大脑大静脉动脉瘤样畸形也称为Galen静脉动脉瘤样畸形(vein of Galen aneurysmal malformation, VGAM)，是一种罕见的脑血管畸形，占所有脑血管畸形的1%，主要发生于儿童，约占儿童脑血管畸形的30%^[1]。VGAM患儿临床表现多样，最常见症状是充血性心力衰竭、头围增大和发育迟缓，主要症状与年龄相关^[2]。新生儿主要表现为心肺功能改变和呼吸窘迫综合征；婴儿主要表现为脑积水及癫痫。磁共振检查显示为松果体区类圆形血管流空影，具有特征性；全脑血管造影是诊断VGAM的金标准；此外新生儿期头颅彩超也可准确诊断。早期治疗方式为显微手术，但死亡率极高；介入栓塞治疗因其微创性和较高的治愈率，已成为VGAM的首选治疗方法^[3]。但介入栓塞治疗预后差异较大，这与多种因素有关，包括病变部位解剖结构、患儿年龄和术前状况以及治疗策略等^[4-5]。分析影响VGAM预后的相关因素，有助于指导临床诊治。本研究回顾性收集福建省儿童医院神经外科自2021年9月至2023年3月收治的3例VGAM病例，并结合文献，分析血管内栓塞治疗儿童VGAM的预后相关因素，为提高疗效及改善预后提供依据。

资料与方法 一、临床资料

回顾性收集福建省儿童医院神经外科自2021年9月至2023年3月收治的3例VGAM患儿临床资料。患儿术前均行磁共振血管成像检查，评估瘘口形态、供血血管以及引流情况；同时均行床边心脏超声了解心功能。临床表现：1例出生后头围持续增大；2例出生后出现气促、发绀等心力衰竭症状，心脏彩超提示肺动脉高压。本研究通过福建省儿童医院伦理委员会审核批准(2023ETKLR05084), 患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、手术方案

3例均采用Philip双平面血管造影系统进行全脑血管造影，经股动脉途径进行血管内栓塞治疗，采用4F~6F导管动脉通路，在评估患儿血管解剖结构后，于瘘口内放置适当微导管或球囊导管以减少血流量，使用微弹簧圈和液体栓塞剂进行栓塞。

三、文献检索

使用以下主题词: Vein of Galen Malformations、Galen Malformations Veins、Malformations Vein, Galen、Vein of Galen Malformation、Vein of Galen aneurysm、Vein of Galen Malformations、Ectasia or varix of the vein of Galen；Embolization, Therapeutic、Embolotherapy、Embolotherapies、Therapeutic Embolization、Embolizations, Therapeutic、Angioplasty、Atherectomy、Angioscopy、Catheterization, central venous、Catheterization, peripheral；Child、Children、Adolescent、Youths、Teens、Teenagers，在PubMed、Medline、Embase数据库中检索2010年1月至2024年10月发表的相关文献。遵循系统评价和荟萃分析优先报告指南(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA指南)进行文献筛选。

文献纳入标准：①题目或摘要中含有VGAM相应字段；②接受介入栓塞治疗的病例研究；③研究中包含患者一般信息、临床表现和预后；④英文文献；⑤年龄≤18岁。排除标准：①临床资料不完整；②病例数少于3例；③综述及述评类文献。

四、分析指标

本研究结局指标为VGAM血管内栓塞治疗后预后情况，分为预后良好(无神经系统功能障碍或轻度神经系统功能障碍)和预后不良(中、重度神经系统功能障碍或死亡)。收集本院收治病例及文献中患儿临床资料，包括年龄(产前、新生儿、婴儿)、性别(男、女)、临床症状(心力衰竭、脑积水、癫痫)、病变血管结构(脉络膜型、壁型)^[6]、首次栓塞方式(动脉通路、静脉通路或双通路)、栓塞次数(1次、≥2次)、栓塞后闭塞程度(完全闭塞、部分闭塞)以及患儿预后情况。

五、统计学处理

应用EXCEL 2016录入和整理数据、SPSS 26.0进行统计学分析。计数资料采用例数和百分比表示；预后判定的预测模型采用Logistics回归分析法(输入法和前进似然比法)，纳入和排除标准均为0.05。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果 一、文献检索及临床数据情况

根据检索条件，3个数据库2010年1月至2024年10月公开发表相关文献415篇，根据纳排标准，最终纳入7篇文献^[7-13](图 1、表 1)。

本院收治3例均为女性，年龄2 d至5个月，中位年龄5 d；均于胎儿期经彩超明确诊断，1例行全外显子测序提示RASA1基因突变。将3例患儿资料与筛选出的文献中67例患儿资料合并分析。男48例、女22例；产前诊断14例，新生儿期诊断23例，婴幼儿期诊断33例；自诊断至首次治疗的时间小于1个月29例，1~3个月28例，大于3个月13例；术前存在心力衰竭41例，脑积水33例，癫痫6例；病变血管结构为脉络丛型46例，壁型24例；栓塞1次29例，≥2次41例；栓塞后完全闭塞27例，不完全闭塞43例(表 2)；最终预后良好46例，预后不良24例。

二、预后相关风险因素分析

单因素分析显示，闭塞程度是预测预后的相关因素(P=0.046), 见表 3。多因素分析显示，病变血管结构(P=0.013)和闭塞程度(P=0.046)是预测预后的相关风险因素，且闭塞程度是低风险指标，病变血管结构是高风险指标(表 4)，即在其他条件不变的情况下，病变血管结构为脉络膜型者，预后良好的概率是壁型的0.175倍；在其他条件不变的情况下，完全闭塞者预后良好的概率是不完全闭塞者的3.370倍。由此得出以下预测方程：

$ \frac{\rm p}{(1-\rm p)}=\rm e^{1.521-1.745 \times \text { 病变血管结构 }+1.215 \times \text { s闭塞程度 }} $

P为预后良好的发生概率，可以对预后进行预测。

讨论

VGAM是一种罕见的先天性脑血管疾病，常于胎儿发育第6至11周出现^[5]。VGAM可以引起晚期妊娠终止，胎儿或新生儿死亡率为40% ~50%^[14-15]。其病因尚不明确，可能与RASA1基因突变有关^[5]。本院收治的3例患儿中，1例合并RASA1基因突变。VGAM的主要病理生理特点是Galen静脉扩张，回心血量增大，进而出现高输出量型心力衰竭和继发于脑静脉高压和脑脊液流量异常的神经系统症状，如脑积水、颅内压增高等。VGAM根据病变结构可分为脉络膜型和壁型，脉络膜型多见于新生儿，瘘口流量大，易出现心力衰竭，治疗难度大，预后差；壁型多见于婴儿及儿童，预后相对较好^[6]。

早期治疗VGAM多采用显微手术，目的是阻断供血动脉或引流静脉，减少畸形血管的血流量、减小畸形血管体积、减少回心血量。但开放手术死亡率接近100%^[6]。Yan等^[16]研究发现，约68%的VGAM患儿经血管内栓塞治疗可以获得较好的预后，仅37%的患儿出现并发症，10%的患儿死亡，与开放手术相比，该方法死亡率显著下降。目前血管内栓塞治疗已成为VGAM的首选治疗方式^{[1, 16]}。

对于诊断明确的VGAM，出生后5~6个月为首次血管内治疗的最佳时机^{[5, 17]}。对于伴有严重肺动脉高压、顽固性心力衰竭的新生儿，提前行血管内治疗是十分必要的。本院收治的3例患儿中，2例新生儿表现为难以控制的心力衰竭，经使用药物适当降低肺动脉压后即行介入手术，但由于新生儿血管管径狭小，手术难度较大，术中容易出现血管痉挛，患儿未能达到完全栓塞，1例术后心功能短暂改善后又迅速恶化，家属选择放弃治疗；另1例术后心功能明显改善，虽未完全栓塞，但心功能及神经功能均正常，目前仍在随访中；第3例保守治疗至5月龄后行介入治疗，术中完全栓塞，术后6个月随访，脑积水自行缓解，无神经功能障碍。李军亮等^[18]通过总结6例VGAM患儿的治疗经过，认为通过动脉通路使用Glubran-2外科胶结合弹簧圈栓塞瘘口, 可以避免采用更危险的经静脉途径栓塞。

文献报道以心力衰竭为主要症状和新生儿期行首次栓塞与发生不良临床结果的风险增加有关^{[15, 19]}。同样，新生儿期首次栓塞及不完全栓塞也是不良临床结果和高死亡率的独立风险因素^[19]。Brinjikji等^[1]通过荟萃分析发现，新生儿期行介入栓塞治疗和具有心力衰竭症状是不良预后的相关因素。而Savage等^[4]认为，新生儿期行介入治疗、不完全栓塞以及出现心力衰竭症状与不良预后相关，性别、血管结构、栓塞方法及栓塞次数与预后无关。本研究针对本院以及文献报道的共70例患儿进行预后相关风险因素分析，结果显示: 病变血管结构和闭塞程度是预测预后的相关风险因素; 在其他条件不变的情况下，病变血管结构为脉络膜型者，预后良好的概率是壁型者的0.175倍；完全闭塞者预后良好的概率是不完全闭塞者的3.370倍。

本研究中文献结果的不一致性可能与纳入病例数量不同导致的统计学差异有关。由于VAGM发病率较低，文献多为小样本病例报道及个案，临床资料描述不尽相同。同时VAGM具有高死亡率和个体差异大的特点，一些混杂变量(如病变血管结构、心力衰竭程度等)难以控制。因此本文仅纳入7篇文献，样本量依然较小。统计分析显示单因素分析中仅一个指标是预后相关风险因素，而多因素分析显示2个指标是预后相关风险因素，这与纳入统计的样本量较小有关；有待进一步进行多中心大样本数据分析，以获得更为准确的分析数据。

总之，VGAM常见于新生儿及婴幼儿，血管内栓塞是首选治疗方案，不良预后与多种因素相关，尤其是病变血管结构。通过识别和优化这些因素，可以提高治疗效果并改善患者预后。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  赵思琪、应建彬负责文献检索、数据收集和处理；赵清爽、荆俊杰负责论文设计、论文撰写；陈炫杰、陈帆、张桃桃负责研究结果分析与讨论