2024, Vol. 23
2. 国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院胸外科, 北京 100045
2. Department of Thoracic Surgery, Affiliated Beijing Children's Hospital, National Children's Medical Center, Capital Medical University, Beijing 100045, China
加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一种在围手术期使用多学科交叉和多模式融合的处理方法，可减轻患者手术后应激反应，维持机体生理稳态，促进快速康复[1]。经过多年实践，加速康复外科理念不断完善，其临床应用日益扩展和规范，也推出了一系列专科指导意见[2-5]。但由于儿童年龄跨度大、认知和理解能力受限、循证医学证据不足等原因，使得ERAS在小儿外科领域起步较晚，各分支学科的相关研究尚不充分。漏斗胸是一种常见的先天性小儿胸壁畸形，患儿部分胸骨及相邻肋骨凹陷，使心脏受压、移位；严重者可出现明显的心肺功能障碍[6]。目前漏斗胸多采用胸腔镜微创手术(Nuss手术)进行治疗。首都医科大学附属北京儿童医院每年完成Nuss手术300余例，形成了完整的单病种围手术期管理体系。本研究旨在依据相关指南和专家共识，探究针对漏斗胸患儿的ERAS流程，优化围手术期管理，提高术后康复质量和恢复速度。
资料与方法 一、研究对象本研究为回顾性研究，以2020年12月至2022年10月于本院行全身麻醉下Nuss手术的漏斗胸患儿作为研究对象。病例纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级；年龄5~14岁；性别不限。排除标准：①对局部麻醉药过敏；②急性上呼吸道感染；③严重脊柱侧弯或脊柱手术后；④术前胸片提示心肺异常。根据围手术期管理方案，将患儿分为ERAS组(E组)和对照组(C组)。选取与术后康复质量密切相关的三项指标作为观察指标：①术后6 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)；②术后下床活动时间；③术后进食时间。设定显著性水平为0.05，检验效能为0.9。根据预实验结果，E组术后6 h的VAS评分为(3.0±1.5)分，C组为(4.0±1.0)分，则每组需要36例患儿；E组术后进食时间为(6.0±1.0)h，C组为(7.5±1.0)h，则每组需11例患儿；E组术后下床活动时间为(12.0±5.5)h，C组为(16.0±6.0)h，则每组需45例患儿。选取最大样本量(每组45例)，考虑10%的剔除和失访率，故每组取50例，共100例患儿。因C组有1例中途更改手术方式被剔除，故本研究最终收集病例99例，其中E组50例，C组49例。本研究已获得首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会审核批准(2019 — 51)，患儿家属知情并签署知情同意书。
二、研究方法E组和C组患儿手术前、手术中及手术后分别采用ERAS路径和传统方法进行围手术期管理。
(一) 手术前E组入院后对患儿和家长进行集中宣教，示范及指导患儿进行吹气球等呼吸锻炼；嘱患儿于入手术室前2 h饮用碳水化合物饮料2~5 mL/kg，总量不超过300 mL。C组术前常规禁食禁饮6 h。
(二) 手术中两组均采用气管插管全身静脉麻醉，入室后连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度、体温等；均给予丙泊酚3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg诱导麻醉，手术期间均持续泵入丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，使用脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)监测麻醉深度，调节泵速使BIS维持在40~60。
E组采用全身麻醉结合区域阻滞麻醉，麻醉后取侧卧位，在超声引导下于第5或第6胸椎行双侧竖脊肌平面阻滞，给予0.3%罗哌卡因0.5 mL/kg、地塞米松0.15 mg/kg(最大剂量5 mg)，以预防术后恶心呕吐；术中采取保护性肺机械通气策略，FiO2＜80%，VT 6~8 mL/kg，呼气末正压通气(positiveend-expiratory pressure，PEEP)为5 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。C组仅以丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉，未行区域阻滞，未给予预防恶心呕吐药物，通气参数VT为10 mL/kg，无PEEP。
(三) 手术后两组均连接静脉自控镇痛泵(patient controlled analgesia, PCA)，给予舒芬太尼、托烷司琼和生理盐水共100 mL，舒芬太尼持续输注的背景量为0.02 μg·kg-1·h-1，每次按压剂量为0.04 μg/kg，按压锁定时间为15 min。E组术毕经静脉给予布洛芬10 mg/kg，最大剂量400 mg；此外，E组患儿完全清醒后在家长看护下少量饮水，如无恶心呕吐则尽早开放饮食，鼓励家长搀扶患儿尽早下床活动。C组术后常规禁食6 h，手术次日清晨下床活动。当VAS大于5分时，E组由病房给予口服布洛芬混悬液或布洛芬栓剂，C组由麻醉科酌情给予芬太尼等阿片类药物进行补救性镇痛。
三、数据收集及观察指标随访并记录两组患儿术后第1、6、12、24、48 h的VAS以及术后48 h内PCA使用总量；记录术后首次下床活动时间、开始进食时间及肛门排气时间；观察术后便秘、恶心呕吐等阿片类药物相关不良事件发生情况；记录补救性镇痛给予率；记录术后胸片或CT提示肺部炎症表现、气胸、肺不张等，凡出现以上一项及以上异常者被判定为出现肺部并发症。记录手术前后血常规白细胞(white blood cell, WBC)计数、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和中性粒细胞比值(neutrophil proportion, N%)；记录住院时间和住院总费用。
四、统计学处理采用SPSS 20.0进行统计学处理。服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；不服从正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用频数、率或构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、一般情况本研究最终收集患儿99例，其中E组50例、C组49例。两组性别、年龄、身体质量指数(body mass index, BMI)、Haller指数(胸廓内缘横径与前后径的比值)、手术时间及麻醉时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。
| 表 1 两组漏斗胸Nuss手术患儿基线资料比较 Table 1 Comparison of baseline profiles between two groups of children undergoing Nuss surgery |
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E组术后1 h、6 h的VAS评分较C组更低，差异有统计学意义(P＜0.05)，其他时间点无明显差异。E组、C组术后48 h内PCA使用总量分别为41.5(30.8，52.3)mL和57.9(43.0，74.0)mL，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 两组漏斗胸Nuss手术后患儿各时间点的VAS评分及PCA总量比较[M(Q1，Q3)] Table 2 Comparison of VAS score and PCA total at each timepoint between two groups after Nuss surgery[M(Q1, Q3)] |
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E组术后首次下床活动时间较C组更早，开始进食时间更早，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。
| 表 3 两组漏斗胸Nuss手术患儿术后下床时间、进食时间及肛门排气时间比较(x±s，h) Table 3 Comparison of postoperative ambulatory time, feeding time and exhaust time between two groups of children undergoing Nuss surgery(x±s, h) |
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两组术后包括便秘、恶心、呕吐在内的镇痛相关不良反应发生率比较，E组均低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后需要补救性镇痛措施的例数，胸片提示包括炎症、气胸、肺不张在内的肺部并发症发生率，住院时间及住院总费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 4。
| 表 4 两组漏斗胸Nuss手术患儿术后恢复情况比较 Table 4 Comparison of postoperative recovery of children with Nuss surgery between two groups |
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两组CRP、WBC和N%比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 5。
| 表 5 两组漏斗胸Nuss手术患儿术前和术后实验室检查结果比较 Table 5 Comparison of blood routine before and after Nuss surgery between two groups |
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漏斗胸对患儿的生理和心理均有明显影响。胸廓畸形的逐步加重可以影响心肺发育，还可以导致患儿自卑等负面心理，手术是其唯一的根治方法。国外一项回顾性研究中，Nuss手术中实施ERAS可显著减少住院费用、早期疼痛评分和导尿管的使用，而不增加术后急救室就诊及再入院人数[7]。但ERAS涵盖了术前、术中、术后整个围手术期，力求在各阶段优化管理措施，以期改善患儿预后。儿童不是成人的缩小版，具有独特的生理、心理发育特点，疾病谱也不同于成人，因此需要作为独立的对象开展研究，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协同模式，减轻患儿围手术期的身心创伤和应激。2021年发布的《儿童加速康复外科麻醉中国专家共识》针对儿童群体共提出了15条推荐意见，为我国儿童ERAS的麻醉管理提供了指导性建议[8]。本研究中，笔者根据自身临床经验在ERAS组采用了其中9条，其中包括5条高证据等级指导意见：①术前评估并优化气道状态；②术前2 h口服含碳水化合物液体；③使用全身麻醉复合区域阻滞麻醉；④超声引导神经阻滞；⑤术后使用多模式镇痛。
国内一项多中心研究表明，麻醉前2 h口服10%碳水化合物溶液，可预防低血糖发生，降低哭闹发生率，且几乎没有胃残留[9]。本研究虽然未对两组患儿进行血糖监测对比，但两组在气管插管过程中均未出现反流、误吸现象，且术前缩短禁饮时间减轻了患儿不适和家长焦虑，表明麻醉前2 h口服少量碳水化合物饮料是一项便于执行、低成本、高收益的ERAS策略。
胸腔镜漏斗胸手术通常疼痛剧烈，并可由此导致呼吸抑制、低氧血症、肺不张、肺部炎症等，甚至导致术后慢性疼痛，实施良好适度的镇痛对于术后恢复至关重要[10]。多模式镇痛是ERAS策略的重要组成部分，术后镇痛管理也从阿片类药物主导型镇痛逐渐转变为阿片类药物节约型镇痛[11]。既往有研究证实，双侧竖脊肌平面阻滞用于微创漏斗胸修复手术，可明显降低静息和运动状态的VAS评分[12]。也有研究表明，肋间神经冷冻消融联合布比卡因肋间神经阻滞的ERAS方案，可使约92.5%的患者于Nuss术后第1天出院，减少了静脉注射阿片类药物的使用，并获得良好的疼痛控制[13]。本研究采取超声引导下区域阻滞结合非甾体抗炎药，在降低患儿术后VAS评分的同时，也减少了术后阿片类药物的用量，从而降低了患儿术后便秘和恶心呕吐的发生率。
一项纳入1 501例成人胸科手术患者的回归分析表明，术后疼痛是术后肺部感染的独立影响因素之一[14]。由于本研究中未放置胸腔引流管，且肺部并发症的记录较为严格(即影像学提示炎症表现、气胸、肺不张等任一项，不论程度与范围，均计为阳性)，因此两组肺部并发症的发生率均较高，但差异无统计学意义。有研究表明，胸腔镜术后早期并发症大多为一过性气胸，无需临床处理可自行恢复[15]。两组术后炎性指标较术前均有所升高，但组间比较差异无统计学意义。以上结果可能与样本量以及其他独立危险因素的影响有关。
对于非消化道手术患儿，麻醉完全清醒后即可逐渐进食，早期进食和活动有利于胃肠道功能恢复，有助于降低恶心呕吐和肺部并发症的发生率。本研究中E组患儿术后首次下床活动时间和进食时间较C组明显提前，表明E组术后恢复速度更快。有研究显示单独使用地塞米松或昂丹司琼可以降低术后24 h恶心呕吐的发生率[16]。本研究中使用丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉，且E组给予了地塞米松，一定程度上减少了术后恶心呕吐的发生，但由于收费限制，研究中未预防性使用5-羟色胺3受体拮抗剂。
既往笔者对漏斗胸手术患儿的随机对照研究表明，采用部分ERAS流程可使患儿术后第2、3天的恢复质量量表(15-item Quality of Recovery, QoR-15)评分明显高于对照组，表明应用ERAS策略可以改善患儿的术后恢复质量[17]。本研究中笔者不仅对ERAS流程进行了增加和优化，并且纳入了多个客观结局评价指标，避免了完全主观评价的偏倚，从另一个角度进一步阐明了加速康复外科在儿童漏斗胸手术中的应用效果。
本研究中，两组患儿住院时间未见明显差异，可能与出入院流程固定、手术日限制、样本量等因素有关，住院时间的差异不能完全代表康复速度的快慢。此外，鉴于手术室利用率和床位周转原因，本研究中部分患儿在手术间内由麻醉医师拔管，部分转运至麻醉恢复室(postanesthesia care unit, PACU)拔管，导致拔管时间存在较大的混杂因素，因此未能完整及准确收集，为本研究局限性之一。另外，本研究存在手术种类单一，ERAS实施策略有限，缺乏术后恢复质量量表评价等局限性，有待进一步完善，以提供多学科、跨领域、全过程的高质量循证医学研究证据。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 滑蕾、于洁、任艺、马阳巍、张富洲负责文献检索、论文调查设计、数据收集与分析、结果撰写以及讨论分析；张建敏负责对文章知识性内容进行审阅
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