人体的免疫包括固有免疫和适应性免疫。由于原发性疾病或继发因素，人体免疫系统任何一个功能分区出现缺陷或功能损害，即为免疫妥协。近年来，随着诊断技术的进步，一些少见的原发性免疫缺陷性疾病逐渐被临床所认识。同时伴随肿瘤化疗和手术技术的进步，儿童恶性实体肿瘤和血液系统恶性肿瘤的生存率显著提高，患儿的生存期显著延长，故临床上，免疫妥协的患儿并不少见。急性阑尾炎是儿童最常见的感染性急腹症，对于存在免疫妥协的急性阑尾炎患儿而言，如果未能及时诊断而延误治疗，有可能发展成为败血症，有较高的病死率^[1]。本研究旨在通过总结首都医科大学附属北京儿童医院对存在免疫妥协的急性阑尾炎患儿的诊治经验，提高对此类疾病的认识和诊治水平。

资料与方法 一、研究对象及纳入标准

本研究已通过首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审核批准([2021]-E-211-R)，并获免知情同意。收集2007年3月至2020年12月于首都医科大学附属北京儿童医院住院治疗的急性阑尾炎患儿临床资料。纳入标准：(1)符合免疫妥协标准，即至少满足以下任意一项^[2]：①患有实体肿瘤或血液系统恶性肿瘤未经治疗，或近1年内接受了药物治疗和(或)手术治疗，或无法接受上述治疗的肿瘤转移患者；②接受过实体器官或干细胞移植；③人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)阳性；④近3个月内接受放疗；⑤接受糖皮质激素[20 mg/d或2 mg/(kg·d)，近1个月内持续2周以上]或其他免疫抑制剂治疗(近1个月内)；⑥患有先天性或获得性免疫缺陷。(2)符合急性阑尾炎诊断标准，即急性起病，具有腹痛和(或)呕吐、发热等症状，有腹部压痛和(或)肌紧张、反跳痛等体征，且经腹部B超检查证实为阑尾炎(阑尾直径超过6 mm，阑尾壁水肿或穿孔，或阑尾腔内积脓，或周围脓肿)^[3]。(3)年龄小于18岁。排除标准：临床资料不全。

二、研究方法

回顾性分析符合上述纳入与排除标准的患儿临床信息，包括人口学信息、临床表现、实验室及影像学检查与治疗情况和(或)手术所见、随访情况。

三、统计学处理

采用SPSS 21.0进行统计学分析，计数资料采用率(%)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法。不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果 一、初始治疗方式及结果比较

本研究最终纳入患儿29例，导致免疫妥协的原发疾病以血液系统恶性肿瘤最多，共20例，其中处于缓解期的急性淋巴细胞白血病14例。29例中，男21例、女8例，年龄4.40(3.05，8.45)岁，原发疾病和相关临床资料见表 1。

初始治疗为手术治疗10例(腹腔镜手术7例、开腹手术3例)，其中1例因术中发现盲肠穿孔而行盲肠修补并放置腹腔引流管，其余9例未放置腹腔引流管。3例开腹手术患儿中，2例术后合并切口感染，经换药等保守治疗后伤口Ⅱ/乙级愈合；1例于腹腔镜手术后2个月出现肠梗阻，经保守治疗后痊愈。

初始治疗采取非手术治疗的19例患儿中，1例于治疗过程中出现多脏器功能衰竭而放弃治疗，其余18例均症状缓解。出院后随诊过程中，1例阑尾炎复发，经再次保守治疗1周后症状缓解；9例择期行阑尾切除术，其中7例采用腹腔镜手术(1例因腹腔粘连重而中转开腹手术)，3例采取开放手术；均手术顺利，围手术期及随访期间未见手术相关并发症。

按照初始治疗采用手术治疗和非手术治疗分为两组，两组患儿临床特点、抗生素选择及治疗后症状缓解时间见表 2。手术治疗组和非手术治疗组在发病年龄、性别比例、超声影像学表现(非复杂性/复杂性阑尾炎)、限制级和特殊限制级抗生素应用上比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。手术治疗组症状缓解时间[3.50(2.00，5.75)d]显著短于非手术治疗组[8.00(5.75，12.50)d]，差异有统计学意义(P=0.015)。

二、是否存在中性粒细胞缺乏患儿比较

根据是否存在中性粒细胞缺乏[外周血中性粒细胞绝对值(absolute neutrophil count, ANC)＜1.5×10⁹/L，即为中性粒细胞减少症。中性粒细胞减少症分为轻度(1.0×10⁹/L≤ANC＜1.5×10⁹/L)、中度(0.5×10⁹/L≤ANC＜1.0×10⁹/L)和重度(ANC＜0.5×10⁹/L)，其中重度中性粒细胞减少症也称为中性粒细胞缺乏]将患儿分为两组，两组临床特点、抗生素选择及治疗后症状缓解时间见表 3。中性粒细胞缺乏组患儿血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平和特殊限制级抗生素的应用比例均显著高于非中性粒细胞缺乏组(P＜0.05)。

三、不同血清免疫球蛋白水平患儿比较

根据血清免疫球蛋白水平将患儿分为血清免疫球蛋白水平降低组与血清免疫球蛋白水平正常组, 两组患儿临床特点、抗生素选择及治疗后症状缓解时间见表 4。两组超声影像学表现(非复杂性/复杂性阑尾炎)、特殊限制级抗生素的应用、是否采取手术治疗及治疗后症状缓解时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

讨论

急性阑尾炎是儿童最常见急腹症，15岁以下儿童发病率达1%^[4]。在免疫妥协儿童中，急性阑尾炎也有较高的发病率，在患有血液或其他系统恶性肿瘤的患儿中，急性阑尾炎的发病率为0.5% ~4.4%^[4-8]。本研究中免疫妥协患儿多为血液系统恶性肿瘤患儿，以急性淋巴细胞白血病最多，其中缓解期患儿最多，占48.3%。这可能与急性淋巴细胞白血病是儿童最常见恶性肿瘤，且随着治疗进展，缓解期在整体治疗时长中占比最大有关。

临床工作中，对于免疫妥协患儿急性阑尾炎的诊断极具挑战。免疫妥协患儿的腹部症状和体征经常被原发疾病或正在接受的治疗所掩盖^[9-11]。Hobson等^[6]研究发现，存在免疫妥协的急性阑尾炎患儿腹痛症状和右下腹压痛体征均不典型, 且均无发热症状。Ozyurek等^[12]研究发现，免疫妥协患儿罹患急性阑尾炎后，早期仅出现中性粒细胞减少伴发热，后期即使出现了腹痛症状和右下腹压痛体征，也容易被误诊为急性盲肠炎。而Kim等^[4]的研究及本研究却发现，即使是免疫妥协状态的患儿，腹痛、发热和右下腹压痛仍然是最多见也最重要的症状和体征。这种临床表现的差异可能与本研究中大部分血液系统恶性肿瘤患儿处于缓解期，而Hobson等^[6]的研究中近50%的患儿处于化疗诱导期有关。因此，对于处于化疗诱导期的免疫妥协患儿，其罹患急性阑尾炎时症状和体征可能不典型，更需要临床医师格外关注。

根据2020年世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery, WSES)耶路撒冷指南推荐，儿童急性阑尾炎首选的影像学检查为腹部超声检查，超声无法诊断时，则推荐CT或核磁共振检查^[13]。对于免疫妥协儿童，多数研究推荐应用CT或超声作为急性阑尾炎的有效影像学检查手段^{[5-6, 8, 12]}。本研究中患儿均只行腹部超声检查。对于免疫妥协患儿超声检查的操作方法无特殊，超声影像学表现亦无特异性。超声作为一种无放射线损伤、安全、准确且经济的检查手段，可以为临床提供较为准确的影像学诊断信息，如阑尾直径、阑尾壁厚度、是否合并穿孔、粪石、阑尾周围脓肿等，上述信息能更好地帮助临床医师准确评估病情和预后，制定更具针对性的治疗方案。另外，超声可以动态观察、评估病情进展及治疗效果。但超声检查的准确性受患儿腹部体脂厚度和超声医师个人经验的影响较大，对临床上疑诊急性阑尾炎而超声检查无法明确的免疫妥协儿童，CT或核磁共振可以作为有效的补充。

很多免疫妥协患儿伴有中性粒细胞减少症。本研究中有约55.2%的患儿中性粒细胞减少，因此临床上很难通过血常规检查中白细胞或中性粒细胞计数来判断患儿是否存在感染或评估感染的严重程度。这给临床诊断免疫妥协患儿急性阑尾炎带来了困难。但在罹患急性阑尾炎的免疫妥协患儿中，仍可以见到血CRP升高，本研究中CRP>50 mg/L的患儿约占69.0%。因此对于存在免疫妥协的患儿，血CRP水平仍然是判断感染及评价感染程度的有意义指标。

对于罹患急性阑尾炎的免疫妥协儿童采用何种治疗方式，目前仍存在争议。20世纪80年代中期之前，手术被认为是一种治疗免疫妥协患儿急腹症的“可怕”手段，因为手术治疗效果不佳，且有着很高的死亡率^{[9, 14-17]}。近些年来，随着诊断技术、支持治疗以及小儿血液科或肿瘤科与外科之间团队合作的进步，使得及时合理的手术成为免疫妥协患儿急性阑尾炎的重要治疗手段。很多研究支持采取手术治疗免疫妥协患儿的急性阑尾炎，且提倡尽早实施手术^{[4, 6, 10-11, 18-19]}。本研究中，共有10例患儿接受了手术治疗。虽然手术指征是由患儿经治医师根据患儿的具体临床特点，并基于医师本人的判断所决定，并无统一的标准，但回顾性分析发现，手术组患儿与非手术组患儿在是否为复杂性阑尾炎方面差异并无统计学意义(P＞0.05)，中性粒细胞缺乏的患儿与非中性粒细胞缺乏的患儿在治疗方式的选择上差异也无统计学意义(P＞0.05)。上述结果说明，患儿的免疫状态和患儿是否为复杂性阑尾炎并不是经治医师决定是否采取手术治疗的重要因素。另外，接受手术治疗的患儿症状缓解所需时间显著短于保守治疗患儿, 差异有统计学意义(P＜0.05)。因此对于患急性阑尾炎的免疫妥协患儿进行手术治疗，会减少住院时间，并可能相应减少医疗费用。我们建议，对于存在免疫妥协的阑尾炎患儿选择治疗方案时，不应把患儿的免疫妥协状态作为手术的禁忌证，相反应更加积极地选择手术治疗。另外，Ustun^[18]推荐腹腔镜手术，因为腹腔镜手术伤口感染发生率较低。本研究中也同样观察到此现象，2例出现术后切口感染的患儿均为开腹手术。因此，我们也推荐采用腹腔镜阑尾切除术。

对于存在手术禁忌情况，如存在明确的急性出血性凝血功能障碍、严重心肺功能异常而无法耐受手术，或预计手术有困难、并发症风险高，如病程较长且查体或影像学检查提示阑尾周围形成包裹或脓肿，判断手术治疗风险大于收益的患儿，可以采取保守治疗。保守治疗也可以安全、有效地缓解症状，保守治疗包括基础支持治疗联合广谱抗生素治疗。本研究中，对于不伴有中性粒细胞缺乏的患儿，大部分给予非限制级或一般限制级头孢菌素联合甲硝唑或奥硝唑静脉输入治疗。对于存在粒细胞缺乏的患儿，根据《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)》的危险度评级，患儿均属高危组，遂经验性给予特殊限制级广谱抗生素联合静脉输入治疗^[20]。对于正在接受化疗的患儿，可暂停化疗。对于中性粒细胞缺乏的患儿，应予升高白细胞治疗。

综上，对于免疫妥协儿童的急性阑尾炎，结合影像学检查，临床诊断并不困难。对于粒细胞缺乏的患儿，经验性给予特殊限制级广谱抗生素治疗十分必要。对于临床上无明确手术禁忌证的患儿，辅以支持治疗的同时，积极采取腹腔镜阑尾切除术是安全有效的治疗方法。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  陈巍、刘璐负责文献检索，张廷冲负责论文设计，刘婷婷、王大勇负责数据收集，陈巍负责研究结果分析与讨论，论文撰写；陈亚军负责全文知识性内容的审读与修正