完全性大动脉转位(transposition of great arteries, TGA)是一种较危重的复杂紫绀型先天性心脏病，可伴有其他心脏畸形，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等，一经诊断多数在新生儿期手术治疗。目前已有研究报道完全性大动脉转位与基因突变相关。本文介绍1例产前证实为MED13L基因突变，产前心脏超声诊断完全性大动脉转位的病例，并探讨该基因突变与完全性大动脉转位的关系。

患儿男，日龄1 d，因产前发现心脏结构异常2月余入院。患儿系孕4产1，胎龄36周，因羊水早破80 h剖宫产出生，出生体重3 030 g，出生时羊水少，出生后1 min、10 min Apgar评分均为10分。孕母产前2个月行三维彩超检查提示胎儿完全性大动脉转位、室间隔缺损。故出生后即转入本院进一步治疗。查体：未见明显特殊面容，大气吸氧下经皮氧饱和度88%，全身皮肤青紫，呼吸尚平稳，肺部未闻及啰音，心脏未闻及明显杂音，全身肌张力稍低下，四肢末端稍凉。入院当天行心脏超声检查提示完全性大动脉转位，动脉导管未闭(直径2.4 mm)，房间隔缺损(继发孔型，直径3.5 mm)，肺动脉高压。入院第2天计算机体层血管成像(CT angiography, CTA)提示完全性大动脉转位，动脉导管未闭，房间隔缺损(图 1)。患儿母亲35岁，既往有3次流产史，无先天性心脏病史，2016、2018及2019年因无胎心人工流产3次。孕母既往诊断维生素D缺乏，易发血栓体质，细胞免疫紊乱。孕期用药史包括羟氯喹、泼尼松、丙种球蛋白、肝素、阿斯匹林、维生素D及钙片等。产前筛查提示胎儿21-三体、18-三体、13-三体均为低风险。患儿父亲35岁，既往健康状况良好，无先天性心脏病、重大疾病及遗传病病史。孕25⁺⁵周在外院行羊水穿刺、完善羊水全外显子基因测序，提示MED13L基因突变，NM_015335.4，突变位点c.5281C>G，突变类型为杂合突变，遗传方式为常染色体显性遗传，变异来源为母源。患儿生后第3天于本院行全身麻醉体外循环下Switch术+冠状动脉移植术+房间隔缺损修补+动脉导管切段缝合术，术中见主动脉在右前发自右室，肺动脉在后发自左室，用8号主动脉插管及18号右心房插管建立体外循环，平行循环下分离动脉导管未闭，见直径约3 mm，予切断缝合；切开右心房，经房间隔缺损放置引流管，于主动脉瓣上1 cm处横断，将左右冠状动脉开口纽扣状切下，分离合适长度至新建主动脉根部，肺动脉离断后与主动脉交换位置，重建主动脉及肺动脉；直接缝合房间隔缺损，关闭右心房切口，心脏自动复跳、窦性心律。因患儿年龄小，心功能差，予延迟关胸，严密止血后缝合皮肤。放置心包及右胸腔引流管。体外循环时间178 min，主动脉阻断时间109 min，心脏停跳109 min。术后24 h关胸。术后第4天撤除呼吸机，患儿恢复良好，术后第20天出院。

讨论

MED13L基因位于第12号染色体12q24·21区域，其编码一种组成脱氧核糖核酸结合转录因子及核糖核酸聚合酶Ⅱ的大型复合物的亚单位，该基因属于中介复合物家族成员，在胚胎发育过程中发挥着重要的作用^[1]。2003年，Muncke等^[2]报道了该基因错义突变与完全性大动脉转位及精神发育迟滞相关。2013年，文献报道MED13L基因拷贝数异常会导致MED13L单倍体不足综合征，其与因错义突变所致临床表型有所不同，故称为MED13L单倍体不足综合征^[3]。进一步研究也证实MED13L单倍体不足综合征与MED13L错义突变表型存在不同^[4-5]。MED13L单倍体不足综合征的典型表型为神经系统发育迟缓、语言运动发育障碍、特殊面容，部分合并严重程度不一的先天性心脏病。2015年，有文献报道将MED13L基因突变及拷贝数变异引起的疾病统称为MED13L综合征，该综合征的临床表型包括智力障碍、特殊面容(宽而突出的前额，双侧颞部较窄，低位耳，上斜的眼裂，低鼻梁，宽鼻尖，大嘴畸形及张口的表情)、肌张力低下、语言运动发育迟缓、行为障碍，伴有或不伴有先天性心脏病^[6]。最初发现MED13L基因突变与完全性大动脉转位及智力发育障碍相关^[2]。但其后的研究发现，该基因突变或拷贝数异常可有多种表型，部分患儿可不合并先天性心脏病，或合并其他类型先天性心脏病。在正式定义MED13L综合征的文献报道中，共纳入8例患儿，其中5例无先天性心脏病，2例合并卵圆孔未闭，1例合并室间隔缺损；8例患儿共有表型为智力障碍，语言运动发育迟缓^[6]。另有研究者报道3例MED13L单倍体不足综合征，除智力障碍、语言运动发育迟缓及特殊面容外，另有神经系统发育异常2例，1例磁共振显示枕叶脑白质病变，1例存在颅缝早闭，患儿神经系统发育异常可能为非特异性^[7]。2003年Muncke等^[2]报道大动脉转位MED13L错义突变，该例患儿并无发育迟缓，因此认为大动脉转位与错义突变相关，且错义突变导致复杂先天性心脏病表型。其后的研究证实，MED13L错义突变并不都合并先天性心脏病，但合并先天性心脏病的比例较高，报道的7例错义突变中，3例合并先天性心脏病^[8]。2020年，中国学者报道1例MED13L基因突变患儿^[9]。也有作者总结了已报道的17例错义突变中，合并心脏畸形占比达27.8%^{[4, 8]}。本例合并完全性大动脉转位，MED13L基因突变为c.5281C>G(p.Pro1761Ala)，基因亚区Exon：23/31，与2003年报道病例一致，但突变位点不同，先前报道的合并大动脉转位MED13L错义突变位点为c.752A>G(p.Glu251Gly)母源，c.5615G>A(p.Arg1872His)，遗传来源不明，c.6068 A>G(p.Asp2023Gly)^[2]。

综上所述，本研究发现一个尚未报道的MED13L新突变，拓展了MED13L基因变异谱，进一步证实了完全性大动脉转位临床表型谱。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  徐佳俊负责文献检索及论文撰写；施珊珊负责论文修改；石卓、邱芸香、范佳杰、应力阳、范祥明、舒强负责论文讨论