胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis, MP)是胎儿宫内肠穿孔发生后胎粪等肠内容物进入腹腔而引起的一种无菌性化学性腹膜炎。该病起病急、进展迅速，短期内可引起全身炎症反应和多器官功能损伤。近年来，随着围产医学和急救医学的发展，MP患儿预后得到明显改善，据报道，部分地区MP患儿生存率可达80%^[1]。但由于产前漏诊、产后外科延迟干预等问题，MP仍然是威胁患儿生命的急腹症之一。产前产后一体化诊治是涵盖产前筛查诊断、产后早期干预的一种新型多学科围产期管理模式。有初步研究表明，该模式可一定程度提高诊治效果，利于患儿快速康复^[2]。本研究通过分析经手术治疗的81例MP患儿临床资料，比较产前产后一体化诊治和非产前产后一体化诊治两组患儿的临床结局，探讨MP产前产后一体化诊治的临床意义。

回顾性分析2011年10月至2024年7月在山西省儿童医院新生儿外科接受手术治疗的81例MP患儿临床资料。根据是否接受产前产后一体化诊治将患儿分为产前产后一体化诊治组(27例)和非产前产后一体化诊治组(54例)，再将所有患儿按临床结局分为放弃/死亡组(21例)和存活组(60例)。病例纳入标准：①手术探查并确诊为MP，行手术治疗；②手术均由山西省儿童医院新生儿外科团队实施。排除标准：①临床资料不全；②未行手术治疗。本研究已获得山西省儿童医院伦理委员会批准(IRB-WZ-2024-028), 所有参与研究的患儿家属均知情同意。

观察指标：比较两组患儿术前及术中资料、住院时间、病理类型、手术方式及并发症情况。

产前产后一体化诊治包括产前诊断MP，超声动态监测，产前、产后MDT风险评估与咨询，产后48 h内接受手术治疗。非产前产后一体化诊治定义为产前未确诊MP或产前虽确诊MP但患儿出生48 h以后才接受手术治疗。产前诊断MP指的是影像学检查发现腹腔内钙化斑块、羊水过多、肠腔扩张、腹腔内假性囊肿、孤立性腹水且排除胎儿水肿综合征^[3-4]。

采用SPSS 22.0进行统计学分析。不服从正态分布的计量资料以M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用两独立样本秩和检验。计数资料以n(%) 表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。对单因素分析中差异有统计学意义的因素进一步行多因素Logistic回归分析。P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究中产前产后一体化诊治组27例，非产前产后一体化诊治组54例。两组患儿性别、分娩方式、是否早产、术前白细胞水平、病理类型、手术方式以及术后是否并发短肠综合征、不完全性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、新生儿败血症等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 1。产前产后一体化诊治组术前C反应蛋白为0.50(0.50，2.37)g/L，低于非产前产后一体化诊治组的9.91(2.07，25.84)g/L，差异有统计学意义(P < 0.001)。产前产后一体化诊治组住院时间为38.00(19.00，49.00)d，高于非产前产后一体化诊治组的19.50(14.75，29.25)d，差异有统计学意义(P=0.005)。去除放弃、死亡和二次手术的病例之后，两组住院时间差异无统计学意义[37.00(17.25, 47.00)d比19.00(15.75，26.75)，t=-1.864, P=0.062]，见表 2。产前产后一体化诊治组放弃/死亡2例(7.04%)，非产前产后一体化诊治组放弃/死亡19例(35.2%)，差异有统计学意义(P=0.007)。

表 1 Table 1

表 1 产前产后一体化诊治和产前产后非一体化诊治的MP患儿临床资料比较 Table 1 Comparison of MP children with integrated prenatal and postnatal treatment versus non-integrated prenataland postnatal treatment

表 1 产前产后一体化诊治和产前产后非一体化诊治的MP患儿临床资料比较 Table 1 Comparison of MP children with integrated prenatal and postnatal treatment versus non-integrated prenataland postnatal treatment 分组 例数 男性[例(%)] 顺产[例(%)] 早产[例(%)] 术前白细胞[M(Q1, Q3)，×109/L] 术前C反应蛋白[M(Q1, Q3)，mg/L] 一体化诊治组 27 17(63.0) 16(59.3) 10(37.0) 15.25(11.53，19.68) 0.50(0.50，2.37) 非一体化诊治组 54 23(42.6) 28(51.9) 19(35.2) 12.21(8.50，18.29) 9.91(2.07，25.84) 统计值 χ2=2.988a χ2=0.398a χ2=0.027a Z=-1.733 Z=-3.770 P值 0.084 0.528 0.870 0.083 < 0.001 分组 例数 住院时间[M(Q1, Q3)，d] 病理类型[例(%)] 手术方式[例(%)] 肠梗阻型 腹膜炎型 造瘘 吻合 一体化诊治组 27 38.00(19.00，49.00) 20(74.1) 7(25.9) 11(40.7) 16(59.3) 非一体化诊治组 54 19.50(14.75，29.25) 28(51.9) 26(48.2) 30(55.6) 24(44.4) 统计值 Z=-2.817 χ2=3.682a χ2=1.580a P值 0.005 0.055 0.209 分组 例数 并发症[例(%)] 死亡/放弃[例(%)] 短肠综合征 不完全肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 新生儿败血症 一体化诊治组 27 4(14.8) 5(18.5) 3(11.1) 7(25.9) 2(7.04) 非一体化诊治组 54 11(20.4) 8(14.8) 6(11.1) 22(40.7) 19(35.2) 统计值 χ2=0.368a χ2=0.011b - χ2=1.719a χ2=3.310b P值 0.544 0.915 1.000 0.190 0.007 注 a为Pearson χ2值，b为连续校正χ2值;-为Fisher精确概率法检验结果；MP：胎粪性腹膜炎

表 2 Table 2

表 2 临床结局为放弃/死亡和存活的MP患儿临床资料比较 Table 2 Comparison of MP children with clinical outcomes of abandonment/death and survival

表 2 临床结局为放弃/死亡和存活的MP患儿临床资料比较 Table 2 Comparison of MP children with clinical outcomes of abandonment/death and survival 分组 例数 男性[例(%)] 顺产[例(%)] 早产[例(%)] 低出生体重儿[例(%)] 术前白细胞[M(Q1, Q3)，×109/L] 放弃或死亡组 21 8(38.1) 12(57.1) 10(47.6) 7(33.3) 14.16(11.03，20.10) 存活组 60 32(53.3) 32(53.3) 19(31.7) 10(16.7) 13.05(8.94，18.09) 统计值 χ2=1.445a χ2=0.091a χ2=1.722a χ2=1.698b Z=-0.851 P值 0.229 0.763 0.189 0.193 0.395 分组 例数 术前C反应蛋白[M(Q1, Q3)，mg/L] 病理类型[例(%)] 手术方式[例(%)] 肠梗阻型 腹膜炎型 造瘘 吻合 放弃或死亡组 21 5.91(1.53，31.21) 8(38.1) 13(61.9) 11(52.4) 10(47.6) 存活组 60 2.92(0.50，16.86) 40(66.7) 20(33.3) 30(50.0) 30(50.0) 统计值 Z=-1.630 χ2=5.260a χ2=0.035a P值 0.103 0.022 0.851 分组 例数 产前产后一体化诊治[例(%)] 并发症[例(%)] 短肠综合征 不完全性肠梗阻 坏死性小肠结肠炎 放弃或死亡组 21 2(9.5) 8(38.1) 4(19.0) 4(19.0) 存活组 60 25(41.7) 7(11.7) 9(15.0) 5(8.3) 统计值 χ2=7.232a χ2=5.556b χ2=0.008b χ2=0.886b P值 0.007 0.018 0.929 0.347 注 a为Pearson χ2值，b为连续校正χ2值;-为Fisher精确概率法检验结果；MP指胎粪性腹膜炎

本研究中放弃/死亡组21例，存活组60例。两组患儿性别、分娩方式、是否早产、是否为低出生体重儿、术前白细胞水平、术前C反应蛋白水平、手术方式以及术后是否并发不完全性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在是否接受产前产后一体化诊治、病理分型、术后并发短肠综合征上，两组差异有统计学意义(P=0.007、0.022、0.018)。

将单因素分析中P < 0.05的临床因素纳入多因素分析，结果显示产前产后一体化诊治(OR=5.951，95%CI：1.175~30.144，P=0.031)为MP患儿预后良好的保护因素；合并短肠综合征(OR=0.199，95%CI：0.053~0.744，P=0.016)为MP患儿预后不良的危险因素(表 3)。

表 3 Table 3

表 3 胎粪性腹膜炎患儿预后影响因素多因素的Logistic回归分析结果 Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis

表 3 胎粪性腹膜炎患儿预后影响因素多因素的Logistic回归分析结果 Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis 临床因素 B值 SE值 Wald χ2值 P值 OR值 OR值95%CI 病理分型 0.993 0.577 2.959 0.085 2.700 0.871~8.370 产前产后一体化诊治 1.784 0.828 4.643 0.031 5.951 1.175~30.144 合并短肠综合征 -1.613 0.672 5.756 0.016 0.199 0.053~0.744

MP是由于产前消化道穿孔引起的无菌性化学性腹膜炎，若出生后肠穿孔未愈合、继发细菌感染，则可引起泛发性腹膜炎，导致新生儿败血症甚至多器官功能衰竭。因此，动态监测MP患儿白细胞计数、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)等炎症指标，随时复查彩超、X线，对评估MP患儿病情进展及预后有重要价值^[5]。一体化诊治可提供更全面的管理框架，包括产前监测、分娩计划、术后护理等，这种综合性管理可改善患儿的整体预后。本研究发现产前产后非一体化诊治组患儿术前CRP水平高于一体化诊治组，虽然不是显著增高，但存在统计学意义，其原因可能为：非一体化诊治组中梗阻型更多见，梗阻型患儿炎症指标可以不很高；非一体化诊疗组虽然产前未确诊，但很大一部分患儿在生后早期就出现明显的症状，大部分在内科得到了一定程度的重视和医学干预，可能有助于控制炎症反应，从而使得CRP水平没有显著升高。总之，需要外科干预的MP患儿，在疾病早期炎症指标可有异常^[6]。一体化诊治可及早通过解决肠闭锁、肠穿孔、腹膜炎等原发疾病，切除坏死肠管，解除梗阻，减少污染和脓毒血症，避免感染和炎症反应进一步扩大，造成不良结局^[7]。

产前产后一体化诊治作为一种多学科综合性围产期管理和治疗模式，可避免新生儿期延误治疗，有效降低MP患儿的病死率^[1]。一体化诊治对于产科医师而言，若产检高度怀疑MP，需动态评估胎儿状态和病情进展，制定更有利于孕产妇和胎儿的临床决策，如是否需要宫内干预、分娩方式选择等；对于小儿外科医师而言，一体化诊治可在胎儿时期初步了解病变程度，以便患儿出生后立即转入小儿外科进行相应治疗(如禁食、抗感染、肠外营养等)，从而使手术患儿缩短等待、观察、转科时间，提高治疗效果^[8]；尤其是产前超声检查发现羊水过多、肠管扩张、假性囊肿等显著异常征象者需高度重视手术干预的必要性，尽可能挽救有活性的肠管，改善MP患儿预后^[9]；一体化诊治对于患儿家长而言，可尽早了解胎儿畸形状况，坚定治疗决心，明确生后治疗方案，预知可能出现的并发症、做好充分的思想和经济准备，提升承担不良后果的能力，降低术前术后放弃率和死亡率^[2]。本研究发现产前产后一体化诊治组放弃/死亡率仅7.04%，而非产前产后一体化诊治组中放弃/死亡率达35.2%(P=0.007)。多因素Logistic回归分析显示，产前产后一体化诊治是MP患儿存活的保护因素，这也一定程度上反映了一体化诊治的效果。

谈蕴璞等^[2]研究认为，产前诊断组患儿手术后肠功能恢复时间更快, 住院时间更短。本研究中产前产后一体化诊治组患儿住院时间较非产前产后一体化诊治组更长，与上述研究结论似乎相反，但进一步分析病史发现，产前产后一体化诊治组中绝大部分患儿术后都经历了规范、完整的全程治疗直至痊愈出院，而非产前产后一体化诊治组中放弃/死亡率较高，达35.2%，即非产前产后一体化诊治组中相当一部分患儿术前没有明确诊断，生后家长亦没有做好手术治疗的准备，术后更因对患儿生活质量的担忧以及对造瘘后需再次手术的恐慌、超出预算的经济焦虑等原因，而选择放弃治疗，所以住院时间相对较短。两组排除放弃和二次手术的病例之后，住院时间差异无统计学意义(P=0.062)。文献报道根据患儿肠穿孔部位是否封闭，入住外科时可将MP分为肠梗阻型和腹膜炎型两大类型^[10]。腹膜炎型患儿若不及时干预极易发展为脓毒血症和感染性休克，预后较差^[11]。本研究中腹膜炎型较肠梗阻型病情进展快，临床转归较差，提示临床应重视腹膜炎型MP，警惕弥漫性腹膜炎的进一步发展^[12]。

MP患儿多有肠闭锁、肠扭转等肠道结构损伤，加之肠穿孔、肠坏死、全身炎症反应综合征等影响，可导致感染加剧、坏死肠管切除范围扩大，从而发生短肠综合征或者造瘘后暂时的短肠综合征，影响患儿生存质量^[13-14]。本研究中放弃或死亡组发生短肠综合症的比例显著高于存活组。多因素Logistic回归分析显示，术后并发短肠综合征为MP患儿预后不良的危险因素。无论采取何种手术方式，尽可能保留活性肠管、有效的术后多学科综合管理和家长坚定的治疗信心是减少短肠综合征、改善患儿预后的重要措施。

总之，腹膜炎型MP及并发短肠综合征者有相对高的放弃/死亡率，产前产后一体化诊治可有效控制MP的病情进展。重视产前评估、产后早期干预，加强产前产后一体化诊治和围产期综合管理，有利于提高MP患儿生存率和改善远期生活质量。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  吴莹、任红霞负责文献检索和调查设计；吴莹负责论文数据收集；吴莹、任红霞、吴晓霞、赵宝红、靳园园、刘文跃、赵亮负责论文讨论分析；吴莹、任红霞负责论文撰写；任红霞负责对文章内容进行审阅