重复肾是小儿泌尿外科常见疾病之一，发病率约8/1 000，该病发病隐匿，严重时可表现为泌尿道感染、排尿异常等。对于有症状或严重肾积水的重复肾患儿，主要采取手术治疗^[1-2]。近年来机器人辅助腹腔镜技术在儿童重复肾中应用越来越广，手术方式包括重复肾半肾切除术、输尿管输尿管吻合术、输尿管膀胱再植术、肾盂输尿管成形术等^[3-5]。随着微创技术的发展以及患者对手术后外形的美观需求，机器人单孔腹腔镜技术(robotic assisted laparoscopic single-port surgery, R-LSPS)受到越来越多的关注，现R-LSPS已在成人泌尿外科、妇科中广泛应用^[6-7]。目前关于儿童重复肾的R-LSPS罕见文献报道^[8]。本文回顾性分析武汉大学中南医院小儿外科于2020年6月至2023年6月采取第四代达芬奇(Xi)机器人辅助单孔腹腔镜手术治疗的10例重复肾患儿临床资料，初步总结手术经验。

资料与方法 一、临床资料

10例患儿中，男1例、女9例，年龄22天至83个月。完全性重复肾畸形8例，不完全性(Y型输尿管)重复肾畸形2例。临床表现为发热5例，反复泌尿系感染7例，尿道口溢尿2例，腹痛3例(表 1)。本研究通过武汉大学中南医院伦理委员会审核批准(2022003K)，患儿监护人均知情并签署知情同意书。

二、术前检查

患儿术前均行泌尿系B超、泌尿系磁共振水成像(magnetic resonance urography, MRU)。8例行二乙基三胺五乙酸核素肾动态显像(diethyltriamine pentaacetic acid, DTPA)，2例年龄≤1个月患儿未行DTPA检查。根据肾功能≤10%定义为无功能，本组2例肾无功能，其中1例为发育不良肾，1例为复发性上组肾积水^[9]。3例行排尿性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography, VCUG)。

三、手术指征

①抗生素干预情况下仍反复泌尿系感染；②临床表现为尿失禁、腹痛；③术前B超检查提示尿道重复畸形伴输尿管扩张、肾积水；④MRU或CTU提示重复肾形态伴输尿管扩张、肾积水、输尿管异位开口；⑤排除其他泌尿系疾病(如肾囊肿、马蹄肾等)。

四、手术方法

重复肾上组发育不良或无功能者，行重复肾半肾切除术；VCUG提示输尿管反流Ⅲ级以上者行输尿管膀胱再植；MRU、B超提示有UPJO者行肾盂输尿管吻合术。

患儿术前48 h予半流质饮食，术前24 h予无渣流质饮食，术前12 h行结肠水疗。麻醉满意后，取仰卧位，先行膀胱镜检查，若发现异位输尿管开口，则置入输尿管导管作为引导，于正常输尿管开口置入双J管。膀胱镜检查完毕，再次消毒铺巾，于脐轮下缘作2.0~2.5 cm长弧形切口，采取经脐开放式置入单孔装置，建立人工气腹，气腹压为8~10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。机器人1号、3号手臂作为操作臂，置入操作端口；2号手臂接内窥镜，置入内窥端口。三端口大致呈等边三角形。见图 1。

(一) 重复肾输尿管膀胱再植术

采取头低脚高、臀部垫高位，留置导尿管，用4-0可吸收线于子宫下方悬吊牵引，暴露手术视野。对于完全性重复肾(Y型输尿管)：①于Y型输尿管分叉处离断扩张输尿管，剪裁后，经断端留置双J管；②打开膀胱全层，间断缝合膀胱壁浆肌层与输尿管断端(图 2)。

对于完全性重复肾：①于髂血管水平离断扩张的输尿管并裁剪；②尽量贴近膀胱颈处结扎并离断远端扩张输尿管残端，注意避免伤及膀胱颈；③建立膀胱黏膜下隧道时，注意切开膀胱长度与输尿管宽度比为4 ∶ 1。

(二) 肾盂成形术

① 采取患侧腰部30°垫高、头高脚低斜坡卧位，留置尿管；②自结肠系膜孔入路，打开结肠系膜，显露患侧重复肾，在输尿管导管指引下钝性分离肾盂输尿管，拔除输尿管导管，用4-0可吸收线于肾盂处缝合一针自腹壁穿出作悬吊牵引，用5-0可吸收线于输尿管狭窄远端缝合一针作悬吊牵引; ③于下组输尿管肾盂连接处下方1 cm处用剪刀斜行剪开输尿管，用6-0可吸收线吻合输尿管肾盂连接处，间断缝合后外壁，置入双J管1根后再吻合输尿管前壁(图 3)。

(三) 重复肾半肾切除术

①采取患侧腰部30°垫高，头高脚低斜坡卧位；②自结肠旁入路，打开侧腹膜，显露患侧重复肾，在输尿管导管指引下充分游离远端输尿管，贴近膀胱颈或阴道处结扎并离断输尿管，注意避免伤及膀胱颈或阴道；③沿输尿管上行方向小心分离，显露肾门处肾蒂血管及分支，用hemlock钳夹闭后离断，保护下组肾血供及肾上腺。半肾离断面用4-0可吸收线间断缝合(图 4)。

(四) 输尿管输尿管吻合术

① 采取头低脚高、臀部垫高位，留置导尿管；②于髂血管水平分离出两输尿管，输尿管导管作引导分离出扩张输尿管，远端贴近膀胱颈或阴道处结扎并离断，于髂血管水平切断扩张输尿管并裁剪断端；③在髂血管水平正常输尿管内侧作纵行切口，用5-0、6-0可吸收线间断缝合，两输尿管行端侧吻合(图 5)。

本研究除半肾切除术以外，其他患儿均术中放置双J管，术后4~6周拔除。均放置腹腔引流管，拔除腹腔引流管指征为连续2天腹腔引流量小于20 mL/d。均给予规律随访，于术后1、3、6个月复查彩超、尿常规、尿培养，观察有无输尿管扩张或狭窄、输尿管反流、泌尿系感染。

结果

手术均在机器人辅助单孔腹腔镜下完成，无一例中转开腹手术。输尿管输尿管吻合术手术时间(134.4±24.8)min，住院时间(7.0±2.7)d，出血量为(6.2±2.9)mL，腹腔引流管放置时间(8.6±2.4)d。半肾切除术手术时间(162.5±53.0)min，住院时间(7.5±0.7)d，出血量(22.5±3.5)mL，腹腔引流管放置时间(5.5±0.7)d。输尿管膀胱再植术手术时间(114.5±21.9)min，住院时间(5.5±0.7)d，出血量(7.5±3.5)mL，腹腔引流管放置时间(4.5±0.7)d。肾盂成形术手术时间141 min，住院时间6 d，出血量5 mL，腹腔引流管放置时间4 d。

本组患儿均获随访，随访时间6~42个月。输尿管输尿管吻合术患儿中，1例出现术后吻合口漏，经抗感染、充分引流后症状好转出院，复查无输尿管狭窄；1例出现尿路感染伴发热，经足量应用抗生素后症状消失。所有患儿术后1个月泌尿系B超显示输尿管无明显扩张；1例输尿管膀胱再植患儿术后2年B超引导下输尿管造影提示存在膀胱输尿管反流2级，无泌尿系感染，未予特殊处理；半肾切除术患儿术后随访无输尿管残端综合征，术后3个月B超显示患侧下组肾实质厚度较术前无明显改变，无明显肾萎缩；肾盂成形术患儿术后1个月泌尿系B超提示肾积水明显缓解。10例患儿术后切口隐藏于肚脐，恢复良好，外观满意。

讨论

单孔腹腔镜技术(laparoscopic single-port surgery, LSPS)和达芬奇机器人手术系统均为国际前沿的微创技术，两者结合的R-LSPS更是微创领域的重大突破。自2009年首次报道R-LSPS应用于成人外科以来，该技术已广泛应用于成人泌尿外科、普外、胸外、妇科等领域^[10]。与LSPS相比，R-LSPS的视野可放大至传统腹腔镜手术的15倍，拥有三维视野，镜头可360°旋转，机械臂灵活，可消除人手抖动，使操作精准、精细，腕部高自由度转动，可完成人手无法触及的空间操作，术者可根据术中情况自行调节内窥镜，减少配合不当的干扰因素^[11-12]。机器人辅助手术与腔镜手术相比更接近开放手术，学习曲线短，更加适用于复杂重建性手术^[13]。

本团队前期已报道单孔机器人技术在儿童泌尿系疾病中的应用^[14-15]。但儿童重复肾解剖结构复杂，疾病类型较多，R-LSPS手术在重复肾输尿管系统疾病中的报道少见。本研究应用第四代(Xi)达芬奇机器人系统完成10例重复肾并积水患儿的R-LSPS手术，采取经脐开放式置入单孔装置，内窥端口位于中间，两机器人操作端口位于两侧，顺利完成手术，无一例中转开腹，未增加其他操作孔。目前，虽然Da Vinci SP系统为单孔设计，国外有文献报道应用于临床，但该系统操作时位置较固定，再次“docing”时需重新调整该机器系统或整个机械臂，导致耗时较多^[16]。Chandrasekharam等^[17]报道的一项Meta分析中，机器人辅助下输尿管膀胱再植术手术时间为(171.0±30.7)min，是由于术中多次“docking”导致手术时间过长所致。与多孔机器人腹腔镜手术相比，R-LSPS可操作空间更小，两操作臂容易碰撞，导致手术难度增加。我们体会：①患儿采取合适体位，避免术中多次docking，可节省手术时间；②采用经脐腹腔入路而不是经腹膜后入路，增加了手术操作空间；③器械置入腹腔内不宜过深，从而增加腹腔内器械的操作空间，减少腹腔内器械碰撞；④应用悬吊技术、细线悬吊等，可更好暴露术中空间视野，方便术中操作；⑤术前合适的肠道准备：术前2 d予半流质饮食，术前1 d予无渣流质饮食，术前12 h行结肠水疗，可减少术中肠管胀气及扩张，更容易显露空间视野，降低术中误伤肠管的风险。

对于重复肾手术方式的选择，国内外尚无统一标准^[9]。一般认为，对于肾功能较差的重复肾，重复肾半肾切除术是合理且有效的^[18]。也有学者认为，无论患肾功能如何，均可行保留肾脏手术^[19-20]。本组有2例重复肾半肾切除术患儿，1例为上组肾发育不良，1例为上组肾复发性肾积水，因肾积水严重，术前肾功能极差，且反复泌尿系感染，DTPA提示患侧肾无功能，遂行半肾切除术。殷晓鸣等^[21]对49例重复肾分肾功能≤10%的患儿研究发现，半肾切除术较保留肾单位手术后并发症更少。相较于保留肾单位的手术，重复肾半肾切除术的严重并发症为患肾功能丧失。Szklarz等^[22]的一项长达9年的随访研究表明，25例半肾切除术患儿B超或DMSA复查显示，17%的患儿出现部分肾功能下降，认为术后B超复查无异常的患儿没必要行DMSA复查。本组采取B超复查评估术后肾脏情况，无一例肾萎缩，肾脏大小、肾实质等较术前均无明显下降，这得益于机器人放大视野及腕部高自由度转动的优点，在解剖肾蒂血管时视野暴露更清楚，重复肾血管结扎更精准，因而避免或减少了对患侧下半肾血管的损伤。

对于有症状且分肾功能尚可的患儿，主要采取修复重建类手术。目前机器人输尿管输尿管吻合术治疗完全性重复肾伴输尿管开口异位已在国内外广泛开展，其安全性和有效性已得到证实^[23-24]。本组5例完全性重复肾伴输尿管异位开口患儿行输尿管输尿管吻合术，术中先行膀胱镜检查，于异位输尿管开口置入输尿管导管，通过输尿管导管作引导，分离出扩张输尿管，减少了分离过程对患侧健康输尿管的误伤。对于上半肾输尿管远端则尽量靠近膀胱颈或阴道结扎离断，避免术后并发输尿管残端综合征。下半肾输尿管切口选择在髂血管水平处，冷刀纵行切开，可避免电灼损伤输尿管。输尿管吻合是该手术的难点，我们利用无菌硅胶管环绕下半肾输尿管作牵引，防止器械牵拉对输尿管的损伤。纵行切开长度与上半肾输尿管末端裁剪宽度一致，在避免损伤血供的前提下充分游离上半肾输尿管，于髂血管水平切断上半肾输尿管，注意避免输尿管扭曲、成角及吻合口狭窄。此外，单孔机器人手术过程中，由于儿童空间较小，精密缝合较多，操作难度较大，而通过单孔装置，机器人的3个Trocar位置无法像多孔机器人下操作一样固定，很容易出现两操作端口位于内窥镜端口同一侧，术中助手应协助调整三端口位置，保持内窥端口位于中间，两机器人操作端口位于两侧，大致呈等边三角形状态，更加利于手术操作。

重复肾解剖结构不同，病因较多，不同患儿应采取个体化手术方式，目的是解除梗阻，保证泌尿系通畅。朱小江等^[25]关于Lich-Gregoir重复肾输尿管再植术的研究显示，输尿管再植对治疗完全性重复肾安全、有效，术后约5.8%的患者出现输尿管反流，均未行二次手术。本组2例行单孔机器人输尿管膀胱再植，效果良好，术后随访B超、膀胱输尿管造影，1例出现2级膀胱输尿管反流，无泌尿系感染。1例Y型输尿管伴肾盂输尿管连接部狭窄患儿行单孔机器人下半肾盂输尿管吻合术，术后肾积水明显改善，与魏春等^[26]报道一致。

需要注意的是，在治疗疾病的同时，患儿家长和手术医师往往关注术后伤口外观的问题。Barbosa等^[27]认为，部分患儿家长选择机器人手术，是考虑到机器人术后瘢痕较开放性手术瘢痕更美观。Gargollo^[28]通过在Pfannenstiel切口水平放置两个端口位置，在脐内放置第三个端口位置，将手术伤口隐藏于Pfannenstiel线和肚脐。本研究经脐环下缘作2.0~2.5 cm长弧形切口，采取经脐开放式置入单孔装置，将手术瘢痕隐藏于肚脐，最大程度达到了术后美观效果。

综上所述，单孔机器人手术安全、可行，但对主刀医师、助手、麻醉师及器械护士的团队配合及操作技术要求相对较高。麻醉后采用合适体位，可方便术中操作，减少手术时间。手术切口隐藏于肚脐，术后外观满意。本研究不足之处在于样本量较小，随访时间较短，未来仍需大样本随机对照研究来验证。

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