小儿腹股沟斜疝由先天性鞘状突未闭合所致，是小儿外科常见疾病之一。腹腔镜技术已被广泛应用于治疗小儿腹股沟斜疝，与传统开放手术相比，具有操作简单、损伤小、并发症少等优势；随着腹腔镜技术的快速发展，由双孔腹腔镜技术进展到经脐单部位腹腔镜技术，手术不断朝着瘢痕最小化、外观最美化的方向发展^[1]。然而有关儿童特殊类型疝(如Amyand's疝、Littre疝、直疝、白线疝、Morgagni疝等)的治疗经验文献报道较少。本研究回顾性分析采用经脐单部位腹腔镜下9号针头带线缝合法治疗儿童特殊类型疝的临床资料和随访结果，对该术式的可行性和有效性进行初步评价。

资料与方法 一、临床资料

本研究为回顾性研究，选取2019年8月至2023年9月安徽省儿童医院普外科收治的18例儿童特殊类型疝患者为研究对象，男12例、女6例。入院年龄为6个月至11岁。纳入标准：①均经手术证实为特殊类型疝；②患儿家属签署知情同意书。排除标准：①患有先天性心肺疾病；②存在弥漫性腹膜炎、感染性休克，需行开放手术；③临床资料不完善。本研究通过医院医学伦理委员会批准(EYLL — 2024 — 004)，患儿家属均知情同意。

二、分型和临床表现

Amyand's疝分A型和B型：A型以回盲部嵌顿为主，阑尾随回盲部进入疝囊，与嵌顿性腹股沟斜疝的临床症状及体征类似，本组共2例；B型以阑尾嵌顿为主，回盲部可随阑尾进入疝囊，临床表现不典型，以局部炎症表现为主，易误诊为睾丸附睾炎，本组共4例^[2]。

Littre疝即嵌顿的内容物为小肠憩室：①狭义的Littre疝是指嵌顿的内容物仅为Meckel憩室，只发生于腹股沟疝，本组共1例; ②广义的Littre疝是嵌顿的内容物包括Meckel憩室、回肠及其他腹腔器官，可发生于腹股沟疝、脐疝、股疝等，本组共1例^[3]。

直疝分三型：①单纯型，存在腹股沟管后壁腹横筋膜弥漫性的缺损，没有疝囊，不伴斜疝，本组共1例；②Pantaloon疝，即同侧腹股沟斜疝和直疝并存，有疝囊，临床症状明显，本组共1例；③脂肪瘤型，将直疝疝囊底牵拉至腹腔，可见脂肪瘤，需同时切除^[4]。

白线疝分二型：①无疝囊型，腹膜外脂肪从白线裂孔疝出，无腹膜突出，内容物少，多数无临床症状，易误诊为脂肪瘤，本组共5例; ②疝囊型，腹膜外脂肪把腹膜向外牵出形成疝囊，腹内脏器通过疝囊颈而进入疝囊，腹壁牵扯痛(+)，扪及腹壁肿物，本组共2例^[5]。

胸骨后疝分三型：①胸骨后疝发生于右侧时，称为Morgagni疝，临床最多见，含有疝囊，疝内容物包括横结肠、网膜、胃肠、肝脏，本组共1例；②胸骨后疝发生于左侧时，称为Larrey疝；③胸骨后疝体积足够大，同时发生于左、右侧2个空间时，称为Morgagni-Larrey疝。

三、手术方法

患儿取仰卧位，采用静脉吸入复合全身麻醉。用3 - 0可吸收线对折后两线头从9号针芯内穿出成圈，圈内卡住7号丝线，手术时备用。于脐环右侧取5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，气腹(压力8~12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)后进镜，脐环左侧穿刺3 mm Trocar、插入抓钳，采用经脐单部位腹腔镜下9号针头带线缝合法治疗儿童特殊类型疝。

1. Amyand's疝   腹腔镜探查明确疝内容物为阑尾或回盲部。对于阑尾或回盲部与疝囊粘连者，按压腹股沟区时用无损伤抓钳牵拉阑尾复位；对于阑尾正常者，单纯完成疝囊高位结扎术；对于存在阑尾炎症者，用9号针头带丝线刺入右下腹壁，帆状展开阑尾系膜，将阑尾悬吊在右下腹壁，充分暴露阑尾系膜，悬吊法切除阑尾，常规用大量生理盐水冲洗疝囊及盆腔，再予疝囊高位结扎术。若发现对侧隐匿性疝，同期予手术。见图 1。

2. Littre疝   腹腔镜探查证实嵌顿疝内容物为小肠或Meckel憩室，用2 - 0带针慕丝线先从腹壁缝入腹腔，再从嵌顿内容物缝出，将其牵拉还纳腹腔，分离粘连组织，注意避免损伤憩室肠壁导致腹腔污染，分离粘连后仔细探查憩室近远端的肠管，同时尽量保持疝囊壁完整，扩大脐部切口后将肠管提出腹外，术中应避免污染手术视野，予以Meckel憩室楔形切除或节段性肠切除、肠吻合+疝囊高位结扎术，避免遗留憩室溃疡或迷走神经组织。根据腹腔感染的情况决定是否放置引流。见图 2。

3. 直疝   直疝疝环位于脐内侧韧带与腹壁下动脉之间，疝囊经腹壁下动脉内侧的Hesselbach三角由后向前突出，术中仔细探查证实直疝。将抓钳夹疝囊底翻入腹腔，于基底部用9号针头带丝线完成疝囊结扎术，封闭疝环，脐内侧韧带固定于内环口外侧，脐内侧襞覆盖于Hesselbach三角及内环口；必要时间断缝合联合腱和髂耻束，加强腹股沟管后壁。发现直疝合并斜疝时，需分别结扎。见图 3。

4. 白线疝   术中仔细探查上腹壁是否存在多发性白线疝，观察疝环缺损的位置、直径大小及疝内容物。用9号针头带丝线缝合上腹正中线，悬吊腹壁，剪开部分肝圆韧带，清除腹膜外脂肪，显露腹壁缺损区，切除疝囊，游离出腹壁两侧白线，体外用9号针头带7 - 0丝线U型间断缝合两侧白线及腹膜，修补缺损。见图 4。

5. Morgagni疝   术中探查胸骨后方膈肌缺损大小及疝内容物，还纳疝囊内容物入腹腔，于胸骨后方清晰显示肝圆韧带右侧的疝囊及疝环。9号针头自疝环前壁的右侧刺入腹腔，7号丝线尾留在腹外，穿过疝环前缘，抓住疝囊基底部，从疝囊基底部和疝环后缘出针，线头留置于腹腔，针退至腹壁肌层，再进针疝环前缘，从线圈拉丝线至腹壁外，针距4~6 mm，由右至左依次U型间断缝合疝环，逐一在体外收紧丝线打结后剪断，完成膈肌缺损修复。见图 5。

结果

18例特殊类型疝均采用经脐单部位腹腔镜下9号针头带线缝合法顺利手术。

6例Amyand's疝均发生在右侧，1例阑尾正常，仅行阑尾还纳复位+疝囊高位结扎术；5例为阑尾炎症，悬吊法予以阑尾切除，1例在阴囊放置引流条，4例未放置引流条，予疝囊高位结扎术；1例发现对侧隐匿性腹股沟斜疝，同期予手术。

2例Littre疝发生在右侧，嵌顿疝内容物均为Meckel憩室，分离粘连Meckel憩室，扩大脐部切口后将Meckel憩室提出腹外，予Meckel憩室切除，行肠吻合+疝囊高位结扎术；1例Littre疝术后第6天出现腹腔感染、粘连性肠梗阻，加强抗感染治疗，1周后痊愈出院。

1例Pantaloon疝和1例直疝均发生在左侧，由Hesselbach三角由后向前突出，予疝囊高位结扎+脐内侧壁加强修补术。

7例白线疝，疝环均位于上腹部，疝环直径为1.0~3.2 cm，均见疝囊，5例疝内容物为肝圆韧带，2例疝内容物为脐正中韧带，U型间断缝合两侧白线及腹膜，修补缺损；1例合并双侧腹股沟斜疝，同期予手术。

1例胸骨后疝见胸骨后方膈肌3 cm×2 cm缺损，部分结肠疝入胸骨后方，还纳疝内容物后完成膈肌缺损修补术。

18例手术时间20~90 min；术中出血量1~8 mL；术后2~14 d出院，随访2~45个月；无一例疝复发、睾丸萎缩、医源性隐睾、阴囊感染、下肢运动及感觉正常。

讨论

Amyand's疝由Claudius Amyand于1735年首次报道，是疝内容物含有阑尾的一类特殊疝。根据疝囊内阑尾病理类型的不同分为4型：Ⅰ型，阑尾正常；Ⅱ型，阑尾炎症局限在疝囊内；Ⅲ型，阑尾炎并发腹膜炎；Ⅳ型，阑尾炎合并阑尾腺癌、腹膜假黏液瘤、结肠癌等^[6]。对于Ⅰ型Amyand's疝，术中对阑尾的处理存在分歧，有学者认为Amyand's疝的阑尾嵌顿于疝囊容易导致化脓、穿孔，左侧Amyand's疝会增加肠旋转不良的发生率，建议预防性切除阑尾^[7]。有学者认为阑尾不仅具有免疫、分泌功能，还可用于尿流改道替代器官功能，建议保留阑尾^[8]。Ⅱ、Ⅲ型Amyand's疝的阑尾在疝囊内呈炎症性改变，不同的研究者对手术方式的选择持有不同意见，手术关键是如何避免和减少Amyand's疝的疝囊感染。

小儿Littre疝临床罕见，由于嵌顿的内容物是Meckel憩室，缺乏典型肠梗阻症状和体征，因此术前诊断困难，腹腔镜探查可以明确诊断，分离Meckel憩室与疝囊粘连，扩大脐部切口后将Meckel憩室提出腹外，避免污染疝囊和腹腔。

小儿直疝占腹股沟疝的0.2% ~3.9%，解剖上因内环口与外环口距离较短，直疝三角与外环口可能存在部分重叠，术前诊断率低，经腹腔镜探查时才能发现，术中应仔细探查Hesselbach三角区，避免遗漏直疝^[9]。本研究按照Esposito制定腹腔镜治疗小儿直疝技术规范，使用不可吸收线缝合缺损，并对缺损进行加强修补^[10]。

根据欧美疝学会指南，脐上至剑突的白线疝称为上腹壁疝，手术治疗是其唯一的治愈方法^[11]。因为小儿腹壁肌肉及筋膜具有延展性好的解剖特点，腹壁局部修补后张力低，不用补片，术中仔细探查疝内容物，是否与周围组织粘连，同期处理多发白线疝；无须分离腹壁肌层，手术创面小；术后随访无复发、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻等并发症。

小儿胸骨后疝是由于膈肌胸骨部和肋骨部融合障碍形成缺损所致，故发现后应及时手术，腹腔镜手术是治疗胸骨后疝的一种新趋势，对于疝囊切除与否以及是否使用补片两方面，目前尚存在争议。于洁等^[12]报道了24例腹腔镜手术时保留疝囊，简化操作，手术并发症少，未使用生物补片，无复发。Sherigar等^[13]主张手术时切除疝囊，残留的疝囊占据空间，可能发生疝囊感染。Dutta等^[14]报道了7例腹腔镜手术治疗胸骨后疝时使用补片，认为疝环张力高，缺损大，建议使用补片，降低复发率。

本研究报道的术式具有以下优势：①在儿童腹股沟斜疝熟练操作的基础上，我们逐步尝试本术式治疗儿童特殊类型疝，3 mm抓钳配合9号针头带线缝合腹白线疝和胸骨后疝，操作变得容易、确切，缩短了学习曲线。②对于儿童腹股沟区特殊类型疝，由于炎症反复发作，解剖结构已破坏、粘连，9号针头针头细、锐利、损伤小，抓钳配合下针头于腹膜外精准潜行缝合，避开输精管及精索血管。③9号针头穿刺于内环口前侧腹壁，不需要解剖腹股沟管结构，无须分离横断疝囊，避免损伤腹股沟区肌肉、神经和输精管及精索血管，最大限度避免阴囊水肿、血肿。④9号注射针头价格低廉，且针头细、损伤小，无须自制，只需要普通腹腔镜器械；如硬膜外穿刺针需改制，勾线的针自制出一个“V”型钩；大弯针无论腹腔内还在腹壁外缝合，均需要较长时间的操作训练，难以掌握，学习曲线长；无须购买雪橇针等专用器械，节省了医疗费用。⑤脐部戳孔切口隐蔽，术后几乎无瘢痕；腹壁上仅有9号针头穿刺孔，术后疼痛轻，恢复快，缩短了住院时间。

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作者贡献声明  文献检索为周承校、李中策，论文调查设计为周承校、戚士芹，数据收集与分析为周承校、唐然、卞剑，论文结果为周承校、戚士芹，论文讨论为周承校、唐然、卞剑、张培、戚士芹、李中策