2025, Vol. 24
2. 梧州市人民医院小儿外科, 梧州 543000;
3. 广西医科大学第一附属医院麻醉科, 南宁 530021
2. Department of Pediatric Surgery, Municipal People's Hospital, Wuzhou 543000, China;
3. Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital, Guangxi Medical University, Nanning 530021, China
先天性胆管扩张症是一种原发性胆管病变，亚洲国家发病率为0.1% ~0.3%[1]。手术是其主要治疗方式，包括病变胆管切除、肝管空肠Rou-en-Y吻合，是小儿外科风险较高的手术之一。文献报道达芬奇机器人辅助腹腔镜手术治疗小儿先天性胆管扩张症具有明显优势，手术并发症更少，术后康复更快，更节省手术者体力[2-3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一种围手术期管理模式，在成人外科领域应用广泛，在小儿外科领域应用较晚，但发展迅速，目前关于小儿外科各种疾病ERAS管理模式的报道越来越多，虽取得一定成效，但尚未规范化[4]。本中心探索了一套关于小儿先天性胆管扩张症的ERAS管理模式联合应用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术，取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法 一、研究对象回顾性分析2015年1月至2021年12月广西医科大学第一附属医院收治的先天性胆管扩张症患儿临床资料，共81例，按收治时段分为A组(n=26)、B组(n=26)和C组(n=29)。A组收治时间为2016年1月至2017年12月，围手术期采用传统处理方法，手术方法为常规腹腔镜手术；B组收治时间为2018年1月至2019年12月，围手术期采用ERAS管理模式，手术方法为常规腹腔镜手术；C组收治时间为2020年1月至2021年12月，围手术期采用ERAS管理模式，手术方法为达芬奇机器人辅助腹腔镜手术。三组患儿术前一般资料见表 1。
| 表 1 三组先天性胆管扩张症患儿术前资料比较 Table 1 Comparison of preoperative general profiles among three groups |
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纳入标准：①术前影像学资料确诊为先天性胆管扩张症，且Todani分型为Ⅰ型；②年龄≥2个月；③患儿父母或代理人同意手术并签署同意书；④手术均由同一主刀医师完成。排除标准：①其他类型先天性胆管扩张症；②既往行胆囊或囊肿引流术；③存在严重肝功能损害，凝血功能异常；④合并其他影响预后的严重畸形。本研究获得广西医科大学第一附属医院伦理委员会审核批准(2023-E616-01)，患儿家属均知情同意。
二、处理方法 (一) 围手术期处理A组采用传统围手术期处理方法，B组和C组采用基于ERAS理念的围手术期处理方法。见表 2。
| 表 2 3组先天性胆管扩张症患儿围手术期处理措施 Table 2 Perioperative management measures of three groups |
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A组和B组均采用三孔或四孔法常规腹腔镜手术。患儿取仰卧位, 气管插管全身麻醉, 常规消毒铺巾。纵切脐部1.5~2 cm，将空肠自脐部切口提出，于距Treiz韧带约20 cm处切断肠管，预留胆支肠襻距离为脐部至肝门水平，直视下行肠管端侧吻合，将肠管还纳入腹腔，转腹腔镜操作，经脐部切口置入5 mm Trocar作为观察孔，于左上腹直肌外缘﹑右上腹腋前线肋缘及右脐旁腹直肌外缘分别建立3~5 mm的穿刺通道，置入操作钳, 探查腹腔，悬吊肝圆韧带，先游离胆囊，残留的胆囊床组织可悬吊提起，结扎胆囊动脉，顺胆囊管找到扩张的胆总管，游离胆总管前壁、两侧壁及后壁，必要时横断前壁，已游离的前壁可悬吊，胆总管远端游离至胰胆交界处，予可吸收夹夹闭、切断。近端肝总管保留至胆囊管开口水平以上，确认左、右肝管开口，有肝管狭窄者，行肝管扩大成形术。将胆支肠襻经横结肠后方拉至肝门处，完成胆肠吻合，关闭缝合系膜裂孔，胆肠吻合口下方留置单根腹腔引流管。
C组采用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术。采用三个机械臂及一个辅助孔完成手术，穿刺通道布局方法，其余手术操作步骤基本同A、B组，见图 1。
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图 1 先天性胆管扩张症患儿达芬奇机器人手术镜下操作步骤图 Fig.1 Schematic diagram of surgical procedures of DaVinci robotic surgery in children with congenital biliary dilatation 注 A: 游离胆囊；B: 打开胆总管前壁；C: 游离胆总管远端直至胆胰交汇；D: 裁剪肝总管；E: 胆肠吻合；F: 吻合后全貌 |
手术时间, 术后第1天白细胞计数, 术后第1天C-反应蛋白, 术后首次喂奶时间，术后停止补液时间，术后住院时间，术后第1天、第2天FLACC疼痛评分，并发症(胆漏、出血、肠梗阻、切口感染、上呼吸道感染)，非计划再手术以及术后1个月内再次入院率。
(四) 出院标准患儿可以自由下床或者活动自如，生命体征平稳，临床实验室检查正常或接近正常，完全恢复经口进食，无需静脉输液维持，切口愈合良好。
(五) 随访出院后第1年的第1、3、6、12个月为门诊随访时间点，此后每6个月随访一次。随访内容包括患儿饮食、生活情况以及血常规、肝功能、腹部B超。
三、统计学处理应用SPSS 26.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用x±s表示，三组间比较采用单因素方差分析；不服从正态分布的计量资料以M(Q1, Q3)表示，三组间比较采用多独立样本秩和检验；计数资料以频数、构成比表示，三组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为有差异有统计学意义。
结果三组均顺利完成手术，A组和B组各有1例因术中出血而中转开放手术。手术时间方面C组优于A组、B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后第1天复查炎症指标，A、B组C-反应蛋白水平高于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而白细胞计数三组间差异无统计学意义(P＞0.05)。在术后疼痛评分方面，B、C组在术后第1、2天的疼痛评分情况均优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)；B、C组术后首次排便时间、术后首次喂奶时间及术后停止补液时间、术后住院时间均优于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。
| 表 3 3组先天性胆管扩张症患儿术中及术后资料比较(x±s) Table 3 Comparisons of intraoperative and postoperative data among three groups (x±s) |
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A组和B组各有1例出现胆漏，A组患儿保守治疗过程中，发现引流管引流较多血性液体，再次手术发现吻合口后壁瘘，并腐蚀周边组织，创面渗血；B组患儿再次手术发现吻合口左侧壁瘘，两例患儿均再次手术后痊愈。A组和C组各有1例出现上呼吸道感染，经抗炎、雾化治疗后痊愈。C组有1例进食配方奶后出现呕吐，查腹部立位片发现肠梗阻，经胃肠减压后痊愈。见表 4。
| 表 4 3组先天性胆管扩张症患儿术后并发症及再次入院情况比较(例) Table 4 Comparisons of postoperative complications and re-hospitalize among three groups(n) |
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先天性胆管扩张症是小儿常见的肝胆外科疾病之一，本中心对于小儿先天性胆管扩张症的ERAS管理重点在于：第一，重视院前教育。通过发放宣传册、开通微信公众号，将详细治疗流程及注意事项告知患儿及家属。第二，个体化、多模式麻醉与镇痛。手术前患儿使用盐酸右美托咪定鼻喷雾剂(1~2 μg/kg)镇静[5]。麻醉方法选择气管插管全身麻醉联合硬膜外麻醉或腹横肌平面阻滞，从而减少术中阿片类药物用量，降低术后恶心呕吐发生率，有利于早期恢复胃肠功能。局部麻醉药主要选择长效药物(如罗哌卡因)，在腹横肌平面阻滞时联合地塞米松，镇痛效果可持续至术后12~24 h，且不影响患儿肌力，缓解患儿术后伤口疼痛，减少止痛药物用量。此外，硬膜外神经阻滞方法还可留置镇痛泵，如镇痛泵不能达到良好镇痛效果，可以适当口服非甾体抗炎药物，常用布洛芬悬液5 mg/kg或对乙酰氨基酚5~10 mg/kg。第三, 注重液体导向管理。麻醉诱导成功后行动脉、中心静脉穿刺置管，术中根据有创动脉血压、脉搏变异率/每搏量变异率、心率、中心静脉压、尿量、血气分析等制定补液方案，并根据术中情况及时调整方案，维持稳定的血流动力学，保障器官组织均衡灌注。第四，优化管道管理措施。本研究B组和C组于麻醉后留置鼻胃管和尿管，麻醉后留置胃管能减少患儿因哭闹吸入大量气体而造成胃肠道积气，影响术野。C组手术结束后立即拔除胃管和尿管，无一例出现腹胀、呕吐等不良事件。常规术后留置腹腔引流管，观察是否有胆漏、出血、胰漏等并发症情况。拔除引流管的指征为腹腔引流液每日低于20 mL，检查引流液中淀粉酶、胆红素排除胰漏及胆漏。本研究B组和C组在术后48~72 h内拔除引流管，早期拔除引流管的理由：①引流管留置位置为第一肝门吻合口下方，术后如出现胆漏，引流液的颜色和量会有明显异常，如术后引流液胆红素测定无胆漏，可早期拔除引流管；②患儿术后体位为稍仰卧、斜坡卧位，腹部液体流至盆腔，吻合口下方的引流管无法引流盆腔液体；③引流管长时间留置，特别是负压引流，容易刺激腹水过多生成，导致拔管时间延长。第五，术后早期施行EN。目前研究已经证实胃肠道手术后早期开始肠内营养，能刺激胃肠功能恢复，维护胃肠黏膜屏障，且不会增加吻合口漏的发生[6-7]。
达芬奇机器人手术系统在小儿先天性胆管扩张症手术中应用的优势在于能精准解剖病变胆管，特别是炎症重、周围组织粘连、容易渗血的情况，精细的解剖能够发现胆管和血管的畸形。本研究C组中有1例合并副肝管，开口直径约0.2 cm，予胆肠吻合术；另1例肝右动脉变异横跨肝管前壁，予血管游离，并后移于胆肠吻合口后方。此外，胆肠吻合口的质量关乎术后胆漏、远期吻合口狭窄的发生，达芬奇机器人系统对于胆肠吻合时进针的角度、深度、针距的把握是常规腹腔镜所不能比拟的。本研究中，A组发生胆漏1例，患儿合并肝管狭窄，手术予以适当切开两侧壁，行扩大成形，但吻合时术野局限，存在漏针或针距缝隙过大的问题，导致吻合口漏，进而周边组织出血，需要再次手术治疗；B组也出现胆漏1例，为胆肠吻合口左侧壁漏，左侧壁为后壁吻合的起始，术野暴露困难。
既往研究认为达芬奇手术系统装机复杂，术中更换操作器械困难，手术较常规腹腔镜手术更耗时[8]。本研究中，C组手术时间(195.7±38.6)min，A组手术时间(239.3±32.6)min，B组(234.8±29.3)min，A组和B组的手术时间与文献报道相似[9-10]。C组明显优于A、B组，原因考虑为主刀团队成员相对稳定，第一助手能够熟练完成打孔布局、穿刺器与机械臂对接、操作器械的置入和更换，巡回护士和器械护士能够熟练操作主机对接、定位、安装机械臂配件等。相对于机器人手术，腹腔镜手术耗时在于：①术野控制、解剖清晰度不如机器人手术，助手有时难以领会主刀意图；②囊肿剥离困难，特别是炎症重、囊肿后壁粘连的情况下；③行胆肠吻合困难(特别是吻合后壁)，进针角度、深度难把握。
目前，小儿机器人手术器械尚未开发上市，小儿机器人手术模式不能完全参照成人机器人手术的模式。首先是穿刺布局方法，小儿虽然腹腔空间小，但腹壁柔软，建立气腹后腹壁拓展的幅度大，两个机械臂之间最小距离维持在4 cm以上即可，辅助孔的位置可选择为1号臂和2号臂中点连线后方，这样助手可以坐在患儿右侧，更方便配合手术。另外，小儿腹壁薄，穿刺器置入深度一般在腹膜下0.5 cm即可，尽量在安全的前提下争取观察空间和操作空间，穿刺器在体外要妥善固定。达芬奇机器人手术系统应用于小婴儿的手术报道不多，要根据患儿实际情况和主刀医师能力水平，术前充分做好风险评估和应对预案。
总之，在手术技术成熟、稳定的前提下，应用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术治疗小儿先天性胆管扩张症体现了精准、微创的外科理念，联合高质量的ERAS管理措施，可以减轻手术创伤，加速患儿康复，缩短术后住院时间，值得临床推广。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 李伟负责文章的设计、起草文章；胡海、罗景初、陈鹏负责具体实施，并进行病例数据的收集和分析；贾旭琴、覃银莹负责麻醉管理和液体导向管理等内容；罗意革对文章的知识性内容进行审阅
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