胎粪性腹膜炎(meconium peritonitis，MP)是新生儿常见急腹症之一。复旦大学附属儿科医院自2003年起，与复旦大学附属妇产科医院联合开展产前多学科会诊。2011年本院有研究报道显示，产前诊断的MP患儿病死率为11% ~15%，而新生儿期诊断的MP患儿病死率达40% ~50%^[1]。近十余年来，本院产前多学科会诊中心运行模式不断优化，形成了围产期一体化管理体系，由产科、影像科、超声科、新生儿科、新生儿外科及遗传学科专家对产前检查发现异常的孕妇进行产前、产时和产后一体化管理，该管理模式有效提高了单一结构畸形患儿的存活率^[2]。与此同时，本中心与多家本市及外省市妇产科医院联合建立围产期一体化管理体系，帮助更多结构畸形患儿得到及时救治。本研究回顾性分析2014年1月至2023年12月复旦大学附属儿科医院收治的MP患儿临床资料，探讨围产期一体化管理模式下MP患儿的临床特点及结局。

本研究采用回顾性分析方法，收集2014年1月至2023年12月本中心收治的MP患儿临床资料。根据是否获得产前诊断并接受围产期一体化管理模式分为产前诊断组和生后诊断组。纳入标准：于本中心首次诊断的MP新生儿，其中产前诊断组通过产前多学科会诊中心会诊并随访，生后禁食并即刻联系本中心新生儿转运团队予以诊治。排除标准：①非本中心首诊，于外院手术治疗后来本中心处理并发症或行关瘘手术的MP患儿；②合并其他严重发育异常，如多发结构畸形、遗传学异常、心脏或中枢神经系统复杂畸形等。本研究通过复旦大学附属儿科医院伦理委员会审查(复儿伦审(2023)26号)，并取得患儿家属知情同意。

按照上述纳入与排除标准，本研究共纳入120例MP患儿，男69例，女51例，出生胎龄(36.07±2.68)周，出生体重(2.93±0.69)kg。产前诊断组101例(84.17%)；生后诊断组19例，均以腹胀或呕吐就诊，腹部X线检查均见宽大液平、气腹和(或)钙化影。两组性别分布及出生胎龄差异无统计学意义(P>0.05)，生后诊断组平均出生体重低于产前诊断组。见表 1。

表 1 Table 1

表 1 产前诊断组和生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿基本信息比较 Table 1 Comparison of basic information between prenatal diagnosis group and postnatal diagnosis group of MP patients

表 1 产前诊断组和生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿基本信息比较 Table 1 Comparison of basic information between prenatal diagnosis group and postnatal diagnosis group of MP patients 分组 性别(例) 出生胎龄(周) 出生体重(kg) 男 女 产前诊断组(n=101) 59 42 36.24±2.53 3.02±0.62 生后诊断组(n=19) 10 9 35.16±3.32 2.42±0.82 t/χ2值 χ2=0.219 t=1.618 t=3.051 P值 0.64 0.108 0.006a 注  a: P < 0.01

产前诊断组均由产科医院产前诊断后至产前会诊中心登记、预约，完善产前评估必要的检查，包括系统超声、超声心动图和(或)MRI等。检查完成后组织多学科会诊，由产科医师主持，新生儿内外科、超声科、MRI及遗传学医师、孕妇及家属共同参加。多学科会诊时根据检查资料进行现场超声复核或随访，提出个体化诊疗方案。产前超声发现异常包括肠管扩张、腹腔囊肿、腹腔积液、腹腔钙化灶等，部分胎儿同时合并羊水过多、肠管强回声等。对于经多学科讨论高度怀疑消化道畸形或MP的患儿，由多学科会诊中心定期随访胎儿超声，监测胎儿生长发育、肠管扩张情况、有无胎儿腹水、是否假性囊肿形成以及羊水量，并制定生产计划，生产后即禁食，由本中心新生儿转运团队转运至本中心新生儿病房，由新生儿内外科团队共同制定诊疗方案。

比较产前诊断组与生后诊断组患儿MP分型、手术人数占比、首次手术时长、一期吻合率、关瘘时间、最终剩余小肠长度、住院天数、术后抗生素使用天数、肠外营养使用天数、住院费用等。①临床分型：根据新生儿出生后临床表现，分为无症状型、腹膜炎型和肠梗阻型^[3]。②手术人数占比：接受手术的MP患儿人数占入组患儿人数的百分比。③一期肠吻合率：接受手术的患儿中，首次手术方式为一期肠吻合的人数占比。④关瘘时间：首次行肠造瘘手术的患儿接受关瘘手术时间距离首次手术时间的天数。⑤最终剩余小肠长度：接受手术的MP患儿经肠吻合术或关瘘手术后剩余小肠总长度。

通过WPS录入和筛选数据，采用SPSS 20.0进行统计学分析。采用单样本K-S检验对所有计量资料进行正态分布检验，以P > 0.05为数据符合正态分布。对符合正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验(两组比较)或方差分析(大于两组比较)；对不符合正态分布的计量资料采用M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

本研究120例MP中，腹膜炎型66例(55.00%)，肠梗阻型38例(31.67%)，无症状型16例(13.33%)。120例中5例术前家长放弃治疗(均为生后诊断组)；13例无明显肠梗阻表现(其中产前诊断组10例，生后诊断组3例)，经保守治疗后好转出院；102例接受手术治疗，手术方式包括肠造瘘术(48例)、一期肠吻合术(53例)及腹腔引流术(1例)，一期肠吻合率为51.96%(53/102)。

术后有15例放弃治疗或死亡，其中13例术后家长放弃治疗自动出院；1例生后诊断组患儿出院后41天(术后第103天)发生急性坏死性肠炎，家长放弃治疗后死亡；1例产前诊断组患儿出现严重弥漫性凝血功能障碍仅行腹腔引流术，术后因重症感染死亡。整体存活率83.33%(100/120)。

102例手术患儿中，8例(7.92%)因术后并发症再次接受手术治疗，术后均恢复良好。其中1例为吻合口瘘；1例并发坏死性小肠结肠炎，因肠狭窄再次手术；2例为一期吻合口狭窄；4例为术后粘连性肠梗阻。

产前诊断组101例患儿诊断孕周为(29.85±4.81)周，产前超声发现异常以肠管扩张最多(36/101，35.64%)，其他包括腹腔囊肿(27/101，26.73%)、腹腔积液(21/101，20.79%)、腹腔钙化灶(17/101，16.83%)。

产前诊断组和生后诊断组MP分型情况见表 2，两组分型差异有统计学意义(P < 0.05)。产前诊断组中，无症状型患儿诊断孕周为(24.00±4.14)周，肠梗阻型患儿诊断孕周为(28.77±4.43)周，腹膜炎型患儿诊断孕周为(30.48±4.51)周，三者差异有统计学意义(F=9.301，P < 0.01)。

表 2 Table 2

表 2 产前诊断组与生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿分型情况[例(%)] Table 2 Classification of MP patients between prenatal diag- nosis group and postnatal diagnosis group[n(%)]

表 2 产前诊断组与生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿分型情况[例(%)] Table 2 Classification of MP patients between prenatal diag- nosis group and postnatal diagnosis group[n(%)] 分组 无症状型 肠梗阻型 腹膜炎型 产前诊断组(n=101) 10(9.9) 35(34.65) 56(55.45) 生后诊断组(n=19) 6(31.58) 3(15.79) 10(52.63) χ2值 7.456 P值 0.024a 注  a: P < 0.05

产前诊断组和生后诊断组手术人数占比、首次手术时长、一期肠吻合率、关瘘时间、最终剩余小肠长度见表 3。产前诊断组手术人数占比明显高于生后诊断组(P < 0.01)。两组首次手术时长、一期肠吻合率、关瘘时间以及最终剩余小肠长度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。产前诊断组住院天数、术后抗生素使用天数、肠外营养天数以及住院总费用较生后诊断组无统计学意义(P>0.05)。

表 3 Table 3

表 3 产前诊断组和生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿治疗及结局 Table 3 Treatment and outcomes of MP patients in prenatal diagnosis group and postnatal diagnosis group

表 3 产前诊断组和生后诊断组胎粪性腹膜炎患儿治疗及结局 Table 3 Treatment and outcomes of MP patients in prenatal diagnosis group and postnatal diagnosis group 分组 手术(例) 首次手术时长(min) 手术方式(例) 关造瘘时间(d) 最终剩余小肠长度(cm) 住院天数(d) 是 否 一期吻合 肠造瘘 产前诊断组 91 10 120.62±39.80 49 41 94.34±40.54 110.00±29.94 37.35±28.32 生后诊断组 11 8 110.10±14.59 4 7 99.60±44.54 94.29±13.97 30.68±27.75 t/χ2值 10.605 1.691 1.285 -0.264 1.369 0.944 P值 0.001a 0.102 0.257 0.793 0.175 0.347 分组 术后抗生素使用天数(d) 术后肠外营养天数(d) 住院费用(万元) 结局(例) 术后并发症(例) 放弃治疗/死亡 存活 有 无 产前诊断组 13.44±12.75 25.26±19.17 8.64±6.53 13 88 6 85 生后诊断组 24.88±28.01 30.33±22.98 6.80±5.41 7 12 2 9 t/χ2值 -1.606 -0.927 1.126 5.003 3.148 P值 0.128 0.356 0.263 0.025b 0.206 注  a: P < 0.01; b: P < 0.05

20例放弃治疗或死亡的患儿中，16例为早期病例(2014—2018年)，近5年仅4例；产前诊断组13例，生后诊断组7例。产前诊断组存活率高于生后诊断组(P < 0.05)。产前诊断组并发症发生率为6.59%(6/91)，略低于生后诊断组的18.18%(2/11)，但两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

MP是指胎儿期因各种原因发生肠穿孔，导致胎粪进入腹腔后引起腹膜无菌性化学性炎症。胎粪渗漏可持续整个妊娠期甚至分娩后，导致广泛纤维化、粘连和持续炎症，可能出现严重并发症和较高的病死率。研究表明，产前诊断可以降低MP患儿的病死率^{[1, 4]}。2010年以前，文献报道MP产前诊断率仅40% ~50%^[4-5]。近年来产前诊断率有所提高，Wong等^[6]报道35例MP新生儿中80%以上于产前检查发现。另有作者报道71例MP患儿中，48例产前检查发现(67.61%)^[7]。本研究中产前诊断比例达84.17%，这不仅基于产前诊断技术的提高，还与完善的产前多学科会诊模式密切相关^[2]。对于可疑病例，产科、影像科、新生儿内外科等多学科会诊模式，可有效提高MP的产前诊断率。

超声检查是产前诊断MP的主要手段，文献报道，常见超声检查异常包括羊水过多、胎儿腹水、肠管强回声、肠扩张、胎粪假性囊肿、腹膜钙化等^[6-9]。本研究中，胎儿超声异常以肠管扩张和腹腔囊肿为多，分别占35.64%和26.73%。这与亚洲MP患儿常见病因为先天性肠梗阻如肠闭锁、中肠扭转等一致^[6]。本研究中，无症状型MP患儿产前诊断最早，腹膜炎型诊断最晚。考虑MP的不同分型与原发肠管病变范围、发病时间、持续时间和腹腔内修复有关，其中无症状型肠穿孔发生最早，出生时肠穿孔早已愈合，但遗留钙化性粘连于腹腔。而腹膜炎型肠穿孔发生较晚，出生时肠穿孔尚未愈合，以致出现局限性或弥漫性腹膜炎表现。

腹膜炎型和肠梗阻型MP患儿生后均需手术治疗^[3]。本研究中，产前诊断组腹膜炎型和肠梗阻型占比较高，达90%以上，无症状型仅占9.9%。提示产前诊断的MP患儿大多需要新生儿期手术干预。因此对于MP患儿，规范的围产期一体化管理至关重要。

本中心自2003年起与复旦大学附属妇产科医院建立了产前多学科会诊中心，经过二十余年的不断优化，目前已建立起相对完善的围产期一体化管理模式^[2]。经围产期一体化管理，患儿生后能第一时间得到合适治疗，这一点在一些妇产科与新生儿科密切合作的中心均已达成共识^{[6, 10-12]}。

本研究产前诊断组患儿无一例手术前放弃治疗的情况，腹膜炎型和肠梗阻型均接受了手术治疗。而生后诊断组中仍有5例由于家长对疾病的认识不充分，考虑预后不佳而放弃治疗。这也进一步证明围产期一体化管理模式下，MP患儿可以更早得到救治，经产妇及家属共同参与的产前多学科会诊、定期胎儿监测以及反复宣教，使得家长对患儿病情的了解和接受程度逐步提高，同时对医师的信任度和对治疗的依从性也提高。因此，即使是严重弥漫性腹膜炎患儿亦能够得到及时手术治疗。

本研究整体一期肠吻合率达51.96%(53/102)，与2011年以前不到30%的比率相比有了明显提高^[1]。产前诊断组一期肠吻合率达53.85%，略高于生后诊断组的36.36%，但两组差异无统计学意义(P>0.05)。此外，两组在首次手术时长、关瘘时间、最终剩余小肠长度、术后抗生素使用天数、肠外营养使用天数、住院天数以及住院费用上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。也有文献报道产后诊断的MP患儿手术时间明显少于产前诊断患儿，认为产前诊断的MP患儿可能由于发生肠穿孔时胎龄更早，导致更早的腹腔污染和更早、更严重的肠梗阻，术中需要分离粘连和处理肠管的时间更长^[7]。然而，本研究结果提示，产前诊断发现的MP患儿在治疗难度上并不高于生后诊断患儿，这一方面得益于手术技术和新生儿救治技术的提高，另一方面也体现了围产期一体化管理中产前动态监测和产前产后反复多学科会诊的优势。

本研究中，MP患儿整体存活率达83.33%，与国内外文献报道相似^{[7-8, 13]}。产前诊断组存活率高于生后诊断组(87.13%比63.16%)。未存活患儿中死亡原因以前5年家长放弃治疗为主，放弃原因主要是高位肠造瘘或肠坏死较多，治疗难度大且预后不良，家庭或经济难以接受。近年来，随着MP产前诊断率的提高和治疗技术的进步，围产期一体化管理模式下MP患儿的救治成功率不断提高，这为家长增加了治疗信心，减少了放弃治疗的意愿。

102例手术患儿中，约7.92%的患儿因术后并发症而再次手术，其中以粘连性肠梗阻为主，这与MP患儿腹腔粘连严重、手术创面广泛易引起再粘连有关。再手术后患儿仍可获得良好的治疗效果。产前诊断组术后并发症的发生率虽低于生后诊断组，但目前尚无统计学差异，可能随着后续病例数量的增加而发生相应变化。其次，这也证明围产期一体化管理模式下，MP患儿即使宫内发病较早，病情相对复杂，亦可以取得良好的治疗效果。

综上所述，产前诊断MP患儿以腹膜炎型和肠梗阻型为主要类型，需要在生后尽早手术治疗。在规范的围产期一体化管理模式下，MP患儿能够得到及时的个性化治疗，家长的治疗意愿和依从性较高，即使需要手术的患儿更多，总体存活率仍然比生后诊断的患儿更高，且治疗效果良好。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  何炜婧负责文献检索，沈淳负责论文设计，何炜婧负责数据收集，孙松、何炜婧负责研究结果分析与讨论，何炜婧负责论文撰写；郑珊、董岿然、沈淳负责全文知识性内容的审读与修正