漏斗胸是儿童常见先天性胸壁畸形，其凹陷的外观可引起患者心理障碍，严重畸形还会影响心肺功能^[1]。Nuss手术以微创优势成为漏斗胸的首选矫治方式^[2]。但13至18岁漏斗胸患者普遍存在胸壁凹陷广、骨质僵硬、患者疼痛耐受性差等问题，导致常规单根钢板矫形难度增大，患者术后疼痛时间长，钢板滑脱移位发生率高，并发症较适龄儿童增多^[3-4]。基于此，我们设计了双钢板Nuss手术矫正13至18岁漏斗胸患者，即在胸腔镜辅助下，于同一侧胸壁取纵切口经部分胸膜外入路置入2根钢板，放置双侧固定片，用钢丝将固定片与钢板固定，并将同侧固定片相邻片孔以钢丝加固。该方法以2根钢板形成双板桥状连接，矫形面积增大，稳定性更高。本研究旨在总结胸腔镜下双钢板法Nuss手术治疗13至18岁漏斗胸患者的疗效与经验，并与单钢板Nuss手术进行对比，为13至18岁漏斗胸患者的手术决策提供参考。

资料与方法 一、一般资料

本研究为回顾性队列研究，暴露因素为钢板数量。收集山东大学齐鲁医院小儿外科自2014年1月至2023年9月期间接受Nuss手术治疗的13至18岁漏斗胸患者临床资料，按照术中置入钢板数量分为双钢板组、单钢板组。本研究经山东大学齐鲁医院科研伦理委员会审查批准(KYLL-2024-01-042)。

病例纳入标准：年龄13至18岁，胸壁凹陷范围超过3个肋间，临床资料完整，接受随访且具备下述一项或多项特征：①CT显示Haller指数＞3.25；②心电图、超声心动图检查提示不完全性右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常；③胸壁畸形进展合并明显症状；④外观畸形使患者难以忍受。排除标准：①漏斗胸复发；②合并鸡胸或其他胸廓畸形；③既往有胸廓及心脏手术史；④心肺功能差，不能耐受手术。

本研究共纳入接受Nuss手术治疗的13至18岁漏斗胸病例128例，其中双钢板组66例、单钢板组62例。双钢板组中，男63例(95.45%)，女3例(4.55%)；年龄13至18岁，年龄(15.26±1.55)岁；Haller指数3.84~7.74，Haller指数5.39±0.88；根据Park分型^[5]：对称性漏斗胸41例(62.12%)，非对称性漏斗胸25例(37.88%)；存在活动后胸闷、气促症状21例(31.81%)；存在心电图改变55例(83.33%)；存在超声心动图改变59例(89.39%)。

单钢板组中，男58例(93.55%)，女4例(6.45%)；年龄13至18岁，年龄(14.90±1.34)岁；Haller指数3.73~7.51，Haller指数5.21±0.87；根据Park分型：对称性漏斗胸46例(74.19%)，非对称性漏斗胸16例(25.81%)；存在活动后胸闷、气促症状23例(37.10%)；存在心电图改变48例(77.42%)；存在超声心动图改变55例(88.71%)。

两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性, 见表 1。

二、手术方法 (一) 双钢板组

① 患者麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒、铺巾。②根据胸廓外形，测量并按照胸骨凹陷程度预弯钢板，使Nuss棒能够紧贴胸廓。根据患者胸壁凹陷情况将钢板置入合适肋间。③取相应肋间两侧腋中线纵切口，长3~4 cm，依次切开皮肤、皮下组织直至肋骨表面。向两侧游离皮瓣、肌瓣，显露上下两肋骨表面及肋间隙，潜行钝性游离至两侧肋骨最高点。自右侧置入5 mm戳卡，置入胸腔镜。在胸腔镜监视下，用电凝钩打开纵隔胸膜，自肋间隙置入跟随器，于肋骨最高点穿入胸腔，自电凝钩开口处经胸膜外入路小心沿肋骨和胸骨后向左侧潜行游离。游离至心包前时，将胸腔镜换至左侧，待镜头内找到跟随器后，继续向左游离，至对侧切口处穿出。于跟随器末端套入牵引管路，回拔跟随器，将牵引管路带出，套入钢板一端，小心牵引通过胸骨。同上法，经下一肋间置入第2根钢板。用翻转器将钢板沿腹侧翻转，将胸骨顶起。④见矫形满意后，将4枚固定片分别置入钢板两侧，用单股钢丝将固定片与钢板绕交叉点于肋骨表面固定，用双股钢丝将同侧固定片相邻片孔固定，使2根钢板成为一个矩形整体，与胸廓稳固贴合，见图 1。⑤观察胸腔有无出血及副损伤。缝合伤口前膨胀肺，尽可能排尽胸腔内积气。⑥依次缝合各层，弹力绷带加压包扎，无需留置胸腔引流或切口引流。

(二) 单钢板组

于合适肋间置入单根Nuss棒，双侧放置固定片，其余步骤同双钢板组。

三、收集评价指标^[6] (一) 围手术期评价

包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛时间、术后发热时间及并发症(气胸、胸腔积液、肺炎/胸膜炎、切口愈合不良、钢板移位、心包损伤、心脏大血管损伤等)发生率。术后发热时间是指术后腋下温度超过37.3℃的天数。

(二) 术后效果评价

① 术后胸部X线片显示胸骨无凹陷；②胸廓外观平坦对称；③患者及家属均满意；④胸廓弹性和伸展性良好。符合上述4条为疗效优，3条为疗效良，2条为疗效中，0~1条为疗效差。

(三) 术后疼痛评价

采用数字评定量表(numerical rating scale, NRS)进行术后疼痛时间的评定，无疼痛：0分，轻度疼痛：1~3分，中度疼痛：4~6分，重度疼痛：7~10分。NRS评分≥4分的天数为术后疼痛持续时间^[7]。

四、统计学处理

采用SPSS 27.0进行数据录入与统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验数据的正态性，服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组均顺利完成手术，无一例发生心脏、大血管严重并发症或死亡。

双钢板组手术时间(105.10±17.47)min；术中出血量(7.52±3.19)mL；术后住院时间(7.91±1.52)d；术后伤口疼痛时间(3.21±1.00)d；术后发热时间(1.41±1.25)d。发生并发症16例(24.24%)，其中闭合性气胸4例(6.06%)，肺炎/胸膜炎6例(9.09%)，胸腔积液2例(3.03%)，皮下气肿1例(1.52%)，切口愈合不良3例(4.55%)，无一例钢板移位发生。疗效评价优62例，良4例，无一例疗效为中或差，疗效优秀率为93.94%。

单钢板组62例，手术时间(87.42±15.83)min；术中出血量(7.05±3.17)mL；术后住院时间(8.31±1.46)d；术后伤口疼痛时间(4.97±1.40)d；术后发热时间(1.71±1.15)d；发生并发症16例(25.80%)，其中闭合性气胸3例(4.84%)，肺炎/胸膜炎4例(6.45%)，胸腔积液2例(3.23%)，皮下气肿1例(1.61%)，切口愈合不良1例(1.61%)，钢板移位5例(占8.06%，其中术中钢板滑脱撕裂肋间1例，术后随访钢板移位4例)。疗效评价为优51例，良10例，中1例，无一例疗效差，优秀率为82.23%。

两组对比显示，双钢板组手术时间延长，术后疼痛时间缩短，钢板移位发生率降低，术后疗效评价优秀率提高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术中出血量、术后住院时间、发热时间及总体并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2至表 4。典型病例照片见图 1至图 3。

讨论

年龄是儿童漏斗胸矫正治疗的重要影响因素之一^[8]。通常建议手术矫正年龄为3至12岁^[9]。但在实际临床工作中，13至18岁漏斗胸患者并不少见。此类患者及家属往往对漏斗胸了解不足，认为只是单纯胸壁凹陷，不影响脏器功能，因而不予重视，甚至认为漏斗胸可能随着时间的推移而自愈，以致延误最佳手术时间，这提示我们漏斗胸相关医学知识的宣传教育尤为重要。

自1988年Nuss等报道漏斗胸微创手术后，Nuss手术以其创伤小、术后恢复快等优势得到广泛应用^[10]。但对于13至18岁漏斗胸患者而言，单钢板Nuss手术存在一定的局限性：①单钢板矫形面积小，有时很难将大面积凹陷的胸廓全部顶起；②13至18岁患者骨骼趋于成人，胸廓硬度大，单钢板矫形时胸廓与钢板接触面积小，局部压力大，患者疼痛感强；③胸廓矫形的下沉应力长时间集中于单根钢板，容易导致钢板滑脱移位。

根据我们前期的临床实践，年龄大(13至18岁)、凹陷范围广(超过3个肋间)的漏斗胸患者，单钢板Nuss手术后钢板移位的发生率偏高，部分患者需再次行钢板固定手术。文献报道钢板移位是Nuss手术后常见且严重的并发症，直接影响手术矫形效果^[11]。为改善上述情况，我们后续对此类患者采用双钢板Nuss手术。本回顾性研究结果显示，单钢板组62例中5例出现钢板移位，其中术中钢板滑脱撕裂肋间肌1例；随访发现钢板移位4例，1例为术后20余天钢板移位，予再次手术调整钢板位置，术中用钢丝加固钢板与固定片；1例为术后1年5个月余出现钢板移位，与家属商议后提前取出钢板；2例为轻度移位，嘱限制剧烈活动，未予特殊处理，见图 2、图 3。而双钢板组无一例发生钢板移位，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因得益于双钢板矫形时，胸廓的下沉应力分散，单根钢板受力减少，且双板桥状连接使两根钢板一体化，位置相对固定，钢板整体稳定性明显提高。

既往国内文献报道了多种新式矫形方法，如卞军、施伟栋^[12]采用斜行放置单根钢板的方法，阳广贤等^[13]采用双钢板矫形方法，曾骐等^[14]提出两次多点固定、双弧形支架和双支撑架等改良方法。本研究所用方法的特点是：①取双侧腋中线纵切口，长3~4 cm，无需额外的切口；②手术全程在胸腔镜监视下完成，穿通器通过心包前时将胸腔镜转换至左侧；③先于凹陷最低点上1~2肋间置入钢板，缓解部分压力，再于凹陷最低点处插入另一钢板；④用4枚固定片分别置于钢板两侧，单股钢丝绕固定片与钢板捆绑，双股钢丝绕相邻片孔捆绑，双钢板形成桥状连接。

由于第2根钢板的置入，双钢板组手术时间增加，这是可以预料的。但两组术中出血量、术后住院时间、术后发热时间及总体并发症发生率均无明显差异。腋中线纵切口满足了双钢板置入所需操作空间，因此第2根钢板置入无需新切口。双钢板均经电钩打开的胸膜外隧道插入，手术操作难度与单钢板手术相差不大，可行性强。在置入钢板时，我们选择先置入上板后置入下板，其原因在于：13至18岁儿童胸骨僵硬，直接于凹陷最低点插入钢板时胸廓下沉应力大，翻转钢板更费力；先于凹陷最低点上1~2肋间置入钢板，可缓解部分压力，再置入下板时更加轻松；且放置上板后，凹陷最低处也随之上抬，心包前胸腔间隙增大，置入下板时更加安全。

双钢板组术后疼痛时间较单钢板组缩短，这得益于双钢板增加了胸廓与钢板的接触面积，胸骨及肋骨局部压力减轻，从而使患者疼痛感减轻^[15]。疼痛是Nuss手术后常见情况，过度的疼痛会限制患者呼吸运动，增加患者痛苦，容易导致肺炎、胸膜炎等呼吸系统感染^[16]。双钢板法可缓解患者术后疼痛，这对于患者术后主观体验和恢复极有意义。对比术后疗效，双钢板组优秀率较单钢板组增加，双钢板矫形范围大，可将13至18岁儿童凹陷的胸廓全部顶起，患者及家属满意度更高。对比其他一般并发症，两组均为散发，闭合性气胸、皮下气肿及胸腔积液均为少量，可自行吸收，无需特殊处理^[17]；肺炎、胸膜炎给予抗生素及对症治疗；切口愈合不良给予换药及抗炎处理，患者均康复，出院时均无特殊不适。

综上所述，胸腔镜下双钢板Nuss手术治疗13至18岁漏斗胸患者安全有效，相较于单钢板手术，缩短了术后疼痛时间，减少了钢板移位的发生，术后疗效更优，值得临床推广。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  丁奕名、牛泽永负责文献检索，牟亚汝负责论文设计，周玉负责数据收集，宋国鑫负责研究结果分析与讨论，辛鹏鸽负责论文撰写；李爱武、王健负责全文知识性内容的审读与修正