腺样体和(或)扁桃体切除术是耳鼻咽喉头颈外科常见的手术类型，小儿是手术主要群体。因小儿生理结构尚未发育完善，呼吸道较窄，认知能力差等，在实施手术时多采用全身麻醉^[1]。但在麻醉苏醒期，麻醉药物残留、手术创伤等，可能增加麻醉苏醒期并发症的发生^[2]。如伴随呼吸道并发症，包括拔管后喉痉挛、声音嘶哑等，将明显延长患儿在麻醉恢复室的停留时间，影响术后康复^[3]。拔管后喉痉挛是术后常见并发症，是影响患儿术后康复的主要原因^[4]。明确患儿麻醉苏醒期拔管后喉痉挛发生的影响因素，采用规范、有效的围手术期干预策略，是确保患儿安全、平稳拔管的关键。目前，关于小儿扁桃体、腺样体摘除术麻醉苏醒期拔管后喉痉挛的发生及影响因素的调查尚缺乏系统性研究报道，基于此，本研究分析腺样体和(或)扁桃体切除术后患儿麻醉苏醒期拔管后喉痉挛发生情况及相关因素，以此为围手术期干预对策的制定提供参考依据。

选取2023年1月至2024年5月于湖南省儿童医院耳鼻咽头颈外科接受腺样体和(或)扁桃体切除手术的1 200例患儿。本项目获得湖南省儿童医院伦理委员审核批准(HCHLL-2024-292)。患儿家属均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级；②具有完整的临床资料; ③首次行腺样体和(或)扁桃体摘除手术；④麻醉方式为静脉吸入复合气管插管全身麻醉。

排除标准：①伴呼吸道畸形、息肉、感音神经性耳聋等疾病；②对麻醉药物过敏；③曾有口腔、鼻腔或呼吸道手术史；④术前有低氧血症；⑤伴视力、听力障碍或癫痫、脑瘫；⑥有先天性疾病、恶性肿瘤。

采用家属问卷调查及查阅病历等方式，收集患儿基本信息，包括性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、麻醉药物以及镇痛泵使用情况等。调查前向患儿及家属说明本次研究的目的、意义，问卷调查采用统一发放的方式，当场作答、回收，并及时记录。同时查阅病历数据并记录。以上资料均采用双人核对，确保数据真实可靠。

入室后连续监测生命体征、氧饱和度、心电图等。麻醉诱导药物为舒芬太尼(0.3~0.5 μg/kg)、丙泊酚(2~4 mg/kg)、顺式阿曲库铵(0.1~0.2 mg/kg)、山莨菪碱(0.1 mg/kg)，术中持续泵注瑞芬太尼(0.2~0.3 μg/kg/min)联合2% ~3%七氟烷行静脉吸入复合麻醉。有术后镇痛需求者予自控静脉镇痛，镇痛泵配方：舒芬太尼(2 μg/kg)联合昂丹司琼(0.25 mg/kg)，以生理盐水稀释至100 mL, 背景输注4 mL/h。右美托咪定经鼻滴入取决于麻醉实施者，并非所有患儿均接受此操作，剂量为1 μg/kg。

严密观察患儿在麻醉恢复室的苏醒情况，记录苏醒期并发症。拔管后喉痉挛定义为：患儿喉部肌肉呈痉挛性收缩，出现不同程度呼吸困难，或有呼吸道完全梗阻。喉痉挛的处理方式包括：①清除气道内外的刺激因素；②嘱患儿深呼吸，头后仰，下颌前移(托起下颌)；③100% FiO₂面罩正压通气；④地塞米松10~20 mg静脉注射；⑤如以上措施无效，可静脉注射丙泊酚或琥珀胆碱10~20 mg，经口气管插管。

采用SPSS 26.0进行统计分析。计数资料发生例数以[n(%)]表示，组间比较采取χ²检验；将单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

将1 200例患儿按有无拔管后喉痉挛发生分为喉痉挛组及无喉痉挛组。两组性别、体重、ASA分级、手术类型、手术时间、停药-拔管时间及麻醉恢复室停留时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；喉痉挛组年龄﹤6岁、仰卧位、未使用镇痛泵、近2周有上呼吸道感染、术前未使用右美托咪定、七氟醚吸入麻醉时间﹥45 min所占比率均高于无喉痉挛组(P < 0.05)，见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组腺样体和(或)扁桃体切除术患儿一般情况比较[n(%)] Table 1 Comparison of general conditions between two groups of children undergoing adenoidectomy and tonsillectomy[n (%)]

表 1 两组腺样体和(或)扁桃体切除术患儿一般情况比较[n(%)] Table 1 Comparison of general conditions between two groups of children undergoing adenoidectomy and tonsillectomy[n (%)] 一般情况 喉痉挛组(n=48) 无喉痉挛组(n=1152) χ2值 P值 性别 0.103 0.749   男(n=613) 26(4.24) 587(95.76)   女(n=587) 22(3.75) 565(96.25) 年龄(岁) 20.181 ﹤0.001   ﹤6(n=619) 40(6.46) 579(94.54)   ≥6(n=581) 8(1.38) 573(98.62) 体重(kg) 0.114 0.736   ﹤20(n=402) 15(3.73) 387(96.27)   ≥20(n=798) 33(4.14) 765(95.86) ASA分级 0.001 0.981   Ⅰ级(n=652) 26(3.99) 626(93.01)   Ⅱ级(n=548) 22(4.01) 526(95.99) 手术类型 2.772 0.250   扁桃体手术(n=215) 8(3.90) 207(96.10)   腺样体手术(n=503) 21(4.17) 482(95.83)   扁桃体联合腺样体手术(n=482) 19(3.94) 463(96.06) 苏醒期体位 5.215 0.022   仰卧位 21(43.75) 328(28.47)   侧卧位 27(56.25) 824(71.53) 近2周上呼吸道感染 8.933 0.003   有 16(33.33) 192(16.67)   无 32(66.67) 960(83.33) 镇痛泵使用 9.495 0.002   有 15(31.25) 621(53.91)   无 33(68.75) 531(46.09) 术前右美托咪定使用 8.838 0.003   有 17(33.33) 648(56.25)   无 32(66.67) 504(43.75) 七氟醚吸入麻醉时间 7.130 0.008   ﹥45 min 14(29.17) 172(14.93)   ≤45 min 34(70.83) 980(85.07) 手术时间 0.130 0.718   ﹥60 min 18(37.50) 462(40.10)   ≤60 min 30(62.50) 690(59.90) 停药-拔管时间 0.038 0.846   ﹥30 min 8(16.67) 180(15.63)   ≤30 min 40(83.33) 972(84.37) 恢复室停留时间 0.187 0.666   ﹥45 min 11(22.92) 296(25.69)   ≤45 min 37(78.08) 856(74.31) 注   ASA：美国麻醉医师协会分级

1 200例扁桃体、腺样体摘除手术患儿，在麻醉苏醒期发生拔管后喉痉挛共计48例，喉痉挛发生率为(4%)。

将表 1中差异有统计学意义的指标进行赋值分析，以发生并发症为因变量，其他相关指标为自变量，具体赋值见表 2；采用Logistic回归分析，年龄﹤6岁、仰卧位、近2周上呼吸道感染、七氟醚吸入麻醉时间﹥45 min是导致患儿麻醉苏醒期发生并发症的危险因素(P < 0.05)，而术前使用右美托咪定、镇痛泵使用是保护因素(P < 0.05)。见表 3。

表 2 Table 2

表 2 腺样体和(或)扁桃体摘除术后喉痉挛的影响因素赋值分析 Table 2 Analysis of factors affecting laryngospasm after adenoidectomy and tonsillectomy

表 2 腺样体和(或)扁桃体摘除术后喉痉挛的影响因素赋值分析 Table 2 Analysis of factors affecting laryngospasm after adenoidectomy and tonsillectomy 因素 赋值 因素 赋值 年龄 年龄﹤6岁=1；年龄≥6岁=0 右美托咪定 使用=0；未使用=1 仰卧位 是=1；否=0 镇痛泵 使用=0；未使用=1 七氟醚吸入 ﹥45 min=1；≤45 min=0 近2周上呼吸道感染 是=1；否=0

表 3 Table 3

表 3 扁桃体和(或)腺样体摘除术后喉痉挛的的多因素Logistic回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis of laryngospasm after adenoidectomy and tonsillectomy

表 3 扁桃体和(或)腺样体摘除术后喉痉挛的的多因素Logistic回归分析 Table 3 Multivariate logistic regression analysis of laryngospasm after adenoidectomy and tonsillectomy 影响因素 B值 SE值 Wald χ2 95%CI P值 年龄﹤6岁 1.335 0.480 7.910 1.842~7.836 3.799 0.006 仰卧位 1.174 0.418 7.888 1.418~7.382 3.235 0.007 七氟醚吸入麻醉时间﹥45 min 1.303 0.402 10.506 1.248~10.818 3.679 ﹤0.001 术前使用右美托咪定 -1.219 0.418 8.505 0.128~0.682 0.295 0.001 镇痛泵使用 -0.642 0.305 4.431 0.348~0.796 0.526 0.036 近2周上呼吸道感染 1.265 0.418 9.159 1.482~8.469 3.543 ﹤0.001

腺样体和(或)扁桃体切除术是小儿常见的手术类型，临床上多采用静脉复合吸入麻醉，以此维持患儿术中血流动力学的稳定性，减少患儿抗拒行为。而喉痉挛是腺样体和(或)扁桃体切除手术后常见并发症，发生率达21% ~26%^[5-6]。本研究调查显示，1 200例患儿在麻醉苏醒期发生喉痉挛比例为4%，远远低于文献报道，考虑是纳入患儿年龄差异导致。本研究纳入病例不仅包括学龄前儿童，也有学龄期儿童，年龄差异不同可能会导致结果差异，同时地区差异、患儿体质等情况也会影响研究结果。此外，我们于麻醉恢复室期间常规采用地塞米松联合肾上腺素雾化吸入，该措施也可能减少喉痉挛发生。

我们的观察发现，年龄﹤6岁、仰卧位、七氟醚吸入麻醉时间﹥45 min、近2周上呼吸道感染是导致腺样体和(或)扁桃体切除术患儿麻醉苏醒期并发症发生的危险因素，而术前右美托咪定喷鼻、术后镇痛泵使用为保护因素。麻醉苏醒期间可能诱发喉痉挛的因素较多，包括患儿因素和麻醉手术因素。具体如下：①年龄因素。患儿年龄较低，心智、心理功能尚未发育成熟，无法快速适应麻醉苏醒，无法耐受麻醉后疼痛及插管操作，拔管时带来疼痛感，患儿多无法快速适应及恢复正常呼吸。同时小儿呼吸中枢发育尚不完全，气管管径相对狭小，气道分泌物较多，保护性气道反射能力差，应用麻醉药物会对呼吸肌功能产生抑制，从而诱发喉痉挛发生。②苏醒期体位。患儿术后处于麻醉苏醒期时，呼吸肌功能尚未发挥，正处于镇静状态，气道保护性反射功能未恢复正常，呛咳反射缺乏，此时采用仰卧位时，难以排出气道分泌物，大量分泌物聚集会导致喉痉挛的发生，影响患儿正常通气，加快呼吸频率，增加喉痉挛的发生风险^[7-8]。③七氟醚。七氟醚起效、恢复速度快，药物血气分布系数较低，麻醉深度波动大，会在一定程度上影响喉上神经支配区功能，对该区域产生轻微刺激感，影响患儿的呼吸深度及频率，甚至干扰到支气管肌肉及呼吸肌节律，刺激上呼吸道感受器，进而增加喉痉挛的发生风险^[9-11]。④右美托咪定的影响。Bromfalk等^[12]指出，与咪达唑仑相比，对学龄前儿童采用右美托咪定，可以减少麻醉苏醒期并发症的发生。右美托咪定具有一定镇痛、镇静、抗焦虑的作用，可减轻患儿术后拔管时的疼痛程度，从而减少喉痉挛的发生^[13]。⑤镇痛泵的使用。患儿在麻醉苏醒期时，意识逐渐恢复正常，而残留的麻醉药物可能影响患儿的感觉反应及处理能力，同时随着麻醉作用的减弱，伤口疼痛明显，故而会增加躁动、喉痉挛等并发症的发生^[14]。此时留置镇痛泵，可减轻术后疼痛程度，缓解患儿不适感，增加其麻醉苏醒期的安全性。⑥近2周上呼吸道感染。上呼吸道感染是患儿术前常见合并症，即使术前上呼吸道感染已治愈，持续的病毒感染也会促进大量炎症介质释放，改变自主神经功能，使呼吸道仍存在一定的高反应性，此时行气管插管、气管导管拔管时，均会给呼吸道产生强烈刺激，从而增加喉痉挛的发生。

影响患儿麻醉苏醒期并发症发生的因素较多，基于相应因素，临床上应给予相应的干预策略^[15-16]。对于学龄前儿童，护理人员应密切监测患儿生命体征恢复情况，增加巡视次数，尽量减少侵入性操作，以免增加患儿不适感。同时做好患儿术前护理干预，通过看动画片、玩具、听音乐等措施降低患儿焦虑水平。为患儿营造一个舒适、良好的麻醉苏醒环境，减少噪音，灯光调暗，温湿度适宜，减少外界刺激，以此减少并发症的发生。在气管拔管时，采用带负压拔除气管导管，及时清除气道口鼻腔分泌物，避免出现喉痉挛。对近期合并呼吸道感染患儿，需仔细评估，必要时考虑延期手术。若需要手术，尽量避免采用气管导管或全凭吸入麻醉，以免发生喉痉挛。术前及术后可配合雾化吸入，舒张支气管，减轻呼吸肌痉挛，以此减少喉痉挛的发生。在患儿手术结束后，需要及时留置镇痛泵，加强术后疼痛控制，遵医嘱使用镇痛药物，以此减少喉痉挛等并发症的发生。在患儿麻醉苏醒期，根据其病情、体征，并在病情允许的情况下，可采用侧卧位，以此能促进气道分泌物排出，减少呼吸道刺激，对减少喉痉挛等并发症有重要意义。为了减少七氟醚使用剂量，可在术中麻醉时，酌情考虑联合其他麻醉药物，如丙泊酚、右美托咪定等，以此减少七氟醚使用剂量，有助于减少麻醉苏醒期并发症的发生。

综上所述，年龄﹤6岁、仰卧位、吸入麻醉药物时间过长、未予以镇痛、术前2周上呼吸道感染等，是腺样体和(或)扁桃体摘除术患儿苏醒期喉痉挛的影响因素，临床上应采用针对性干预措施，减少七氟醚使用剂量，做好麻醉恢复期护理工作，合理使用右美托咪定，进行呼吸道抗感染，合理选择麻醉方式等，以减少麻醉苏醒期喉痉挛的发生。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  汤可香负责文献检索和数据收集及论文撰写；肖婷负责研究结果分析与讨论；杜真负责论文设计、撰写及全文知识性内容的审读与修正