输卵管系膜囊肿又称卵巢冠囊肿、阔韧带囊肿，是女性常见的非赘生性囊肿，位于输卵管与卵巢之间的输卵管系膜。输卵管系膜囊肿通常发生于30~40岁女性，这可能是由于该年龄段女性体内抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)水平较高，但该病在儿童中报道较少^[1-4]。青春期儿童激素水平升高，囊肿内皮细胞的分泌活动相应增加，分泌物容易积聚在缺乏开口的囊肿内，从而导致囊肿增大。直径>5 cm的囊肿可能会导致急腹症症状(如囊内出血、破裂和扭转)^[5-6]。临床上对输卵管系膜囊肿有保守治疗和手术治疗两种方法，其中手术是主要治疗手段。随着腹腔镜技术的不断发展，微创技术日益得到临床医师的青睐，目前腹腔镜技术已取代传统开腹手术，成为治疗小儿附件良性肿物的主要方法。本研究旨在初步探讨腹腔镜诊断和治疗小儿输卵管系膜囊肿的价值。

资料与方法 一、临床资料

通过电子化病例系统回顾性收集苏州大学附属儿童医院普外科2019年10月至2021年10月收治的25例诊断为输卵管系膜囊肿并接受腹腔镜治疗患儿的临床资料，年龄12(11，15)岁。24例因右下腹间歇性疼痛来本院外科就诊，腹痛时间3(1，7)d，其中4例腹痛在短期内(2~4 h)进行性加重，超声检查发现附件囊肿或膀胱后囊肿，4例高度怀疑蒂扭转；术前CT扫描显示为盆腔囊肿，边界清楚，囊壁薄，增强后囊肿壁无明显强化(图 1)，囊肿直径5(3，8)cm。24例术前诊断为附件囊肿，均行腹腔镜手术(囊肿>3 cm，伴有腹痛症状)；1例因急性阑尾炎行腹腔镜手术治疗(术中化脓性阑尾炎诊断明确)，术中发现右侧输卵管处囊肿，直径约3.5 cm，不伴有蒂扭转，予一并切除。本研究已通过苏州大学附属儿童医院伦理委员会批准(2019017)，患儿家属均知情同意。

二、手术方法

24例因右下腹间歇性疼痛就诊的患儿中，4例囊肿蒂扭转患儿均行急诊手术，其余20例行择期手术。全身麻醉下，在脐部作10 mm正中切口，直视下放置10 mm Trocar，置入30°腹腔镜，8~10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)气腹。在左下腹锁骨中线上做一5 mm切口，置入5 mm Trocar，放置分离钳, 检查囊肿后发现均来自右侧输卵管。于左下腹做一3 mm切口, 置入3 mm器械, 观察囊肿位置并判断其是否存在蒂扭转；蒂扭转囊肿复位后观察血运有无好转。24例均采用电钩完整切除, 术中避免损伤输卵管及成角。对于输卵管坏死的病例，用剪刀剪去输卵管扭转坏死的部分(约5 mm)，断端用5 - 0 PDS线间断缝合行端端吻合，以恢复其连续性，为使吻合方便，术中可以在两断端使用缝线牵引固定；创面用可吸收线间断缝合止血，同时避免输卵管屈曲和阻塞。术中检查对侧卵巢和输卵管。

三、观察指标及随访

观察指标包括：患儿年龄，腹痛时间，囊肿大小，囊肿完整切除率，手术时间，术后住院时间，伤口愈合情况，术后病理检查结果，术后有无并发症及复发。采用电话结合门诊及住院电子化系统对患儿进行随访。

结果

25例术前超声检查提示囊肿直径5(3，8)cm，输卵管系膜囊肿均在右侧。术中未见子宫、左侧卵巢异常，发现蒂扭转4例(图 2)，扭转360(270，480)°，复位后血运恢复3例，囊肿蒂部扭转合并输卵管(输卵管中段)部分坏死1例(图 3)，坏死部分位于输卵管中段，囊肿复位后观察10 min，扭转的输卵管血运及颜色均未见好转。

24例完成腹腔镜下输卵管系膜囊肿完整切除，中转开腹，手术时间55(40，85)min；1例行输卵管系膜囊肿切除术、部分坏死输卵管切除术、输卵管吻合重建术，手术时间60 min。25例术后住院时间5(4，6)d，无一例出现并发症及伤口感染。术后病理结果均为输卵管系膜单纯性囊肿(图 4)。术后随访8(6，12)个月，复查腹部超声无一例复发。

讨论

输卵管系膜囊肿又称卵巢冠囊肿, 通常没有典型的临床特征，也没有主观症状，仅在腹部超声检查过程中、因其他原因接受手术时或囊肿发生扭转导致患侧下腹痛、呕吐等急腹症表现时才被发现。超声常表现为无回声的单房囊肿^[4]。输卵管系膜囊肿的典型CT表现为子宫旁单侧或双侧囊性肿块，边界清晰，囊壁菲薄，增强扫描可有轻度强化，卵巢囊肿无强化。单侧输卵管系膜囊肿容易被误诊为盆腔肿物(如卵巢囊肿或阑尾周围脓肿)。由于卵巢冠部靠近卵巢，与良性卵巢囊肿在形态上无明显差异，两者的主要鉴别点为CT是否显示正常卵巢影，并需结合临床症状综合分析，若卵巢正常显示则高度怀疑为输卵管系膜囊肿。当右侧输卵管囊肿扭转时容易误诊为阑尾炎，文献报道误诊率约83.5%，且大多通过术中探查及术后病理确诊^[7-8]。王晓晔等^[7]报道312例女性患儿因急性阑尾炎行腹腔镜探查时发现7例阑尾无异常，但探查盆腔时发现输卵管囊肿扭转。

输卵管系膜囊肿较小时患儿通常无明显症状，但当囊肿达到一定体积后会导致囊肿出血、撕裂、扭转，从而导致输卵管受损。突然改变体位、剧烈运动、囊肿较大(长径≥5 cm)是儿童输卵管系膜囊肿蒂扭转的常见诱发因素。因此，对于输卵管囊肿或卵巢囊肿，均应持积极的手术态度，尤其是当囊肿直径>3 cm、伴有腹痛症状时，更应积极行手术探查，避免因扭转引起卵巢或输卵管损伤，尽量减少对生殖功能的影响。如果发生蒂扭转导致输卵管、卵巢坏死，应行囊肿、卵巢及输卵管切除术，并在子宫角水平切除输卵管，以防止残留的输卵管引起宫外孕。如有必要，手术时可请妇科专业人员进行会诊，以决定保留或切除卵巢和输卵管。本组病例均为右侧输卵管病变, 据报道右侧输卵管囊肿、扭转的发生率高于左侧，分析其原因，可能是右侧卵巢比左侧卵巢在盆腔内的移动性更大, 因此右侧卵巢囊肿可能因体位改变而更容易发生扭转^[9-11]；另一个原因可能是右卵巢动脉由腹主动脉的一个分支直接供应，因此动脉压较高。吴晓花等^[11]报道双侧输卵管系膜囊肿并发扭转，因右侧输卵管与阑尾位置接近，一旦扭转引起疼痛容易误诊为阑尾炎，因此对于下腹部疼痛的女童，应考虑到附件扭转的可能，建议对子宫和附件进行常规超声检查。早期腹腔镜探查有利于诊断和及时治疗，并同时观察对侧附件和治疗其他腹部病变，延误治疗会直接影响患儿的生育功能及预后^[12-13]。黄华等^[14]报道经脐单切口腹腔镜辅助治疗小儿输卵管系膜囊肿，术中扩大脐部切口将囊肿提出腹壁外行囊肿剥除术，手术操作大部分在腹腔外完成，节约了手术时间。本组25例患儿均处于青春期，相对肥胖，术中试行将囊肿向脐部牵拉，但发现距离较远，为避免囊肿破裂或因过度牵拉而损伤输卵管，笔者采用三孔法切除囊肿，但改良左下腹切口长度为3 mm，选择更为精细的3 mm器械，更利于精细操作及减少创伤。随着腹腔镜操作技术越来越熟练，目前笔者所在单位已逐步开展经脐单部位腹腔镜治疗卵巢囊肿及输卵管系膜囊肿。在手术过程中，可在囊肿顶端缝合一针至右侧腹壁进行悬吊牵引，使其保持一定张力便于手术操作；紧邻囊肿边缘位置小心剥离囊肿，并避免损伤输卵管，尽量完整切除囊肿，避免残留，以防复发；如分离时囊肿破裂、囊液流出，应及时吸出囊液，用生理盐水冲洗；创面可用4 - 0可吸收缝合线间断缝合止血，避免输卵管成角导致输卵管梗阻；腹部切口以4 - 0可吸收线缝合皮下组织，皮肤用医用胶水粘合，术后瘢痕不明显。

在临床工作中，对于急腹症女童，除行阑尾超声检查外，还需常规行子宫、附件超声检查，如果超声检查发现盆腔囊性肿块，除考虑卵巢囊肿蒂扭转外，还应考虑输卵管系膜囊肿扭转的可能，应尽早行腹腔镜探查，尽量保留卵巢和输卵管，延误治疗容易导致患儿未来生育能力和卵巢功能受到不可逆的影响。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  陈建雷、顾志成负责研究的设计实施和起草文稿; 陈建雷、朱杰、朱振伟、蔡鹏进行数据收集及分析；陈建雷，顾志成、朱杰负责数据质量监管, 并对文章知识性内容进行审阅