日间手术(day surgery或ambulatory surgery)是指24 h(或1个工作日)以内完成入院、手术、出院的一种手术。近十余年来，得益于政策层面的推动，我国各地医疗机构探索出了丰富的日间手术管理模式，积累了一定经验。但在临床实践中，由于各地医疗机构对于日间手术理念的理解以及政策解读的差异，开展情况(特别是推荐术式)不尽相同，可能导致日间手术的发展方向出现偏移。为了保证日间手术模式的健康发展，需要正确理解开展日间手术的初心，准确贯彻并执行日间手术相关文件精神及管理规范。

2012年底，由国家卫生计生委员会卫生发展研究中心牵头，与上海申康医院发展中心、四川大学华西医院、北京同仁医院、武汉儿童医院、中南大学湘雅医院、上海市第一医院、上海仁济医院等医疗机构共同成立了“中国日间手术合作联盟”。该联盟将日间手术定义为：患者按照诊疗计划在1日(24 h)内完成入、出院的手术或操作(不包括门诊手术)；因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48 h^[1]。定义中特别强调“不包括门诊手术”，是为了避免将过去的门诊手术偷换概念为日间手术。实际上，全国并没有统一规定门诊手术和住院手术的术式标准，不同地区或级别的医院门诊手术病种也不完全相同。日间手术应是本医疗机构既往需要住院的手术经过流程优化，于24 h内完成手术并出院，这才是日间手术的真正含义。

日间手术的定义中提到“因病情需要延期住院的特殊病例，可以延长住院时间至48 h”。部分医院将其理解为日间手术可以常规延长到48 h。一项医疗机构日间手术开展及规范化管理现况调查研究收集了380所开展日间手术的医疗机构，发现其中196所(51.6%)医疗机构将住院时间≤ 24 h的手术定义为日间手术；另外184所(48.4%)医疗机构则将住院时间≤48 h的手术定义为日间手术^[2]。48 h显然不符合标准日间手术的概念，但可以称之为2日手术，其住院流程优化过程同样缩短了不可预期的等待时间，这一点上与日间手术意义相同。2日手术在入院、手术、出院、结帐手续等方面与传统工作流程相比没有大的改变，更容易推行，是日间手术的基础；在不具备开展日间手术条件的情况下，可先开展2日手术，待条件成熟后再转为日间手术。同时，日间手术24 h流程还可以进一步优化，在积累一定经验后，可以做到当日入院、手术、出院，不在医院过夜，不占用固定床位，即麻醉医师协会和英国日间外科协会指南定义的日间手术，也被称为日归手术^[3]。在传统住院流程优化过程中，可将2日手术、1日半手术、日间手术、日归手术等多种形式共存，全面缩短医院平均住院日，这是推行日间手术的深层意义所在。因此，目前管理部门在考核日间手术绩效时分别统计了24 h、48 h手术的病例数。日间手术作为住院手术与门诊手术之间一种新的手术管理形式，缩短了患者在住院期间不必要和不可预期的等待时间，而并不减少患者必需的诊断和治疗时间，减少了不必要的就医等待意味着减轻了患者焦虑，提升了就医体验。传统住院过程中患者必须服从医院管理制度，是以医院为中心的工作流程；日间手术是医院围绕患者的工作管理模式，真正体现了“以患者为中心”的服务理念。

在全国各地快速推行日间手术的今天，探讨日间手术的目的与初心，有助于准确理解并执行国家有关政策，保障日间手术健康、有序地发展。1909年，Nicoll采取日间手术模式治疗腹股沟斜疝、包茎、腭裂以及马蹄内翻足^[4]。1955年，首都医科大学附属北京儿童医院因建院初期床位不足，部分腹股沟斜疝患儿不能及时住院手术导致疝嵌顿发生，张金哲提出“基础麻醉联合局部麻醉下在门诊施行疝囊高位结扎术”，并于1972年建立“外科简易病房”，开展门诊疝手术，可在术后2~3 h出院^[5]。1987年，哥伦比亚儿童医院开展“day-care surgery”行疝修补、肛瘘切开、脓肿引流等^[6]。1991年，武汉儿童医院在门诊手术室开展小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液手术，患儿次日早上离院^[7]。从上述小儿外科日间手术发展来看，开展日间手术的最初目的是为了解决大量患儿手术需求，缓解患儿“就医难、手术难”的问题^[8]。

中国日间手术合作联盟成立后开展了一系列学术研讨，研讨成果引起了政府层面对于日间手术的重视。2015—2019年一系列国家文件中提出进一步改善医疗服务行动计划，日间手术被作为“改善就医感受、增强人民群众获得感”的重要抓手之一，正式纳入医改方案。日间手术优化住院流程的本质是缩短患者术前、术后各种不必要的等待时间，缓解等待过程中焦虑等一系列不良就医体验。政府层面推动日间手术的初心是改善患者就医体验，提升患者就医获得感。

目前，通过开展日间手术缩短医院整体平均住院日，提高床位使用率，从而提高医疗资源利用率，已在多家医院的实践中得到了证实^[9-10]。2019年1月16日国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中医疗质量考核指标功能定位的第3条为“考核日间手术占择期手术的比例”，正式将日间手术纳入医院绩效考核内容^[11]。通过绩效考核，推动三级公立医院由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，提高管理绩效是考核日间手术的初心。从医师层面缓解医疗资源紧张，解决看病难、手术难，到政府层面推动改善患者就医体验、提升患者获得感，再到医院层面提高公立医院管理绩效，这就是开展日间手术的目的与初心，只有围绕初心、砥砺前行，才能将日间手术做好、做强。

为推行日间手术，国家卫生健康委员会于2022年2月发布《日间手术推荐目录(2022版)》，共涉及708种手术^[12]。对于推荐术式，也出现了不同的解读。推荐术式是日间手术调研过程中收集的多家医院已经成熟开展的各种术式汇总，经专家筛选认为这708种手术相对安全可行，故予以推荐。笔者全程参与推荐术式的制定过程，专家一致认为，推荐目录不是要求医疗机构必须将目录内的术式全部调整为日间手术，也不是禁止在推荐目录外选择其他术式调整为日间手术。英国日间手术指南认为，随着手术和麻醉技术的进步，日间手术模式取得了重大进展，越来越多的急诊手术被认为可以安全地调整为日间手术，75%的外科手术应作为日间手术进行^[13]。理论上，大多数手术都是默认可以调整为日间手术的，医疗机构需结合本院专科特色，在专科实力强、手术需求量大的科室优先开展日间手术。近年来，各地医保部门推出的日间手术推荐目录一般包括数十种，其目的是强调当地医管部门积极支持本地区医疗机构推行日间手术的态度，强调目录内术式作为日间手术可以与住院手术享受同等医保报销政策，这与国家卫生健康委员会推荐日间手术目录的出发点并不完全相同。

近十年来，笔者作为中国日间手术合作联盟副秘书长，受国家卫生健康委员会卫生发展研究中心委派，在全国各地医疗机构调研日间手术工作过程中，发现部分医疗机构存在“将日间手术与手术分级挂钩”的问题。部分医疗机构在开展日间手术初期，要求按手术级别开展日间手术(如要求1、2级手术一律作为日间手术)，这是对日间手术的错误理解。也有医疗机构非常积极地推行日间手术，要求提高4级手术在日间手术中的占比，并认为4级手术在日间手术中占比越高，越能显示本院日间手术做得精良，这其实也是对日间手术的错误理解。首先我国并没有3级以下手术的统一目录标准，医院内部制定手术分级主要是为了医疗质量管理，各家医疗机构之间没有可比性。其次，4级手术作为国家考核指标，手术难度较大，能够体现医院整体医疗实力，但4级手术属于风险较大的手术，少数术式可能适合日间手术；但如果考核4级手术在日间手术中的占比，势必将有更多高风险术式术后在医院观察的时间缩短。高风险的4级手术其术后并发症并非都在术后短期内发生，如果患者在术后24 h内离开医院，则术后并发症的观察与预防存在极大风险。另外，开展日间手术还要考虑患者就医体验，一些4级手术并非做好术后镇痛就万事大吉，患者和家属对术后病情恢复存在很多疑虑，可能还需要医务人员更多的陪伴和咨询，以缓解患者及其家属的焦虑和担忧，术后过早离开医院，对这些患者而言可能不是很好体验。因此，日间手术必须坚持“医疗质量与安全第一”的原则，不建议按手术分级简单规定哪些级别术式必须作为日间手术，建议医院按专科实力与手术需求制订日间手术病种及术式准入，宜将日间手术在择期手术中所占比例及其逐年提升程度作为考核指标。此外，国家在公立医院绩效考核方案中也没有将4级手术纳入日间手术在择期手术占比考核，预计未来一段时间内也不会将4级手术纳入日间手术考核指标。

关于日间手术病历书写与医疗质量考核的问题，由于日间手术模式改变了传统住院手术服务流程，对医疗质量管理提出了更高的要求，因此手术病历书写需要规范和标准化，目前已经有专家共识可作参考。日间手术本身应是流程优化与24 h病历的简化，日间手术病历宜在符合病历管理制度下适当简化，参考24 h出入院病历，并围绕核心制度设计，重点关注“三个准入”和“三个评估”，可将具体评估内容植入病历书写中，而不是在病历中增加比正常住院手术更多的相关评估单^[14-15]。针对日间手术的医疗质量考核也不宜增加过多指标，那些比住院病历更多、更复杂的考核指标与日间手术流程优化的观念是相悖的。

随着微创技术进步，儿童普通手术大多具有创伤小、恢复快、手术技术同质化程度高、同一病种手术量大、儿童专科医院外科医师经验丰富、单台手术耗时短、手术方式及术前谈话内容统一的特点，适合按临床路径规范流程管理，避免诊疗过程的随意性和盲目性，且儿科专科护士经验丰富，儿童日间手术的安全性也早已得到证实^[15-16]。英国儿童日间手术指南认为，儿童专科医疗中心日间手术占外科工作量的50% ~70%，占地区综合医院儿科普通外科工作量的60% ~80%^[17-18]。儿童专科医院更适宜规模化开展日间手术，目前我国儿童日间手术在择期手术中的占比并不高，一项中国小儿外科日间手术现状调查结果显示，72所医疗机构中开展小儿日间手术占择期手术比例超过25%的机构只有11所(15.3%)，未来还有较大的提升空间^[19]。国家卫生健康委《手术质量安全提升行动方案(2023—2025年)》要求各级医疗机构利用3年时间，进一步完善手术质量安全管理体系，其中第十四条明确指出：推动择期住院手术向日间手术转换，并按照《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》要求，建立符合本机构实际的日间手术组织管理架构、工作制度和机制，逐步扩大日间手术服务范围^[20]。但近年来，很多大型医院不断扩张规模，本院扩床再增建分院，床位规模不断扩大，甚至有超过需求而出现“空床等人”的现象，科室层面对开展日间手术的动力不足，阻碍了日间手术的发展。

综上所述，日间手术提高了医院资源利用率，缩短了住院患者等候手术时间，改善了就医体验，提升了人民群众获得感，是将“以患者为中心”的服务理念付诸实际的行动，应作为未来数年医疗服务改革的重要发展方向。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突