神经母细胞瘤(neuroblastoma, NB)是婴幼儿及儿童最常见的恶性颅外实体肿瘤，占所有儿童肿瘤的8% ~10%^[1]。眼阵挛- 肌阵挛- 共济失调(opsoclonus myoclonus ataxia syndrome, OMAS)是一种罕见的神经系统疾病，多数于2岁起病，通常表现为典型的眼阵挛、肌阵挛、共济失调、易怒和睡眠障碍，60% ~80%的OMAS患儿存在潜在的NB，约2%的NB患儿会出现副肿瘤性OMAS^[2-4]。本文报告广州医科大学附属妇女儿童医疗中心收治的1例以OMAS为首发症状的儿童NB临床资料。

患儿, 女，2岁6个月，因“行走不稳2月余”入院。患儿2月余前无明显诱因出现行走不稳，走路宽基步态，容易摔倒；随后逐渐加重，严重时难以独立站稳、行走，伴有持物不稳、言语结构不清，偶见躯体震颤、睡眠时眼球震颤；外院头颅MR未见明显异常，脑电图正常；肌电图：双下肢周围神经传导未见明显异常；脑脊液三大常规均未见异常；腺苷脱氢酶：0.4 U/L，考虑“急性小脑共济失调”予以静脉滴注甲泼尼龙，口服强的松及对症治疗，患儿言语较前转清，可独立行走、站立，仍有行走、持物不稳，偶见躯体震颤、饮水呛咳，睡眠时可见眼球震颤。

查体：神志清楚，精神反应可。颅神经检查：眼睑无下垂，眼球各向运动可，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约3.0 mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，无口角歪斜，伸舌居中，咽反射(+)。运动系统：四肢肌力Ⅴ级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力稍减弱。站立时躯干震颤，行走呈宽基步态，行走不稳。感觉系统：痛温觉查体欠配合。生理反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡反射(++)，双侧膝反射、跟腱反射(++)。病理反射：双侧Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征(-)，巴氏征(-)。共济运动不配合。脑膜刺激征(-)。

入院后相关检查：头颅MR未见异常，视频脑电图未见异常，脑脊液常规、生化、培养未见明显异常；脑脊液寡克隆抗体(-)；血清自身免疫抗体：抗核抗体(+)，其余(-)；副肿瘤抗体：抗Hu IgG(-)、抗Yo IgG(-)、抗Ri IgG(+)，血清柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒抗体(-)；神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)25.5 ng/mL；尿香草扁桃酸(vanillylmandelic acid, VMA)6.32 mg/L；VMA 2.7 mg/24 h；CT可见：①左肾前方似有一椭圆形实性占位影，约1.4 cm×2.0 cm×2.4 cm，性质待定；②胃形态异常，黏膜弥漫增厚；③胸部CT平扫及增强未见明显异常(图 1)。PET-CT可见：①左侧肾上腺区软组织结节(1.3 cm×1.6 cm)，代谢轻度增高；②腹腔及腹膜后未见明显高代谢淋巴结转移征象；③PET-CT显像全身其他部位未见高代谢恶性肿瘤征象(图 2)。

综合患儿病史、查体及辅助检查，考虑为NB；按国际NB危险度分级协作组(International Neuroblastoma Risk Group，INRG)分期，治疗前分期为L1期，考虑为NB伴发OMAS(NB with OMAS，OMAS-NB)；排除手术禁忌证后行腹腔镜左侧腹膜后肿瘤切除术，术后病理提示NB，核分裂指数(mitosis-karyorrhexis index, MKI)低，切缘见肿瘤，N-MYC基因无扩增；予化疗4个疗程^[5]。目前患儿已化疗4个疗程(第1疗程为CBP+VP16；第2疗程为CBP+CTX+DOXO；第3疗程为VP16+CTX，第4疗程为CBP+VP16+DOXO)；采用眼阵挛- 肌阵挛- 共济失调综合征严重程度评分：手术前为12分，化疗2个疗程后期为6分。

讨论

OMAS是一种罕见的神经系统疾病，属于儿童获得性小脑共济失调，表现为眼阵挛伴全面性或局灶性躯体肌阵挛、躯干摇晃，还可能伴共济失调及其他小脑症状^[2]；OMAS常与感染或NB相关，与NB相关的情况称为OMAS-NB。OMAS-NB罕见，截至2024年，国内报道32例，国外报道255例^[6-13]。

研究发现OMAS-NB患儿脑脊液中存在寡克隆带，抗GluRδ2抗体、CD20阳性的B细胞以及活化的T细胞、抗Hu抗体、抗α烯醇化酶抗体、针对小脑颗粒细胞和浦肯野细胞的自身抗体等。OMAS-NB患儿的病情评估包括OMAS及NB两个方面。

针对OMAS的检查包括头颅MRI，视频脑电图监测，脑脊液和免疫学检查，眼阵挛- 肌阵挛- 共济失调综合征严重程度评分，发育商/智商评估^[15]。针对NB的检查包括肿瘤生物标志物筛查，原发肿瘤、转移灶的筛查(如B超、CT、MRI检查，131I-MIBG扫描，同位素骨扫描，骨髓细胞形态学及骨髓活检，骨髓微小病灶检测等)；遗传学检查(检测肿瘤组织或骨髓组织的MYCN基因，1p36缺失和11q23缺失等，染色体数目、结构变异检查及肿瘤组织DNA拷贝数检测)^[1]。

OMAS-NB需根据危险度分组进行治疗方案选择。神经系统症状通常在切除肿瘤组织、免疫治疗、化疗后5~48个月得到缓解。但仍有部分患儿出现难以逆转的神经系统后遗症，如认知及行为功能障碍。因OMAS与体液免疫机制有关，因此有研究提出免疫治疗可能有效，具体包括人免疫球蛋白、甲泼尼龙冲击和泼尼松序贯治疗、大剂量地塞米松冲击疗法、促肾上腺皮质激素治疗、血浆置换、利妥昔单抗或环磷酰胺治疗等^[1]；因大多数OMAS患儿长期神经系统预后较差，需长期治疗保持神经功能，为避免长期应用糖皮质激素或促肾上腺皮质激素的不良反应，有学者开始探索其他治疗方案，其中使用利妥昔单抗的治疗方案被认为可缩短皮质性激素及免疫球蛋白的使用时间，而不会对治疗效果产生影响^[15]。

治疗3个月以上发生新的或恶化的OMAS症状定义为复发，应进一步评估有无NB复发，如有NB复发需针对NB进行联合治疗，如非NB复发可采用联合利妥昔单抗的治疗方案^[15]。我们根据该建议为患儿制定了详细的随诊计划，严密监测患儿有无OMAS复发及有无NB复发，达到减少神经系统后遗症，保持神经功能的治疗目标。OMAS-NB患儿中约93%NB处于早期阶段(1期或2期)，总体预后良好；术前、术后化疗，免疫治疗有助于缓解患儿急性神经系统症状，但神经系统后遗症在部分患儿中仍难以逆转，需长期规范化跟踪评估。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为卢慧贞、叶志华，论文调查设计为曾纪晓、卢慧贞、叶志华，数据采集与分析为刘斐、徐晓钢、罗媛圆、张红、兰梦龙、陶波圆、梁子建、温俐妮，论文结果撰写为卢慧贞、叶志华，论文讨论分析为曾纪晓、卢慧贞、叶志华