ, et al. Comparison of C-MAC videolaryngoscope with Macintosh laryngoscope for nasotracheal intubation by the novice anaesthesiologist[J]. Indian J Anaesth, 2022, 66(12): 865-868. DOI:10.4103/ija.ija_389_22 |
| [15] |
Ketata H, Zouche I, Sellami M, et al. Medcaptain® video laryngoscope improves nasotracheal intubation in maxillofacial surgery: a randomized clinical trial[J]. Trends Anaesth Crit Care, 2023, 52: 101287. DOI:10.1016/j.tacc.2023.101287 |
| [16] |
Yamamoto T, Flenner M, Schindler E. Complications associated with nasotracheal intubation and proposal of simple countermeasure[J]. Anaesthesiol Intensive Ther, 2019, 51(1): 72-73. DOI:10.5603/AIT.a2019.0002 |
| [17] |
曾敏, 李胜利, 段雷雷, 等. 新生儿及小婴儿复杂先天性心脏病手术后早期拔除气管插管的影响因素分析[J]. 临床小儿外科杂志, 2022, 21(4): 364-369. Zeng M, Li SL, Duan LL, et al. Influencing factors for early extubation in neonates and young infants following surgical repair of complex congenital heart disease[J]. J Clin Ped Sur, 2022, 21(4): 364-369. DOI:10.3760/cma.j.cn101785-202104018-013 |
| [18] |
Krulewitz NA, Fix ML. Epistaxis[J]. Emerg Med Clin North Am, 2019, 37(1): 29-39. DOI:10.1016/j.emc.2018.09.005 |
| [19] |
中国人体健康科技促进会儿童变态反应专业委员会. 儿童鼻出血诊断与治疗——临床实践指南(2021年)[J]. 中国实用儿科杂志, 2021, 36(10): 721-724. Pediatric Allergy Specialty Committee, Chinese Human Health Science and Technology Promotion Association. Guidelines for diagnosis and treatment of pediatric epistaxis-clinical practice guideline (2021)[J]. Chin J Pract Pediatr, 2021, 36(10): 721-724. DOI:10.19538/j.ek2021100601 |
| [20] |
Hung KC, Chen JY, Ho CN, et al. The use of right nostril for nasotracheal intubation decreases the incidence of severe epistaxis: A small meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Clin Anesth, 2021, 68: 110070. DOI:10.1016/j.jclinane.2020.110070 |
| [21] |
Abdelraziq RA, Ayoub SNB, El-Sherief HM, et al. Pre-emptive epinephrine nebulization prior to nasotracheal intubation for mandibular fracture fixation surgeries: Does it really differ? A randomised controlled clinical trial[J]. Egypt J Anaesth, 2023, 39(1): 348-355. DOI:10.1080/11101849.2023.2200320 |
| [22] |
童易如, 张号绒, 王国庆, 等. "曲芯转向"经鼻气管插管术的回顾性临床研究[J]. 临床小儿外科杂志, 2023, 22(12): 1184-1188. Tong YR, Zhang HR, Wang GQ, et al. Clinical efficacy of a novel technique of nasotracheal intubation under video laryngoscopy[J]. J Clin Ped Sur, 2023, 22(12): 1184-1188. DOI:10.3760/cma.j.cn101785-202310001-016 |
| [23] |
张晓萍, 李月, 柴玫. 可视喉镜配合导丝与传统普通喉镜加插管钳快速诱导经鼻插管的比较[J]. 大连医科大学学报, 2016, 38(5): 450-452, 457. Zhang XP, Li Y, Chai M. Comparison of video laryngoscopy with guide wire and direct laryngoscopy assisted with intubation forceps in nasal intubation[J]. J Dalian Med Univ, 2016, 38(5): 450-452, 457. DOI:10.11724/jdmu.2016.05.08 |