2024, Vol. 23
2. 昆明市儿童医院信息科, 昆明 650103;
3. 昆明市儿童医院日间诊疗中心, 昆明 650103
2. Department of Information, Kunming Children's Hospital, Kunming 650103, China;
3. Day Surgery Conter, Kunming Children's Hospital, Kunming 650103, China
腹股沟斜疝及鞘膜积液是小儿泌尿外科常见的先天性疾病，其发病原因与成人不同，主要由于腹膜鞘状突未闭合[1]。小儿腹股沟斜疝的发病率为0.8% ~4.4%，其发病与多种因素相关，如年龄、性别、侧别和家族史[2]。小儿腹股沟斜疝一般不会自行消退，但鞘膜积液存在自行消退的可能，因此小儿鞘膜积液通常在出生后观察1~2年再考虑是否手术治疗[3-4]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜微创手术以其恢复快、伤口美观、可同时修补对侧隐性鞘状突未闭和对精索和输精管损伤更小等优点，成为小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液治疗的主要方式[5-6]。
我国将日间手术定义为“患者在一个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式，不包括在诊所或医院开展的门诊手术”[7]。推广和开展日间手术可以有效缓解我国儿科医疗卫生行业的压力，缓解儿童看病难、住院难、等待手术时间长、医疗费用高等问题。昆明市儿童医院作为云南省唯一儿童专科医疗中心，自2017年1月以来，将腹腔镜经皮腹膜外环扎术列入日间手术目录，取得了较好的成效。基于此，我们收集统计近5年来开展的腹股沟斜疝和鞘膜积液日间手术和住院手术患儿临床资料，总结开展日间手术的成效。
资料与方法 一、临床资料回顾性分析昆明市儿童医院泌尿外科2018年1月至2022年12月收治的4 094例单侧小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液患儿相关资料及随访情况。病例纳入标准：①在本院“日间诊疗中心”和“泌尿外科住院部”完成手术；②术前和术后诊断为单侧腹股沟斜疝或鞘膜积液；③手术方式为单孔腹腔镜腹膜外环扎术；④美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级≤Ⅱ级；⑤1周以内无发热及上呼吸道感染病史。排除标准：①合并先天性心脏病、肺炎等，无法常规行日间手术；②双侧手术；③拒绝参加本次调查及失访者；④合并隐睾等其他疾病或行开放手术者。2018-2022年日间诊疗中心收治小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液病例数分别为195、162、461、509、1 000例，住院部收治病例数分别为378、434、494、321、140例(图 1)。本研究获得昆明市儿童医院医疗中心伦理委员会审核批准(2024 - 05 - 043 - K001)，患儿家属均知情同意。
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图 1 2018-2022年小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液日间手术和住院手术量(例) Fig.1 Changes in the number of day surgeries and inpatient surgeries for pediatric inguinal hernia and hydrocele |
根据患儿在日间诊疗中心或泌尿外科住院部采用手术治疗的情况，分为日间组(n=2 327)和住院组(n=1 767)，再根据病种将日间组分为腹股沟斜疝日间组(A组，n=870)和鞘膜积液日间组(C组，n=1 457)，将住院组分为腹股沟斜疝住院组(B组，n=777)和鞘膜积液住院组(D组，n=990)。将4个亚组配为2对(A组&B组/C组&D组)进行比较研究。日间手术流程及住院手术流程见图 2。
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图 2 小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液日间手术及住院手术流程 Fig.2 Process of day surgery and inpatient surgery for pediatric inguinal hernia and hydrocele |
患儿全身麻醉满意后，置仰卧位。取脐部5 mm切口，插入5 mm套管针建立气腹，维持压力8~12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa, 图 3A)。30°腹腔镜通过套管针探查内环口是否闭合(图 3B)。在腹腔镜光源引导下，于内环口体表投影处取与疝钩针直径相等的切口约2 mm作为定位点，用2 - 0不可吸收缝线穿入疝钩针，并通过定位点插入到腹膜外间隙(图 3C)，将疝钩针沿腹膜外间隙推进，达输精管上方，并注入3~5 mL生理盐水，使腹膜在精索和输精管上方漂浮并分离(图 3D)。刺入对侧腹腔，将缝线从针尖松解并留在腹腔内(图 3E)，将针略微抽出，直至其尖端回到腹膜外间隙，疝钩针沿腹膜外侧推进，并在同一穿刺点进入腹腔，抓住腹腔内缝线末端(图 3F)，退出疝钩针(图 3G)，挤压同侧阴囊以排出空气，于体外打结缝线以闭合内环口(图 3H)。术后无明显瘢痕(图 3I)。
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图 3 小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液单孔腹腔镜经皮腹膜外环扎术步骤 Fig.3 Steps of single-port laparoscopic extraperitoneal ring ligation for pediatric inguinal hernia and hydrocele 注 A-C：将带线的疝钩针插入腹膜外间隙；D：疝钩针沿腹膜外间隙推进，至输精管上方，并注入3~5 mL生理盐水，使腹膜在精索和输精管上方漂浮并分离；E：刺入对侧腹腔，将缝线从针尖松解并留在腹腔内；F：疝钩针沿腹膜外侧推进，并在同一穿刺点进入腹腔，抓住腹腔内缝线末端；G-H：退出疝钩针，挤压同侧阴囊以排出空气，于体外打结缝线以闭合内环口；I：术后无明显瘢痕 |
观察指标：①一般资料：年龄、性别、民族、地域、ASA分级和医保支付方式；②治疗指标：术后需要医疗机构处理的并发症[包括术后发热(腋温≥38.5℃)、呕吐、切口出血或切口感染]；术后1年内出现术侧复发；出院后1周出现消化道、呼吸道感染；术后1年出现对侧新发；③经济学指标：住院时间(入院登记到出院结账时间，按小时计算)、住院费用；④患者满意度：采用杭州建海科技有限公司的智随访平台，应用昆明市儿童医院满意度调查表(量表信度分析显示Cronbach α系数为0.956，因子分析显示KMO值为0.952)，量表满分为100分，分数越高代表患者满意度越高。
术后1周、1个月、3个月、6个月、1年通过电话、移动医疗随访软件和门诊复查等方式对患者进行随访。随访内容包括一般情况、切口情况、术后有无发热或呕吐、术后有无复发、对侧有无新发、术后有无消化道或呼吸道感染和患儿家属满意度。
五、成本效果分析成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)是一种应用于分析和评价不同方案经济性和有效性的重要方法。CEA主要评价投入一定量的卫生资源(成本)后的个人健康产出(效果)，以成本效果比(cost-effectiveness ratio, CER)的形式评价和比较干预方案的经济性和有效性。本研究中直接医疗成本主要包括诊查费、护理费、床位费、西药费、检查费、治疗费、材料费和手术麻醉费等，此部分费用具体明确，可从电子病历系统中直接收集。直接非医疗成本主要是指患者和家属就诊时的交通费、伙食费等，此部分费用不易计算，故未计入成本。间接成本主要是指家长在患儿手术及康复期间误工费。此费用根据人力资本法，按照2018-2022年云南省人均国内生产总值(gross domestic product, GDP)估算家长因就诊和陪护产生的误工费用。间接成本＝单位时间劳动价值×住院时间(d)，单位时间劳动价值＝人均GDP(元)/365，以每位患儿一个家长陪护估算，云南省2018-2022年人均GDP分别为44 446、49 323、52 047、577 17、61 716元，并使用5%的贴现率将成本换算至2020年[8-9]。
选用术后早期需要医疗处理的并发症、术后远期并发症和患儿家属满意度作为效果评价指标[10]。由患儿家属和医师对以上内容按重要程度以6~10分进行评价，按单项分数占总分比重算出每项权重。分数高即权重大，权重总和为1。术后效果指标中，术后早期需要医疗处理的并发症、术后远期并发症和患儿家属满意度的权重分别为0.33、0.37、0.30。
具体项目的评分Ma(评分越高代表术后效果越好)：①术后早期发生需要医疗机构处理的并发症：满分为10分，若术后发热，扣2分，切口渗血，扣2分，切口感染，扣2分，术后24 h内麻醉相关并发症，扣2分，需要再次住院治疗的情况，扣2分。②术后远期并发症：满分为10分，若术后复发，扣5分，术后对侧新发，扣5分。③患儿家属满意度量表换算成10分。治疗效果指数(effect index, EI)计算公式为：EI=∑13Ma(平均)×W/∑13Ma(分组)×W；CER计算公式为：CER=C/EI。上述计算式中，Ma(平均)是各项效果指标的日间组和住院组的平均分，Ma(分组)是日间组或住院组各项效果指标的评分，W是各项效果指标的权重，C是指总成本。EI是家长和医务工作者对手术后各方面疗效的综合评价，EI越小，效果评价越好，EI相差10%以上为治疗效果不同；CER是在EI基础上再考虑经济因素，CER越小，卫生经济学评价越好[10]。
六、统计学处理采用SPSS 27.0对数据进行统计学分析。服从正态分布的数据采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数表示，组间比较釆用χ2检验，1≤单元格理论频数 < 5时采用连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、日间组和住院组一般资料和医疗情况的比较A、B组患儿在性别、民族、术后发生发热或呕吐、需要医疗机构处理的切口渗血或感染、复发和对侧新发方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而年龄、地域、ASA分级和医保支付方式、住院时间、住院费用、满意度和院内感染方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，详见表 1。C、D组鞘膜积液患儿均为男孩。患儿在术后发生发热或呕吐、需要医疗机构处理的切口渗血或感染、复发和对侧新发方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，而年龄、地域、民族、ASA分级、医保支付方式、住院时间、住院费用、满意度和院内感染方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| 表 1 A组与B组腹股沟斜疝患儿一般资料和医疗经济相关信息比较 Table 1 Comparison of general information and healthcare economic data between Groups A and B of pediatric inguinal hernia patients |
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| 表 2 C组与D组鞘膜积液患儿一般资料和医疗经济相关信息比较 Table 2 Comparison of general information and healthcare economic data between Groups C and D of pediatric hydrocele patients |
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日间组的直接医疗成本、间接成本和总成本均明显低于住院组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
| 表 3 日间组和住院组腹股沟斜疝及鞘膜积液患儿医疗成本比较(x±s，元) Table 3 Comparison of costs between Day Surgery Group and Inpatient Group of pediatric inguinal hernia and hydrocele(x±s, yuan) |
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A、B组EI分别为0.98、1.03，CER分别为3 671.70、5 573.75；C、D组EI分别为0.99、1.02，CER分别为3 566.56、5 557.31；日间组和住院组的治疗效果相近，日间组CER明显小于住院组，即两组达到相同的治疗效果，日间组所需医疗总成本明显少于住院组，见表 4。
| 表 4 日间组和住院组腹股沟斜疝及鞘膜积液患儿成本效果比较 Table 4 Cost-effectiveness comparison between Day Surgery Group and Inpatient Group of pediatric inguinal hernia and hydrocele |
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日间手术概念于1909年由苏格兰格拉斯哥儿童医院的Nicoll博士首次提出[11]。儿童外科手术以“短、平、快”手术居多，且儿童术后康复较快，特别适合开展日间手术[12]。我国小儿外科日间手术起步较晚，但近年来在国家和政府的大力支持下发展迅速[13]。本中心近5年支持和开展日间手术的力度可以从腹股沟斜疝和鞘膜积液的手术数量变化反映出来，近5年来日间诊疗中心腹股沟斜疝和鞘膜积液手术量呈增长趋势，而泌尿外科病区的手术量呈下降趋势。
本研究通过对日间组和住院组的一般资料比较发现，日间组患儿年龄偏大，本市户籍、ASA分级为Ⅰ级和医保支付占比较高。日间组患儿年龄偏大，可能与本中心医师建议大部分年龄小于3~6个月的患儿于住院部行手术治疗相关。在地域来源上，本市户籍患儿家属接触日间手术的宣传较多，且家庭距离医院较近，就诊预约较方便。麻醉分级上，日间组的Ⅰ级手术占比更多，这可能是由于先天性心脏病或哮喘等疾病患儿由麻醉医师评估后改为住院手术。在医疗支付方式上，日间组的患儿选择医保支付的较多，可能与我省异地就医医疗保险报销政策有关。在民族差异上，我们发现C、D两组中D组少数民族占比更多，这可能与云南省是一个少数民族广泛分布的省份，社会经济因素和医疗发展不平衡相关。
通过分析近5年来本中心日间手术临床疗效和经济效果，发现儿童日间手术因其方便、高效和快捷的服务模式，使患儿、医院获益。就患者层面而言，两组术后发热或呕吐、切口异常、复发和对侧新发的并发症发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，与既往报道一致[10]。其次，日间手术可以明显缩短患儿住院时间(P < 0.05)，本中心住院组患儿平均住院时间比日间组多50 h左右，从而可以让患儿在手术后尽快回到家中舒适的环境康复，对患儿及家长的生活影响较小[12]。再者，日间手术明显降低了患儿的住院费用，同时随着住院时间的减少也明显降低了患儿家属陪护产生的误工费，减轻了患儿家庭经济负担[14]。
就医院层面而言，日间组和住院组的EI相差辐度均小于10%，提示日间手术与住院手术在治疗效果上无明显差异。同时，日间组CER明显低于住院组，在EI相同的情况下，CER越小，医疗总成本越低。EI和CER结合显示了日间手术在卫生经济代价更小的前提下可以实现同等的治疗效果。其次，由于日间外科中心患儿病种相对单一，几乎没有感染相关疾病，且住院时间短，明显降低了患儿院内感染发生率(P < 0.05)。再者，随着患儿住院时间的缩短，病房可以接纳更多的手术病人，提高了床位周转率。此外，我们的日间诊疗中心设有专门的麻醉手术室，在各部门的优化运作下，通常1 h可以安全完成3台小儿腹股沟斜疝或鞘膜积液手术，相较于住院部，很大程度提高了手术效率。最后，日间手术改善了患儿家属对医疗服务满意度，提升了就诊体验；由于患儿无需在医院留夜观察，节省了大量医疗资源，提升了医护人员的工作幸福感[15]。
本研究仍然存在一定的局限性。首先，本研究为一项单中心研究，由于地区和医疗机构的差异，部分指标的定义可能会有所不同。其次，本研究为回顾性研究，可能造成难以避免的选择偏倚。但本研究是基于云南省最大的儿童医学中心进行的5年回顾性分析，系目前云南地区最大样本量报道，把住院时间精确到小时来进行比较研究，对成本进行贴现处理，其临床治疗效果和卫生经济学评价结果可信度较高。
综上所述，日间手术在同样治疗效果的情况下，可以明显减少住院时间、住院费用，降低院内感染的发生率和医疗成本，提高患儿家属满意度，有更高的卫生经济学效益。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 王志伟、张黄成昊负责研究的设计、实施和起草文章；姚桂萍、毛睿、窦红昆、刘灵芝进行病例数据收集及分析；严兵、计凤鸣、夭志刚负责研究设计与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅
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