结核性脑膜脑炎是由结核分枝杆菌感染引起的一种严重肺外结核疾病。脑积水是结核性脑膜脑炎最常见和最严重的并发症，文献报道其发生率达80%，其中约50%的患儿可致严重残疾^[1-2]。脑积水可发生在结核性脑膜脑炎早期，也可发生在抗结核治疗过程中。如未及时处理，可引起颅内压增高、脑损伤、意识障碍、智力障碍以及惊厥发作等，死亡率极高。目前，该病在感染未得到有效控制之前主要治疗方式为脑室外引流术(external ventricular drainage, EVD)和Ommaya囊植入外引流术^[3-4]。将脑室外引流术所用引流管在脑室系统外的部分经皮下隧道潜行一段距离至胸壁或腹壁穿出皮肤，称为经皮下隧道长程脑室外引流术(long tunnelled external ventricular drainage, LTEVD)。LTEVD是在EVD的基础上改进而成的一种手术方式，目前已广泛应用于临床。本文回顾性分析LTEVD和Ommaya囊植入外引流术治疗结核性脑膜脑炎合并脑积水的临床疗效。

本研究为回顾性研究。收集2016年1月至2022年3月在重庆医科大学附属儿童医院经手术治疗的结核性脑膜脑炎合并脑积水患儿临床资料。病例纳入标准：①年龄＜18岁；②诊断为结核性脑膜脑炎合并脑积水，且行Ommaya囊植入外引流术或LTEVD；③接受规范化抗结核治疗。排除标准：手术后失访或临床资料不全。本研究通过重庆医科大学附属儿童医院人体试验伦理委员会审查[(2023)年伦审(研)第(29)号]。患儿家属均知情并签署知情同意书。

本研究共纳入19例患儿。根据术前脑脊液中葡萄糖浓度和脑脊液外引流时间长短选择不同的手术方式。若术前脑脊液葡萄糖浓度＜1.5 mmol/L、需长时间脑脊液外引流，则采用LTEVD，为LTEVD组，共11例，男6例、女5例，年龄(40.00±42.97)个月，入院体重(14.91±7.30)kg。若术前脑脊液葡萄糖浓度≥1.5 mmol/L、脑脊液外引流时间较短，则采用Ommaya囊置入外引流术，为Ommaya囊组，共8例，男5例、女3例，年龄(51.75±24.21)个月，入院体重(17.00±4.72)kg。两组患儿性别分布、年龄、入院体重等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1. 皮下隧道长程脑室外引流术：采取气管插管全身麻醉，患儿取平卧头左(或右)偏位，常规消毒铺巾。以右侧(或左侧)冠状缝前2.5 cm与中线旁开2.5 cm交点为中心，作小弧形切口约3.0 cm，切开头皮全层，电凝止血，翻开皮瓣，颅骨钻孔，骨蜡止血，电凝灼烧硬膜成孔，取V-P管脑室段带导针，自硬膜孔穿入，向双外耳道连线方向进入约5.0 cm，拔出针芯，见脑脊液流出，测压力，暂夹闭脑室段。于左侧(或右侧)顶部作小横切口，游离腱膜下。用套筒穿刺针经耳后、颈部、前胸、上腹部皮下至右侧腹部切口皮下拔出针芯，将腹腔端置入套筒针内，拔出套筒，将分流管于顶部切口腱膜下引出，湿纱布覆盖。以引导针将脑室段自腱膜下引至顶部切口处，按分流方向用抗虹吸阀段连接脑室段及腹腔端，接头用丝线结扎固定。将抗虹吸阀置于耳后，腹腔段引流管未进入腹腔，自剑突下1~2 cm处穿出皮肤，予缝线固定，连接脑室型外引流装置，无菌敷料包扎。缝合头部切口帽状腱膜及皮肤，无菌敷料包扎。

2. Ommaya囊植入外引流术：采取气管插管全身麻醉，患儿平卧位，常规消毒铺巾。以左冠状缝前1.5 cm与中线旁开2.5 cm交点为中心，作小弧形切口约3.0 cm，切开头皮全层，电凝止血，翻开皮瓣，颅骨钻孔，骨蜡止血，电凝灼烧硬膜成孔，取Ommaya囊脑室段带导针，自硬脑膜孔向双侧外耳道连线方向缓慢置入约5 cm，拔出导针见脑脊液流出，暂夹闭脑室段，缝合骨膜固定脑室段。适当剪短脑室段，连接Ommaya囊，丝线结扎固定接头，游离帽状腱膜下，将Ommaya囊置于切口后外侧帽状腱膜下。缝合帽状腱膜及皮肤，连接头皮针、三通管、抗反流袋，用无菌敷料包扎固定。

两组均随访至手术后1年。收集两组患儿手术前后脑脊液指标情况，脑积水变化，最终是否行脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunt, VPS)，患儿智力、语言、行为发育评分，以及有无继发感染、脑脊液漏等并发症。手术前后脑脊液指标情况包括术前、术后脑脊液常规、生化检查及培养结果。术前、术后脑积水改变通过头部CT或MRI测量获得。患儿智力、语言、行为发育评分通过发育量表完成，0~6岁采用Gesell儿童发育量表，结果以发育商(developmental quotient, DQ)表示；6~16岁采用韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children, WISC)，结果以智商(intelligence quotient, IQ)表示。

采取SPSS 26.0进行统计学处理。服从正态分布的计量资料采用x ± s表示；其在不同时间上的比较采用重复测量方差检验，事后比较采用LSD检验；组间比较采用两独立样本t检验。对于同一组内术前术后情况的比较，采用两配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

两组术前和术后各时间点脑脊液白细胞数、蛋白含量和葡萄糖水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后10 d、20 d、30 d，LTEVD组脑脊液单核细胞比例和氯化物水平改善优于Ommaya囊组(P＜0.05)。两组手术前及手术后10 d、20 d、30 d脑脊液常规及生化指标情况见表 1。Ommaya囊组有6例(75%)行VPS，LTEVD组有5例(45%)行VPS，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表 1 Table 1

表 1 Ommaya囊组和LTEVD组结核性脑膜脑炎患儿术前及术后不同时间脑脊液指标情况(x ± s) Table 1 Pre-and post-operative cerebrospinal fluid indicators in children with tuberculous meningoencephalitis for Ommaya reservoir group and LTEVD group (x ± s)

表 1 Ommaya囊组和LTEVD组结核性脑膜脑炎患儿术前及术后不同时间脑脊液指标情况(x ± s) Table 1 Pre-and post-operative cerebrospinal fluid indicators in children with tuberculous meningoencephalitis for Ommaya reservoir group and LTEVD group (x ± s) 项目 时间 LTEVD组 Ommaya囊组 组别主效应 时间主效应 时间×组别 白细胞数(×106/L) T0 74.67±106.79 74.57±81.12 3.090 1.604 0.965 T1 79.17±97.87 281.29±379.79 T2 64.00±69.71 180.00±156.41 T3 24.17±18.66 92.00±85.93 单核细胞比例(%) T0 0.47±0.18 0.56±0.25 17.929 1.138 0.475 T1 0.50±0.09 0.74±0.15 T2 0.50±0.13 0.67±0.09 T3 0.50±0.10 0.67±0.07 蛋白(g/L) T0 2.24±2.47 1.49±1.12 0.330 0.823 2.419 T1 1.02±0.92 3.06±2.99 T2 1.13±1.19 1.37±0.72 T3 1.57±2.05 1.61±0.58 葡萄糖(mmol/L) T0 1.52±0.32 2.29±0.71 4.247 1.47 0.141 T1 2.23±0.86 2.57±0.87 T2 2.36±1.01 2.80±0.74 T3 2.23±0.70 2.75±1.46 氯化物(mmol/L) T0 112.83±6.82 112.57±7.35 8.789 3.446 1.396 T1 118.33±1.75 111.57±5.22 T2 120.17±3.92 115.29±3.90 T3 121.17±4.71 114.29±3.50 注   LTEVD：皮下隧道长程脑室外引流术；T0：术前；T1：术后10 d；T2：术后20 d；T3：术后30 d

两组均随访至术后1年。在0~6岁患儿中，Ommaya组术前、术后DQ变化无统计学意义(P＞0.05)，而LTEVD组术前、术后DQ差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。在6岁以上患儿中，Ommaya组术前、术后IQ均为68分；LTEVD组术前IQ为72分，术后提高至86分。

表 2 Table 2

表 2 Ommaya囊组和LTEVD组结核性脑膜脑炎患儿发育商比较(x ± s, 分) Table 2 Comparison of developmental quotients between Om- maya reservoir group and LTEVD group children with tuberculous meningoencephalitis(x ± s, point)

表 2 Ommaya囊组和LTEVD组结核性脑膜脑炎患儿发育商比较(x ± s, 分) Table 2 Comparison of developmental quotients between Om- maya reservoir group and LTEVD group children with tuberculous meningoencephalitis(x ± s, point) 组别 术前DQ 术后DQ Ommaya囊组(n=8) 70.59±1.80 73.14±5.52 LTEVD组(n=11) 70.20±3.19 77.60±8.26 t值 -1.901 -4.254 P值 0.106 0.002 注   LTEVD：皮下隧道长程脑室外引流术; DQ：发育商

Ommaya囊组有4例(50.00%)术后继发感染，患儿再次出现发热、脑膜刺激征阳性，复查脑脊液显示白细胞数较前升高，葡萄糖水平下降，其中1例脑脊液培养出鲍曼不动杆菌；LTEVD组无一例出现继发感染，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均无一例出现引流管阻塞或脑脊液漏。

结核性脑膜脑炎最常见且最严重的并发症是脑积水，在儿童患者中，脑积水发生率高达80%。治疗难度大，预后差，仅予抗结核药物治疗难以有效解决问题^[1]。由于脑脊液发生感染且蛋白含量高，患儿不适合行脑室-腹腔分流术，因此只能通过临时性措施引流异常脑脊液来缓解脑积水^[3-4]。

Ommaya囊植入外引流术是一种临床常用的临时性脑脊液外引流方式，属于短程皮下隧道脑室外引流术。研究表明，隧道长短与感染发生率呈负相关^[5]。短程隧道脑室外引流过程中感染的发生概率为0~32.2%;引流时间越长，发生感染的概率越高^[5-6]。笔者在临床工作中发现，结核分枝杆菌感染导致的脑积水需要较长时间引流，这增加了Ommaya囊植入外引流术后继发感染的风险。此外，Ommaya囊植入外引流术的引流管皮下潜行距离短，隧道出口位于头皮下，引流管容易发生滑动和移位，形成皮下隧道，使脑脊液沿皮下隧道流出，增加脑脊液漏的风险^[7-8]。脑脊液漏是继发颅内感染的重要危险因素^[9]。因此，Ommaya囊植入外引流术后继发感染的风险增加。在实际操作中，其他因素如频繁取样监测、无菌操作不严、脑室内注药、连接装置不牢固以及频繁更换头皮针均可导致引流管细菌定植和再次感染^[10]。本研究中，Ommaya囊组有4例术后出现继发感染，导致细菌定植，不得不改为LTEVD并拔除原Ommaya囊，增加了患儿痛苦。

LTEVD是在EVD基础上改进的一种简单、有效的脑室外引流术。引流管经皮下隧道潜行一段距离至胸壁或腹壁穿出皮肤，隧道长度超过20 cm，显著降低了继发颅内感染的概率。文献报道LTEVD继发颅内感染的风险较低，引流管留置时间较长，脑脊液漏的风险较低，且便于随访脑脊液指标^[11-14]。本研究中，LTEVD组患儿使用了美国美敦力公司生产的脑脊液分流导管，其优点是分流管有压力差或流量调节活瓣装置、抗虹吸或重力装置，可以预防姿势改变引起的虹吸作用，避免脑脊液引流过度，并可根据患儿具体情况选择和调整分流压力。本研究中，LTEVD组无一例继发感染、堵管及脑脊液漏，其经验可能是：①LTEVD皮下隧道长，管径细小，组织相容性好，皮下组织固定作用强，可有效防止引流管松动移位，显著降低脑脊液漏和细菌逆行感染的概率；②减少频繁更换外引流管和反复穿刺导致头皮损伤及医源性感染；③腹部毛发少，减少毛发对引流管周围环境的干扰；④避免反复进行脑室穿刺，从而减少出血和感染的风险。

本研究发现，LTEVD组在改善脑脊液性质(尤其是葡萄糖和氯化物水平方面)优于Ommaya囊组。原因可能是：①LTEVD组采用的脑脊液分流导管可调节阀门，可模拟正常脑脊液循环状态，避免引流过多或过少而造成脑组织损伤。而Ommaya囊无压力阀调节，依靠调节引流袋高度控制脑脊液引流量，在引流过程中容易受到引流高度变化或患儿哭闹等因素的影响，不利于脑脊液管理^[15]；②LTEVD可持续稳定地引流脑脊液，迅速缓解脑积水，并能及时清除结核分枝杆菌及其代谢毒素，减轻对脑组织的损害。此外，在0~6岁患儿中，LTEVD组智力、语言、行为发育的改善也优于Ommaya囊组。

本研究表明，LTEVD是治疗结核性脑膜脑炎并发脑积水的良好选择。但这并不能改变结核性脑膜脑炎并发脑积水行脑室-腹腔分流术的最终结局。本研究的局限性在于选择标准的差异可能影响两组结果的可比性。此外，由于本研究为单中心研究，样本量较小，结果可能存在偏倚，影响结论的普适性。建议未来研究采用前瞻性随机对照试验设计，开展多中心、大样本的研究，以进一步验证本研究结论的准确性。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  文献检索为马宏图、姜婷婷，论文调查设计为马宏图、周建军、杨贇滢，数据收集与分析为马宏图、姜婷婷、杨贇滢，论文结果撰写为马宏图，论文讨论分析为马宏图、周建军、梁平、翟瑄、李禄生、纪文元