小儿经肛门直肠结肠拖出术常用于先天性巨结肠症(Hirschsprung's disease, HD) 及其类缘性疾病(Hirschsprung's allied disease, HAD)的治疗^[1-3]。其他需要切除结肠的疾病包括多发结肠息肉病、炎症性肠病等^[4]。随着微创技术的引入，腹腔镜辅助经肛门直肠结肠拖出术得到长足进步^[5-6]。特别是2017年《腹腔镜先天性巨结肠症手术操作指南(2017版)》的发表，有力推动了我国腹腔镜巨结肠根治手术的普及与发展。随着腹腔镜相关器械设备与手术技术的提升，人们仍在寻求更加微创的诊治手段。在此背景下，经自然腔道内镜手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES) 应运而生^[7-8]。近年来，国内外在腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术的手术技术和循证医学研究方面取得了很大进展，高质量临床研究相继开展，相关证据陆续发表。为顺应学科发展与临床实践需求，进一步提高小儿结直肠切除术水平，规范小儿腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术的术式选择和操作，由国家卫生健康委小儿内镜外科专家委员会、中华医学会小儿外科学分会肛肠学组和中国医师协会小儿外科医师分会组织进行小儿内镜行业指南的修订工作。本指南针对腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术的适应证与禁忌证、手术设备与器械选择、手术基本原则及手术方式等，以临床证据为基础、临床问题为导向，由全国30位小儿肛肠与腔镜外科专家组成编审委员会反复研讨，最终形成《小儿腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术操作指南(2024版)》。

该指南根据《卫生保健实践指南报告的条目》对证据等级及推荐强度分级要求，采用推荐分级评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)系统对支持各个诊疗方法的循证医学证据进行分级，包括证据推荐程度和质量分级(表 1)。在PubMed、中国知网和万方医学网等数据库对腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术相关文献进行系统检索，剔除低质量研究、评论、病例报道等文献，运用相应评价工具或量表对纳入的临床研究、系统综述、Meta分析等证据进行偏倚风险评价。编审委员会根据相关临床问题进行整理并得到推荐意见，经由专家组讨论投票，得到相应推荐强度。

一、手术适应证和禁忌证 (一) 适应证

各种类型HD、HAD以及家族性结肠息肉病。

(二) 禁忌证

1. 生命体征不稳定。

2. 灌肠后仍存在高度腹胀。

3. 合并严重畸形，如先天性心脏病、肺部疾病等，不能耐受麻醉和气腹。

4. 腹腔和盆腔内存在严重粘连，难以分离暴露肠管。

5. 并发重度小肠结肠炎(Hirschsprung-associatedenteroco1itis, HAEC)。

【推荐意见1】术前应严格把握手术适应证和禁忌证。证据等级：A；推荐强度：强。

二、手术方式 (一) 传统腹腔镜辅助经肛门直肠结肠拖出术

采取腹部菱形法则，放置3~4个Trocar游离结直肠，然后行经肛门直肠结肠拖出手术，是目前应用最多的手术方式^{[5-6, 9]}。

(二) 经脐单部位腹腔镜辅助经肛门直肠内结肠拖出术

于脐部单切口放置三孔道套管(Triport)或环脐穿刺放置3个Trocar作为入路，游离结直肠后行经肛门直肠拖出手术^{[8, 10-11]}。

(三) 完全经肛门直肠腹腔镜辅助结肠拖出术(经肛门NOTES手术)

经肛门游离直肠进入盆腔(Soave)拖出部分直肠切除，直肠肌鞘内放置Triport，游离结直肠拖出手术^{[7, 12]}。

(四) 经脐单孔腹腔镜监视下行肛门杂交次全结肠切除术(Hybrid手术)

脐部置镜，经肛门直肠肌鞘放入2个操作钳或Triport完成手术^{[8, 13]}。

(五) 经肠造口切口腹腔镜辅助全结肠切除回肠直肠后拖出术(Martin-Duhamel术)

切除腹壁肠造口入腹，经肠造口切口建立腹腔镜手术入路，游离整个结肠及回盲部肠管切除，回肠末端经直肠后拖出与直肠钉合吻合^[14]。

手术机器人辅助经肛门直肠结肠拖出术，由于操作更为精准微创，国内外正在逐步推广应用^[15-17]。

【推荐意见2】根据患儿病情和医师能力，个体化选择技术熟练、创伤最小、痛苦最少、去除病因最彻底的手术方式，达到最佳治疗效果。证据等级：A；推荐强度：强。

三、手术前准备

术前了解有无其它合并畸形或疾患。对严重营养不良患儿予1~2周营养支持；对于低蛋白血症或免疫力低下患儿，可以输注白蛋白或丙种球蛋白，同时纠正贫血和水、电解质及酸碱平衡紊乱。根据患儿年龄及肠管扩张情况决定结肠灌洗时间；若新生儿、婴幼儿肠管扩张不严重，则洗肠2~5 d即可；大龄患儿或肠管扩张严重者，需洗肠7~14 d或更长时间。也可以指导家长在家行结肠灌洗(温生理盐水10~20 mL/kg)，以缩短住院准备时间^[18-20]。术前1~3 d口服肠道抗菌药物，如甲硝唑。术前留置胃管，术前或术中留置导尿管。

【推荐意见3】术前应积极评估和纠正机体免疫功能及营养状况，根据患儿年龄和肠管扩张情况进行结肠灌洗和肠道准备。证据等级：A；推荐强度：强。

四、麻醉和体位

采取气管插管全身麻醉，为有利于肛门松弛可加用骶管阻滞麻醉。新生儿、婴儿抬高下肢呈蛙状位，儿童采取截石位。腹部、臀部、会阴部及双下肢消毒，并用无菌巾包裹双下肢。进行传统腹腔镜手术时，手术者站于患儿右侧，持镜者站于患儿左侧。进行NOTES手术时，手术者和持镜者站于患儿会阴侧。进行Hybrid手术时，持镜者站于患儿右侧，手术者站于会阴侧。

【推荐意见4】根据不同手术方式选择合适的体位。证据等级：B；推荐强度：强。

五、手术基本原则 (一) 手术年龄

对于诊断明确的新生儿HD或HAD，如手术技术熟练，可行一期腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术；如果技术条件不具备，应先予洗肠、扩肛等保守治疗，3~6个月后再行手术^[21-22]。对于婴幼儿可采取经肛门NOTES或联合经脐和肛门杂交手术。对于年龄较大患儿，由于盆腔较深，实施NOTES手术相对困难。传统3~4孔或经脐单部位腹腔镜辅助经肛门直肠结肠拖出术适用于各个年龄段患儿。

(二) 病变部位确定

手术通道建立后先置镜观察各段结肠形态，判定病变位置，建议于术中行肠管活检确定切除结肠范围。在肠管切除或吻合前进行肠段全层活检准确性更高^[23]。

(三) 手术切除范围

手术切除范围包括病变段和移行段，对于扩张肥厚肠管应一并切除。直肠后壁的保留宜根据年龄和吻合方式的不同选择在齿状线上0.5~1.0 cm^[23-25]。

(四) 手术操作原则

1. 手术入路：镜下操作可经腹腔或盆腔途径入路。如经腹腔入路，则先从乙状结肠开始游离肠管。如经盆腔入路，则先行Soave术游离到腹膜返折后进入腹腔操作。

2. 游离范围：Soave术采取游离直肠至腹膜返折处；Swenson术采取直肠后方游离至尾骨尖，需切断侧韧带，前壁游离范围随年龄增长而向下游离逐渐加长；Duhamel术不游离直肠前壁，后壁游离到近齿状线水平。直肠游离紧靠肠壁，保护输尿管、输精管和盆底神经等重要结构。病变段肠管可紧靠肠管壁游离肠系膜，近端正常肠管需要保留边缘血管弓。若结肠切除位置超过结肠脾曲，则需行次全结肠切除、Deloyers翻转270°拖出。

3. 肌鞘的保留：建议保留较短直肠肌鞘，较短肌鞘可避免环形缩窄或翻转导致梗阻症状。切除直肠后壁部分无神经节细胞的内括约肌能够降低术后小肠结肠炎的发生率，但不要超过1/2，以免导致肛门失禁^[26-27]。

4. 采取经肛门NOTES或经脐Hybrid结肠切除术时，会阴部剥离直肠黏膜要注意保持完整，以免结扎黏膜管后还纳时肠内容物外漏^[28]。横断直肠肌鞘与腹腔贯通后，经肛门置入软质Triport实施经肛门NOTES。为避免器械相互碰撞影响操作，可经脐建立腹腔镜观察孔，实施经脐Hybrid结肠切除术。采用以上两种术式行次全结肠切除时，从盆腔导入器械，先游离左半结肠，再游离回盲部和升结肠，最后游离横结肠，较为方便；也可以分段游离切除。离断右半结肠血管根部而保留回结肠血管升支的边缘血管弓，完成Deloyers手术。

(五) 中转手术原则

经脐单部位、NOTES或Hybrid手术，由于操作技巧或经验问题实施困难时，要及时中转传统腹腔镜手术。出现下列情况应及时中转开腹手术：①不能耐受气腹；②出现难以控制的出血；③意外损伤输尿管，腔镜下难以缝合；④粘连松解困难。

(六) 引流管放置

一般无需放置腹腔引流管。但对于渗出明显和游离结肠广泛者也可放置盆腔或腹腔引流管。于新建直肠内放置肛管或蕈状导管，可以减少术后腹胀和吻合口相关并发症的发生。

【推荐意见5】新生儿HD或HAD，建议诊断明确后根据医院具体条件选择手术时间。证据等级：C；推荐强度：弱。

【推荐意见6】婴幼儿可采取经肛门NOTES或联合经脐和肛门杂交手术；对于年龄较大患儿，可采取传统3~4孔或经脐单部位腹腔镜辅助经肛门直肠结肠拖出术。证据等级：C；推荐强度：强。

【推荐意见7】建议术中行肠管活检，确定切除结肠范围；手术切除范围包括痉挛段、移行段和扩张肥厚肠管。证据等级：A；推荐强度：强。

【推荐意见8】建议保留较短直肠肌鞘，切除后壁内括约肌不超过1/2；采用经肛门NOTES或经脐Hybrid结肠切除术行次全结肠切除时，先游离左半结肠，再游离回盲部和升结肠，最后游离横结肠，也可分段游离切除。证据等级：C；推荐强度：强。

六、术后并发症及处理

腹腔镜直肠结肠拖出手术的并发症除腹腔镜技术特有的并发症外，与结肠手术相关的并发症及处理如下。

(一) 括约肌损伤

经肛门直肠结肠拖出术中牵拉过度时，可造成肛门直肠肌鞘或括约肌损伤。对此，可采取经肛门操作时应用软质多孔道保护套，放置时尽量理顺平整肌鞘或括约肌，术中双手交叉操作等，以减少此类损伤。

(二) 出血

主要是由于牵拉结肠、损伤肠管壁或系膜血管凝固、闭合不牢导致出血。因此，术中操作钳牵拉肠壁要轻柔，对于血管可用能量平台进行处理。如果出现镜下不能控制的出血，应立刻中转开放手术，直视下止血。

(三) 输尿管损伤

游离直肠系膜或侧韧带前应先检查左、右输尿管位置。游离乙状结肠侧腹膜时应紧靠肠壁。如果损伤输尿管可在腔镜下直接吻合或中转开腹吻合。经肛门NOTES手术离断直肠系膜时，要紧靠直肠壁，以避免输尿管损伤^[28]。

(四) 吻合口出血

与吻合技术或钉合器型号选择不当有关。有明显出血时需要再次缝合，少量大便含血一般1周以内可自愈，少数可持续数周。

(五) 吻合口瘘

与吻合口张力过高、血运不佳、吻合口两侧肠管直径相差较大和缝合不严密有关。出现吻合口瘘时，应及时行肠造口粪便转流；对于少数瘘口较小，引流量少且引流通畅的患儿可选择保守治疗^[29-30]。必要时二期行近端结肠重新下拖覆盖瘘口手术治疗^[31-32]。

(六) 吻合口狭窄

与吻合口炎症、两侧吻合口口径不对称、缝线和体质相关。对于明显扩张肥厚肠管需要切除；拖出肠管张力不可过大；吻合时应V型切开或切除直肠肌鞘后壁，术后需扩肛3~6个月；尽量修剪长肌鞘为短肌鞘，注意不要有翻转折叠^{[22, 30]}。应用可吸收缝线可减少吻合口狭窄；一般狭窄行扩肛可好转，少数需在全身麻醉下切开狭窄环后壁^[33]。

(七) 肛周糜烂

肛周糜烂是巨结肠手术后常见并发症，多发生于结肠大部分切除术和结肠全切除术后，症状通常于术后3~6个月消失。手术后应保持局部干燥，用造口粉等涂抹肛周可减轻该并发症。

(八) 肌鞘内感染

是Soave手术特有的并发症，与缺血、盆腔污染、黏膜剥离不全、肌鞘出血、继发感染有关。肌鞘内感染通常局部引流通畅可好转，少数在直肠周围形成瘘管或窦道，如长期不愈，需行肠造口术。

(九) 便秘复发

常见原因包括病变肠管切除不够，导致移行区或无神经节细胞肠段遗留；近端肠管肠动力异常；机械梗阻，如吻合口狭窄、Soave术肌鞘翻转；内括约肌失弛缓症以及不良排便习惯等。应根据不同病因采取相应措施^[34]。

(十) 污粪

污粪与括约肌过度牵拉或吻合口离齿状线太近有关^[35]。应用肛门牵拉器可减少齿状线的损伤。黏膜切口至少距离齿状线0.5 cm以上，吻合时不要损伤齿状线^[36]。大多数污粪随着时间推移而逐渐好转，通常术后1年发生频率明显减少。通过合理管理，如进食多纤维素饮食和大便增量剂，预后较好。如果在排便训练之后仍然出现污粪，可能是因为便秘或肠动力过高，需要积极手术治疗^[37]。

(十一) 小肠结肠炎(Hirschsprung associated enterocolitis, HAEC)

腹腔镜辅助巨结肠手术后HAEC的发生率与开放手术相近^[38]。高危因素包括Down综合征、长段型HD、术前HAEC和各种原因导致出口梗阻。早期诊断并及时治疗对于HAEC的预后很重要。一般通过输液、洗肠、抗生素治疗等能够缓解，少数重症患儿需行肠造瘘。有艰难梭状芽胞杆菌感染的患儿选择甲硝唑或万古霉素治疗。大多数HAEC发生于术后1~2年，随着时间的推移会得到改善^{[30, 39-40]}。

(十二) 盲袋炎(闸门综合征)

由于Duhamel术保留部分由无神经节细胞肠管组成的盲袋，如果直肠盲袋过长，结直肠间隔切除不彻底，粪便会聚集在盲袋中并向后压迫吻合口，引起盲袋炎症和吻合口梗阻。由于腔镜切缝器钉仓前端有0.5 ~ 1 cm没有钉仓，当切缝器顶端达到直肠盲端时，有0.5~1 cm肠间隔残留不能切开，采用“紧顶技术”后，残留间隔更短，可减少盲袋炎或闸门综合征发生。

【推荐意见9】术中肠管牵拉或游离不当可造成括约肌损伤、出血，应用软质多孔道保护套并理平肌鞘，合理选择能量平台，可减少括约肌损伤和出血。证据等级：B；推荐强度：强。

【推荐意见10】血运良好肠管无张力、无扭曲拖出，确切吻合，并保护好齿状线，可防止吻合口瘘、出血、狭窄或术后污粪的发生。证据等级：A；推荐强度：强。

【推荐意见11】确切切除病变肠管和彻底去除肠间隔，可有效避免便秘复发、小肠结肠炎或盲袋炎。证据等级: A；推荐强度：强。

七、术后随访

对父母应进行健康教育，定期随访了解排便频率和吻合口情况，根据肛诊结果制定扩肛程序；建议患儿长期随访^[41]；建议恢复过程中每6个月行肛门直肠测压1次，有助于观察肛门括约肌恢复情况，指导术后扩肛和排便功能康复。远期并发症需要多学科协调管理，包括小儿肛肠科医师、营养师和心理医师等。出现HAEC或排便训练有困难时，应及时就医。如便秘复发，需要确认肠管是否存在神经节细胞异常、扭转或肌鞘狭窄情况^{[19, 38]}。

【推荐意见12】健康教育、定期随访、合理扩肛和多学科协调管理是保证术后排便功能顺利康复的关键。证据等级：A；推荐强度：强。

八、小结

手术医师可根据病变类型和部位不同采用个性化手术方式。在选择手术方式时，需要同时考虑患儿病情和医师能力两方面因素，个体化选择熟练技术，以最小创伤、最少痛苦、最彻底去除病因为治疗原则，从而达到最佳治疗效果^[1]。

附：手术操作

(一) 传统腹腔镜辅助经肛门直肠结肠拖出术(视频1 - 1：传统腹腔镜辅助改良Swenson术式之盆腔及会阴部操作；视频1 - 2：传统腹腔镜辅助Duhamel术式之会阴部操作；视频1 - 3：传统腹腔镜辅助Soave术式之会阴部操作)

1. Trocar位置

脐孔放置5 mm Trocar，置入30°腹腔镜镜头，左、右侧腹直肌外缘放置5 mm或3 mm Trocar，放入操作器械^[42]。也可以在脐旁和右下腹放置Trocar进行操作^[5]。

2. 确定病变部位

腹腔探查，明确病变部位。如果移行区不明显，于外观正常肠段取肠壁浆肌层或全层组织，送快速冰冻活检。对于肠神经节细胞减少症和肠神经发育不良症，需行全层活检和特殊免疫组织化学染色确诊。

3. 游离结直肠

调整手术台呈头低位并向右侧倾斜，于腹膜返折上方5~10 cm直肠乙状结肠交界处，采用电凝或超声刀靠近肠壁自右侧开始分离直肠、乙状结肠系膜。Swenson手术需游离直肠进入盆腔，直肠后间隙沿骶前分离至尾骨尖；Duhamel手术应紧贴直肠后间隙游离，不离断侧韧带，直肠前壁不作解剖，避免损伤神经；Soave拖出术中不必向盆腔解剖。向上沿血管弓下缘切割乙状结肠、降结肠系膜，直至预计切除水平，注意边缘动脉的保护。

行结肠次全切除时，注意保留升结肠动脉分支，按Deloyers法将升结肠逆时针转270°。切除阑尾，保留升结肠12~15 cm。行全结肠切除时，需要离断回结肠血管，小肠拖出时不需要旋转^[43]。

4. 会阴部操作

改良Swenson手术，经肛门直肠内伸入抓钳钳夹近端游离结肠套叠拖出，自预切除部位环形切除远端病变肠管，保留直肠远端2~3 cm全层离断，后壁直肠作“V”形切除至齿状线上方0.5 cm，将正常肠管与直肠断缘行心形吻合。(视频1 - 1：传统腹腔镜辅助改良Swenson术式之盆腔及会阴部操作)

Duhamel术，行直肠后拖出时，于直肠后壁齿状线上方0.5 cm做全层横切口，近端缝线牵引，分离直肠后间隙与盆腔相通。腔镜监视下通过直肠后间隙用卵圆钳夹住游离直肠上段后壁，将肠管折返拖出至肛门外，用腔镜切缝器肛门外横断直肠，直肠残端在小婴儿保留3~4 cm、儿童保留4~6 cm还纳，继续拖出游离结肠切除，将正常结肠前壁与直肠后壁上缘以及结肠后壁与直肠后壁下缘吻合。前壁间断缝合，后壁连续缝合，前壁缝线保留备牵引时使用。将切缝器两支分别放入无神经节细胞直肠和有神经节细胞肠管。用力向盆腔使切缝器上支顶端达直肠盲端顶部。向外牵拉直肠与肠管缝合线，切开直肠后壁与拖下肠管前壁间隔，同时完成直肠与拖下肠管侧侧吻合，此为“紧顶技术”。(视频1 - 2：传统腹腔镜辅助Duhamel术式之会阴部操作)

Soave手术，于扩肛后暴露齿状线以上直肠黏膜。推荐应用肛门牵拉器，保护齿状线，损伤更小^[9]。齿状线上方0.5~1.0 cm环形或楔形切开黏膜，近端黏膜切缘置12~16根牵引线，电刀沿黏膜下层分离黏膜管数厘米达腹膜返折水平。前壁切开直肠肌层并环行横断进入腹腔。后壁肌鞘劈开至齿状线上1~2 cm或作“V”形切除(约1/4~1/2)，尖端达齿状线^{[19, 26]}。将正常肠管拖下与齿状线上直肠黏膜吻合。(视频1 - 3：传统腹腔镜辅助Soave术式之会阴部操作)

5. 关闭戳孔

更换无菌手套，再次重建人工气腹，观察肠管血运以及有无扭转、出血等。解除气腹，拔出Trocar，缝合戳孔。

(二) 单纯经肛门自然腔道腹腔镜辅助结肠拖出术(经肛门NOTES手术)(视频2 - 1：经肛门NOTES手术；视频2 - 2：经肛门NOTES次全结肠切除术式之腹腔内操作)

1. 会阴操作：类似前述Soave手术操作，游离直肠黏膜管达腹膜返折水平，切开腹膜返折以上前壁直肠肌鞘与盆腔贯通，横断直肠肌鞘，经肛门直肠内牵出游离直肠上段，在直肠乙状结肠交界处离断切除直肠，乙状结肠断端缝闭还纳入腹腔。

2. 修剪肌鞘和建立腹腔镜操作通道：修剪残留卷曲长肌鞘，根据年龄保留肌鞘3~5 cm，注意不要过度修剪前壁肌鞘，以免损伤膀胱和会阴神经。直肠后壁肌鞘切开或“V”形切除至齿状线，铺平保留直肠肌鞘，置入软质Triport^[43]。

3. 腹腔镜辅助操作：建立CO₂气腹，压力设定为7~9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置30°腹腔镜，确定病变部位或切取浆肌层活检，明确病变肠段。预切除乙状结肠，超声刀离断乙状结肠二级血管支；对于左半结肠切除，需要进一步离断肠系膜下血管之降结肠分支，保留边缘血管弓，并切开降结肠侧后腹膜和脾曲结肠韧带游离左半结肠，使正常结肠无张力下拖。

4. 拖出吻合：检查下拖结肠无张力、无扭转，去除腹腔镜和操作器械，将正常结肠与直肠肌鞘间断固定4针，将结肠断缘与直肠黏膜缘对位，可吸收线间断吻合。新直肠内放置蕈状导管以利引流并压迫止血，结束手术^[44]。

(三) 经脐单孔腹腔镜辅助经肛门次全结肠切除术(Hybrid手术)(视频3 - 1：Hybird手术之腹腔内操作；视频3 - 2：Hybird手术之会阴部操作)

1. 建立操作通路：脐中心切开，放置5 mm Trocar固定，建立CO₂气腹，放入5 mm 30°腹腔镜辅助手术。经肛门操作通道的建立同经肛门NOTES手术。

2. 游离结肠：次全结肠切除需要游离全部结肠，于脐部腹腔镜监视下经肛门游离结肠可逆行分段游离切除(即游离一段结肠经肛门拖出体外切除，再继续游离下一段结肠，这样边游离边切除取出，扩大空间利于手术操作)；也可先游离左半结肠、再游离右半结肠、最后游离横结肠，即抓钳牵开乙状结肠，超声刀切断乙状结肠系膜以及降结肠侧腹膜和脾区结肠韧带，然后牵开回盲部肠管、游离右髂窝和升结肠侧腹膜以及肝曲结肠韧带，再紧贴横结肠离断系膜和胃结肠韧带，最后在右结肠血管根部离断，保留升结肠边缘血管弓。结肠系膜处理后钳夹提起阑尾，超声刀离断阑尾系膜，阑尾根部夹闭或结扎后切除阑尾由套管取出。游离全部结肠后牵引至下腹和盆腔，将小肠推至左上腹。

3. 经肛门直肠内拖出切除吻合：取下Triport，在腹腔镜监视下拖出已游离的全部结肠，保留12~15 cm升结肠体外切断，将升结肠推入盆腔，按Deloyers法逆时针转位270°理顺肠系膜血管，将升结肠与直肠肌鞘固定4针，最后将升结肠断缘与直肠黏膜缘用可吸收线缝合完成结直肠吻合，吻合口以上新直肠置入外裹凡士林的蕈状导管。去除单孔腹腔镜套管，缝合脐部戳孔，结束手术^[43]。

(四) 经肠造口切口腹腔镜辅助全结肠切除回肠直肠后拖出术(Matin-Duhamel术)(视频4：Matin-Duhamel手术)

1. 造瘘口切除和Triport放置：采用规范方法游离造口肠管，不宜切除过多。于造瘘口处放置Triport，实施单部位腹腔镜手术。

2. 病变肠管切除和部分结直肠保留：术中采用超声刀依次处理病变肠管系膜，可经造瘘口将已游离至远端的回盲部、升结肠、横结肠、降结肠及部分乙状结肠切除，保留直肠和部分乙状结肠(8~12 cm)。

3. 隧道建立和肠管拖出：在乙状结肠系膜血管以下切开直肠右侧腹膜，沿直肠后骶前间隙分离至盆底建立隧道。肛门操作同Duhamel直肠后拖出手术，于齿状线上0.5 cm处切开直肠后壁，紧贴直肠后壁分离，至与骶前隧道贯通。理顺造瘘口近端肠管，检查肠管无扭转，系膜缘向下，自直肠后隧道拖至肛门处^{[14, 44]}。

4. 新直肠重建：将拖出肠管与直肠切口缝合吻合。直线切割闭合器钉合直肠后壁及下拖肠管前壁2~3次，完成下拖肠管与保留直肠乙状结肠的侧侧吻合^{[14, 44]}。

(五) 机器人辅助次全结肠切除术(视频5：腹腔镜人工智能辅助次全结肠切除术)

1. 机器臂放置：脐正中8 mm切口，放置8 mm Trocar，安置机器人2#臂镜头，建立CO₂人工气腹，直视下于左上腹锁骨中线肋缘水平、右上腹、右中腹腋前线水平分别切开8 mm，放置Trocar，安置机器人1#、3#、4# 操作臂^[15-17]。

2. 结肠游离：依次逐段探查乙状结肠、降结肠、横结肠及升结肠。置入VSE、MARYLAND钳，辅助离断乙状结肠系膜血管达腹膜返折水平，继续游离直肠后壁达骶骨岬水平，向上切断乙状结肠系膜，继续贴近结肠壁依次离断降结肠系膜和横结肠系膜，自根部离断中结肠动脉。然后牵开回盲部肠管游离右髂窝、升结肠侧腹膜以及肝曲结肠韧带，保留由回结肠动脉和右结肠动脉升支组成的供应升结肠之边缘血管弓，按Deloyers法将升结肠逆时针转位270°，使翻转后升结肠可无张力拖入盆腔，电刀辅助离断阑尾系膜，顺行切除阑尾^[15-17]。

3. 经肛门直肠后拖出切除吻合：贴近直肠后壁渐向远端游离直肠后壁及侧壁，建立隧道，注意保护盆底结构。调整体位为截石位，碘伏纱布消毒肛管直肠，以牵开器辅助暴露肛门齿状线，于齿状线上方0.5 cm处全层切开直肠后壁(1/2周)，近端缝线牵引，血管钳钝性分离直肠后间隙与盆腔直肠后间隙相通，于腹腔镜监视下经直肠后间隙，将近端结肠无张力、无扭转拖出。切除病变肠管，可吸收线封闭直肠近端断端还纳入腹。可吸收线环形吻合拖下升结肠与直肠后壁切口。将切缝器两肢分别放入直肠和下拖之升结肠，直线切割闭合器达直肠近端盲端，完全切开直肠后壁和拖出升结肠前壁间隔。

4. 重建气腹，检查和关闭戳孔：更换无菌手套后重建气腹，腹腔镜监视下再次确定下拖肠管和系膜无成角、无扭转，无明显张力，理顺近端小肠无嵌压。清点器械及敷料无误后，拔出腹腔镜，关闭气腹，取出Trocar，用可吸收线缝合关闭腹壁各切口。

《小儿腹腔镜经肛门直肠结肠拖出术操作指南(2024版)》

编审委员会成员名单(排名不分先后)

组  长：李索林(河北医科大学第二医院)

李龙(首都儿科研究所附属儿童医院)

副组长：汤绍涛(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

白玉作(中国医科大学附属盛京医院)

李爱武(山东大学齐鲁医院)

成  员(按照姓氏汉语拼音排序)：

段栩飞(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院)

李昭铸(哈尔滨医科大学附属第六医院)

董岿然(复旦大学附属儿科医院)

高亚(西安交通大学医学院附属第二医院)

高志刚(浙江大学医学院附属儿童医院)

黄金狮(首都医科大学附属北京儿童医院)

黄柳明(首都医科大学附属北京儿童医院)

温哲(广州医科大学附属妇女儿童医疗中心)

李炳(淮安市妇幼保健院)

李贵斌[天津市第五中心医院(北京大学滨海医院)]

李水学(新疆维吾尔自治区儿童医院)

周崇高[中南大学湘雅医学院附属儿童医院(湖南省儿童医院)]

鹿洪亭(青岛市妇女儿童医院)

吕志宝(上海市儿童医院)

潘伟华(上海交通大学医学院附属新华医院)

戚士芹(安徽省儿童医院)

苏毅(厦门大学附属第一医院)

王斌(深圳市儿童医院)

王佚(重庆医科大学附属儿童医院)

席红卫(山西省儿童医院)

向波(四川大学华西医院)

徐伟立(河北医科大学第二医院)

张大(郑州大学第一附属医院)

张文(武汉大学中南医院)

赵成基(兰州大学第二附属医院)

执笔：徐伟立(河北医科大学第二医院)

视频编辑：方燕彬(河北医科大学第二医院)

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突