门静脉血栓(portal vein thrombosis, PVT)涉及肝内门静脉、门静脉主干、肠系膜静脉和脾静脉，以门静脉主干血栓形成为主，常与肠系膜静脉血栓同时发生^[1]。根据病程时间(以60 d为标准)，PVT可分为急性和慢性^[2]；亦可根据影像学上是否出现侧支循环和门静脉高压征象(即脾肿大和食管静脉曲张)判断急慢性PVT。急性PVT往往因肠系膜静脉血液瘀滞而导致肠道血运障碍，引发以腹痛为主的临床症状，如不及时诊治将危及生命，病死率达20% ~50%^[3]。慢性PVT常导致门静脉海绵样变，后者是肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction, EHPVO)的重要表现^[4]。从门静脉血栓形成到门静脉海绵样变是一个缓慢过程，门静脉血栓形成到超声检测到门静脉海绵样变需6~21 d^[5]。急性PVT常首选药物治疗，包括抗凝治疗和溶栓治疗。但当前针对儿童PVT的药物选择、治疗持续时间和药效监测仍然存在争议^[1]。本文报道2例采用肝素联合尿激酶溶栓治疗的儿童急性PVT病例，为临床治疗该病提供借鉴。

病例1，男，2岁，体重15 kg。因Abernethy畸形行门体异常分流部分结扎术后3个月入院。入院后患儿接受门体异常分流血管完全结扎术治疗。术中门静脉造影显示门静脉血液经肠系膜下静脉汇入髂静脉，最终流入下腔静脉(图 1A)。手术将肠系膜下静脉近盆腔侧完全结扎，结扎后门静脉压力由术前12 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098kPa)升高至18 cm H₂O，符合完全结扎门体异常分流的手术指征^[6]。术后常规采用肝素预防性抗凝治疗，剂量为10 U·kg^-1·h^-1。术后3 d常规行门静脉系统超声和腹部增强CT检查，结果显示门静脉主干至肠系膜上静脉根部及肠系膜下静脉血栓形成。患儿无腹痛、便血和呕吐等症状。凝血功能检查提示：凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 为13.0 s，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin, APTT) 30.4 s，D-二聚体2 586 ug/L，纤原降解产物12.30 ug/mL。诊断为急性PVT。治疗上，为了达到治疗性抗凝水平(APTT值60~85 s)，首先调整肝素剂量至20 U·kg^-1·h^-1，然后根据APTT值，调整肝素剂量使其达到治疗性抗凝水平，并保持治疗性抗凝水平18 d^[7]。予尿激酶每小时5万U静脉滴注，每日滴注2 h，连续3 d。3 d后超声检查显示门静脉血栓无明显减小，将尿激酶增加至每小时5万U静脉滴注，每日滴注4 h，连续4 d。复查超声显示门静脉血栓较前缩小。继续按上述方案治疗11 d后(术后第13天)，CT显示门静脉主干血栓较前明显减小，可见入肝血流，门静脉海绵样变形成(图 1B)。患儿术后第21天出院，出院后继续口服阿司匹林和双嘧达莫抗凝治疗6个月。随访4年，无呕血、黑便等上消化道出血表现，超声和CT显示门静脉部分再通，门静脉海绵样变和脾肿大(图 1C)。

病例2，男，7岁，体重21 kg。因门静脉高压Rex术后1年出现间断呕血、黑便2次入院。患儿1年前因门静脉海绵样变接受Rex手术，即肠系膜下静脉- 门静脉左支分流术。入院后血常规显示：红细胞3.03×10¹²/L，血小板59×10⁹/L，血红蛋白74 g/L。CT显示桥静脉不清晰(图 2A左)。诊断为Rex术后分流血管闭塞、上消化道出血。予止血、输血等保守治疗3 d后，腹部超声显示：桥静脉闭塞，肠系膜上静脉近端部分血栓形成。此时患儿上消化道出血症状仍然存在，继续予止血治疗。保守治疗7 d后，出血明显改善，但突发腹部疼痛，且逐渐加重，腹胀明显，腹腔穿刺抽出血性液体，无便血。复查超声显示，桥静脉内充满低回声影，无血流通过；肠系膜静脉管腔内见中低回声影, 管腔边缘见纤细血流通过，肠系膜静脉内血栓形成、管腔不完全梗阻；脾静脉与肠系膜上静脉汇合处管腔内透声差，不排除血栓形成。凝血功能：PT 14.1 s，APTT 27.9 s，D二聚体17 700 ug/L，纤维蛋白原降解产物54.36 ug/mL。诊断为急性PVT。经权衡利弊，在上消化道出血基本稳定的情况下，给予抗凝和溶栓治疗。首先停用止血药物，给予肝素抗凝治疗(20 U·kg^-1·h^-1)，但1 d后，患儿腹痛无明显缓解，超声显示肠系膜上静脉血栓无改善，腹腔积液明显。遂行介入下门静脉造影，结果显示肠系膜上静脉回流欠佳，管腔细，但取栓困难，经导管推注3万U尿激酶后，肠系膜上静脉及其分支静脉较前显影改善。介入术后继续予肝素抗凝治疗，调整肝素剂量使APTT达60~85 s的治疗性抗凝水平，连续21 d，直至第二次Rex手术。介入术后患儿腹痛症状较前改善，但术后2 d仍偶诉腹痛，遂应用尿激酶溶栓治疗，首次使用2万U/h，每天静脉输注4 h；最后增加至6万U/h，每天静脉滴注4 h，患儿未再诉腹痛；尿激酶溶栓治疗持续7 d。介入术后10 d复查超声和CT，显示肠系膜上静脉血流较前改善，门静脉周围形成侧支循环(图 2A右)。因Rex手术的桥静脉闭塞，介入术后21 d患儿接受再次分流手术，术中门静脉造影显示门静脉海绵样变、肠系膜上静脉血栓消失(图 2B)，探查原分流血管，见其已闭塞，遂行第二次Rex手术。术后随访2个月，未再出现呕血、黑便等上消化道出血现象，CT和超声显示Rex分流血管通畅，肝内门静脉显影较前改善(图 2C)。

讨论

肠坏死是急性PVT的最大风险，是造成死亡的重要原因^[8]。既往急性PVT的死亡率达20% ~50%，但文献报道早期诊断和早期应用抗凝治疗者5年生存率升至85%^[9-10]。B超和CT是发现门静脉系统血栓形成的重要手段。研究发现，彩色多普勒超声诊断门静脉系统血栓的灵敏度为89%、特异度为92%^[11]。进一步诊断可通过MR血管成像检查获得，在不具备MR血管成像条件下可以选择增强CT，其对于门静脉血栓的检测具有较高的灵敏度和特异度^[12]。如以上检查仍不能满足诊断要求，可以行门静脉系统血管造影。本组两例患儿均首次采用腹部超声明确诊断，进一步采用腹部增强CT明确血栓部位和程度。对于怀疑急性PVT者应首选超声检查明确诊断，该方法简便、无创，是急诊检查的首选方法。

急性PVT的治疗目的是防治并发症(如肠坏死)和血栓进一步发展。治疗方法包括药物治疗和外科干预，以药物治疗为首选治疗方法^[1]。药物治疗可分为抗凝治疗和溶栓治疗。当前对于急性PVT的治疗大多根据临床医师经验决定，缺乏随机对照研究证据支持。文献报道约83.3%的急性PVT患者因未行抗凝治疗而导致血管不能再通，约16.7%的血管再通发生在自限性疾病患者中^[13]。因此，早期抗凝治疗被推荐作为治疗急性PVT的重要方法之一。静脉用肝素和低分子肝素是两个主要的抗凝药物。至今关于抗凝药物治疗的持续时间尚无定论，但采用肝素抗凝治疗2~3周被推荐^[1]。

本组2例患儿肝素抗凝治疗时间分别为18 d和21 d，与上述推荐相符。通过早期抗凝治疗，约35%的门静脉血栓可以再通^[10]。溶栓治疗亦可以显著改善门静脉血栓，包括血管介入下直接溶栓和外周输入溶栓药物的间接溶栓方法。重组纤溶酶原激活剂、尿激酶和链激酶是当前主要的溶栓药物。有文献报道46例门静脉系统血栓患者采用介入下直接溶栓治疗，34例血栓完全或部分消失^[14]。但出血是溶栓治疗的严重并发症。因此，溶栓治疗被推荐应用于存在严重疾病的患者，包括抗凝治疗失败的患者^[1]。本组两例患儿均存在门静脉系统血栓，若不及时治疗将危及生命，因此采用尿激酶溶栓，特别是病例2存在肠系膜栓塞引发肠管坏死的风险，虽采用了介入下溶栓治疗，但并未完全缓解，因此继续采用尿激酶治疗7 d。

对于药物治疗无效的患者，应予手术取出血栓，其中介入手术是当前常用的方法。尽管介入手术存在血管损伤和促进血栓复发的风险，但对于新形成的血栓(30 d以内)具有快速去除血栓的优势^[15]。另外，介入下采用尿激酶局部溶栓、球囊扩张和放置支架也有助于降低血栓复发的风险^[16]。血栓切除术在儿童中应用极为罕见^[7]。急性PVT通过以上治疗，通常能度过引发肠坏死的危险期，部分门静脉不能再通者发展为门静脉海绵样变，若出现上消化道出血等门静脉高压症状需手术治疗，Rex手术是最有效的手术方法^[17]。本组病例1最终形成门静脉海绵样变，但随访至今未发生上消化道出血症状，因此未采用Rex手术治疗；病例2因存在门静脉海绵样变且第一次Rex手术失败，因而给予再次Rex手术治疗。肝移植是治疗PVT的可选择方法，对于经以上治疗仍然无效者可选择肝移植治疗。

当前对于儿童血栓栓塞性疾病(包括PVT)的治疗存在以下问题^[7]：①抗凝治疗强度，包括抗凝药物的安全性和有效性不清楚，很多标准参照成人，多为临床经验用药；②药物治疗持续时间尚无定论，多为成人标准，缺乏多中心研究证据支持。本组2例儿童急性PVT采取肝素联合尿激酶溶栓治疗后，PVT较前减少，且症状得到改善，达到了急性PVT的治疗目的，但病例数少，其治疗安全性和有效性还需更多临床证据支持。

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