胆道闭锁(biliary atresia, BA)是一种病因尚不明确的新生儿炎症闭塞性胆管疾病，它通过破坏肝内和肝外胆管，引起胆汁淤积，最终导致肝硬化甚至肝衰竭，如果不及时治疗，患儿往往于2年内死于进行性肝硬化^[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念由丹麦Kehlet及其同事于20世纪90年代首次提出，其以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围手术期管理，减少患者围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复^[2-3]。目前ERAS已广泛应用于成人外科，但其在小儿外科的应用起步较晚^[4]。虽然近年来越来越多的小儿外科团队将ERAS理念应用于各种疾病的诊疗过程中，并取得一定成效，包括减少住院费用、缩短住院时间、减轻患儿治疗时的疼痛等^[5-8]。但ERAS理念的应用并不十分全面，对于某些方面的关注仍然较少，如术后早期拔管、术后早期肠内营养、术中体温维持等。BA有其自身特点，患儿往往病情重，住院时间长，部分患儿预后欠佳，即使经过Kasai手术治疗，也有超过50%的患儿最终需行肝移植^[9]。目前ERAS策略在胆道闭锁治疗中的全面应用较为困难，相关研究不多，且应用策略也相对较少。本研究将ERAS的多种策略应用到BA患儿围手术期管理中，如术前口服糖水、术中维持并监测体温、采取全身麻醉联合区域阻滞麻醉、尽早拔除各种管道、术后早期开放喂养等，探索加速康复外科多种新策略应用于胆道闭锁患儿围手术期的安全性和有效性。

资料与方法 一、一般材料

回顾性收集2019年1月至2023年8月于南京医科大学附属儿童医院新生儿外科接受Kasai手术的103例胆道闭锁患儿临床资料，将其中53例在围手术期接受了多种ERAS策略的患儿设为ERAS组，50例围手术期未接受ERAS策略、按传统方式管理的患儿设为对照组。病例纳入标准：符合胆道闭锁诊断标准并行Kasai术治疗的患儿。排除标准：合并严重心、肺、肾等器官功能异常及其他重大疾病者。出院标准：血常规指标正常，伤口愈合良好，激素治疗满1周且患儿一般情况良好，无发热、腹胀、呕吐等症状出现。本研究经过南京医科大学附属儿童医院医学伦理委员会审批(201701025)，患儿家属均知情并签署知情同意书。

ERAS组与对照组胆道闭锁患儿一般资料见表 1。

二、围手术期管理方法 (一) 术前管理

1. ERAS组：入院时即向家属进行宣教，并依据《儿童围手术期营养管理专家共识》，由医师或护士采用Strongkids评分进行营养风险评估^[10]。术前6 h停止母乳或奶粉喂养，术前2 h口服10%葡萄糖水10 mL/kg，术前30 min用开塞露通便，术前30 min至1 h预防性应用抗生素。

2. 对照组：按常规进行入院宣教和营养风险评估，术前30 min用开塞露通便，术前6 h停止母乳或奶粉喂养，术前2 h口服10%葡萄糖水10 mL/kg，术前30 min至1 h预防性应用抗生素。

(二) 术中管理

1. ERAS组：麻醉药物使用非阿片类药物，如丙泊酚等。麻醉成功后置入胃肠减压管与导尿管。预热腹腔灌洗液等液体，并用温生理盐水纱布覆盖创面。采取静脉吸入复合全身麻醉联合区域阻滞麻醉方式。手术台上置保温毯，手术室温度全程保持在24℃ ~26℃，患儿体温全程不低于36℃，若为新生儿则体温不低于36.5℃，术中动态监测生命体征变化。

2. 对照组：麻醉后置入胃肠减压管与导尿管。术中主要采用静脉吸入复合全身麻醉，部分采取静脉吸入复合全身麻醉联合局域阻滞麻醉方式。不严格控制手术室室温。

(三) 术后管理

1. ERAS组：术后24~48 h内拔除胃肠减压管与导尿管，拔除胃管后24 h内先予少量饮水，若患儿无不适则予母乳或配方奶喂养，并根据喂养耐受情况减少静脉补液。当腹腔引流量为20~50 mL/d时拔除腹腔引流管。术后予布地奈德、硫酸特布他林、异丙托溴铵三联雾化吸入。

2. 对照组：术后2~3 d拔除胃肠减压管、2~5 d拔除导尿管、3~5 d开放喂养，根据喂养耐受情况逐渐增加经口喂养量。当腹腔引流量 < 10 mL/d时拔除腹腔引流管。

三、观测指标

观察两组患儿术后拔除各种管道的时间，术后首次喂养时间，术后静脉补液维持时间，术后麻醉苏醒时间，术中及术后体温，术中出血量，术后血小板计数，术后炎症指标如白介素(interleukin, IL)1β(IL-1β)、IL-2、IL-5、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha, TNFα)等，手术前及术后12~14 d血液生化指标，如丙氨酸转氨酶(alanine transaminase, ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate transaminase, AST)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyl transferase, GGT)、总胆红素(total bilirubin, TBil)、直接胆红素(direct bilirubin, DBil)及间接胆红素(indirect bilirubin, IBil)，术后并发症发生率，术后住院时长以及总住院费用。

四、统计学处理

应用SPSS 25.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用U检验，计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、两组术后恢复时间及总住院费用比较

两组术后均无一例手术并发症发生。ERAS组术后拔除各种管道的时间、麻醉苏醒时间以及首次喂养时间均明显早于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；静脉补液持续时间及术后住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；总住院费用少于对照组，差异亦有统计学意义(P < .05)。见表 2。

二、两组术中出血量比较

ERAS组术中出血量较对照组少，分别为10(10, 20)mL、30(13.75, 30)mL，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术后血小板、术中及术后刚返回病房时的体温比较无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

三、两组术后炎症指标比较

ERAS组与对照组术后炎症指标比较，除IL-6ERAS组低于对照组且差异有统计学意义以外[21.63(6.41, 52.41) pg/mL比71.20(29.71, 140.89)pg/mL，P＜0.05]，其余指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 4。

四、两组血液生化指标情况

ERAS组与对照组术前、术后12~14 d血液生化指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 6、7。

讨论

加速康复外科理念自2006年由黎介寿院士引入国内以来得到广泛传播，加速康复外科的目的在于减轻患者在围手术期中的损伤及应激反应^[11]。Kasai手术是目前胆道闭锁的首选治疗方法，其过程相对复杂，术后恢复较慢。因此，如何减少患儿治疗过程中的痛苦，减轻其应激反应，缩短治疗周期以及加速患儿康复尤为重要。近年来，国内外越来越多的儿外科团队将ERAS策略应用到各种疾病的诊疗过程中，如先天性胆总管囊肿、先天性巨结肠、肠闭锁等，结果均证明ERAS可以加速患儿康复，减少住院时长及费用^[5,8]。多个小儿外科疾病加速康复外科专家共识与指南的发布，使得ERAS策略在小儿外科的应用不断完善^[10,12-13]。目前ERAS多种策略在胆道闭锁围手术期逐步应用，并取得一定成效。

患儿营养状况对于疾病的治疗效果至关重要。有研究人员认为患儿术前营养状况与术后并发症的发生率有关^[14]。就BA患儿而言，术前合并营养不良的患儿较营养正常的患儿术后退黄率低，且更易并发胆管炎^[15]。故术前营养风险评估与干预有一定意义。本院在患儿入院时便进行营养风险评估，评估方法为Strongkids评分表，结果显示，在本院就诊的胆道闭锁患儿由于早期发现和早期诊断治疗，未发现高营养风险，因此未进行额外的术前营养支持。

有研究表明，术前禁食时间过长会增加患儿痛苦及相应并发症，如电解质紊乱、脱水、低血糖、胰岛素抵抗、术中低血压等^[16-17]。本研究ERAS组严格按照《加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识》于术前6 h禁食、术前2 h口服糖水，在减少患儿因饥饿引起哭闹的同时，也缓解了家长的焦虑^[14]。术前机械肠道准备(mechanical bowel preparation, MBP)自20世纪70年代以来用于结直肠手术，以减少肠道内粪便量，并在理论上具有减少手术部位发生吻合口感染及吻合口漏的风险^[18]。近年来，越来越多的研究表明，即便是结直肠手术，与未行MBP相比，MBP并不能显著减少术后并发症的发生^[19]。虽然胆道闭锁手术过程中存在肠肠吻合和肝肠吻合，但肠吻合口位于空肠，位置较高。此外，有研究认为术前MBP会对肠黏膜屏障造成损害，使菌群移位，反而增加吻合口漏的发生率^[20]。因此，术前无需常规进行MBP这一观点已被广泛接受。本研究两组患儿均于术前30 min予开塞露通便，未行MBP，术中未见肠腔扩张，术中操作视野不受干扰，术后也未见吻合口漏的情况。

目前已有共识及文献报道表明，全身麻醉联合局部阻滞多模式麻醉可以加快患儿自主呼吸恢复，缩短拔管时间，降低喉水肿的发生率，促进胃肠道功能恢复^[12,21]。本研究ERAS组采用静脉吸入复合全身麻醉联合骶管阻滞麻醉，有效减少术中出血量，延长镇痛时间，减小全麻药物用量，减轻术后应激反应，具有抗炎作用，因而尽可能减少了麻醉药物对患儿的不利影响^[22-24]。术后过度炎症反应不会给患儿带来任何益处，相反可能引起疼痛、发热、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，甚至多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等，增加患儿痛苦，危及患儿生命。由于本研究中开展炎症指标检测相对较晚，故例数少于其他检测指标，ERAS组炎症指标IL-6低于对照组，提示ERAS方案可以减轻炎症反应。

麻醉药物、手术室温度、手术时长等可影响患者体温^[25]。术中低体温会增加术中及术后并发症的发生率，如术中出血量增加、术后感染、凝血功能障碍、心肌损害，可增加神经阻滞及麻醉苏醒时间，增加术后恶心呕吐等^[26-29]。以上在增加患儿痛苦的同时，延长术后住院时间，增加住院费用。相对于成人，婴幼儿神经发育尚不成熟，体温自身调节能力较弱，且婴儿的产热方式较成人不同，婴儿产热方式主要为非颤栗产热，而麻醉药物可抑制此种产热方式^[30]。因此，婴幼儿更容易在术中失温，失温后患儿麻醉药物代谢时间延长，麻醉苏醒时间延长，形成恶性循环。失温也可引起凝血功能如血小板、酶类等异常，进而增加术中出血量^[31]。因此，术中保持患儿体温十分重要，ERAS组全程监测体温，通过保持手术室温度在24℃ ~26℃，使用加热保温毯、加热腹腔灌洗液及静脉补液、温生理盐水纱布覆盖创面等方法，患儿体温不低于36℃，新生儿体温不低于36.5℃，从而减少了因低体温引起的各种风险。虽然结果表明两组患儿术中及术后体温和术后血小板并无统计学差异(P＞0.05)，但ERAS组术中出血量少于对照组，麻醉苏醒时间早于对照组，且都有统计学意义(P＜0.05)。

术后胃肠减压管、导尿管及腹腔引流管放置过久，除引起患者不适以外，还会增加多种术后并发症的风险，如吸入性肺炎、咽炎、感染等^[32-33]。已有多篇研究证实术后留置管道时间过长并无益处，甚至建议非必要不常规留置^[34]。《加速康复外科指导下儿童围手术期处理专家共识》也建议若无特殊情况，应尽早拔除胃肠减压管及导尿管^[12]。有相关研究提示，在胃肠道及肝胆手术后不留置胃肠减压管，术后呕吐、吻合口漏等并发症发生率并未增加^[35]。导尿管留置时间与尿路感染息息相关，亦有研究提示术后不常规留置导尿管并不会导致术后并发症的增加^[36]。本研究中ERAS组在无特殊情况下于术后48 h内尽早拔除胃肠减压管及导尿管。至于腹腔引流管，因影响其留置时长的因素较多(包括肝功能情况、血清白蛋白水平、电解质情况等)，故目前在拔除腹腔引流管的时间上尚有争议。腹腔引流管留置时间过久不仅限制患儿行动，造成患儿不适，还可能增加术后感染的可能性。因此若无特殊情况发生，应尽早拔除腹腔引流管。目前有文献报道当腹腔引流量在每日20~50 mL时，即可拔除腹腔引流管^[37]。本研究中，ERAS组于腹腔引流量每日20~50 mL时拔除，患儿拔管后，并无呕吐、尿潴留、腹胀等情况发生。

目前已有多篇文献及专家共识建议术后尽早进行肠内营养或经口喂养^[10,12]。以往认为术后过早开放喂养可能增加胃肠负担，造成呕吐、腹胀，甚至吻合口漏等，因而术后喂养的时机一直颇有争议。现有相关研究表明，儿童术后早期开放喂养并不会明显引起上述不良情况的发生^[38]。在喂养方式上，与肠外营养相比，肠内营养不仅相关并发症少，还可以缩短住院时间和减少住院费用^[39]。本研究ERAS组术后1~3 d开放喂养，患儿并未出现过早喂养的不良状况，如吻合口漏、腹胀、呕吐等。尽早将肠外营养转变为肠内营养乃至经口喂养，可缩短静脉营养时间，减少住院费用，也减轻患儿不适。

综上所述，加速康复外科策略是集合多种策略的治疗方式，本次研究与之前的研究相比，采用了更新、更全面的加速康复外科策略，结果显示应用加速康复外科多种策略可以减少出血，减轻术后炎症反应，缩短住院时间，减少住院费用，促进患儿恢复。ERAS多项策略可安全有效地应用于胆道闭锁患儿围手术期管理。但本研究对胆道闭锁患儿远期预后的关注较少，后续将进一步深入研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  郑瑞飞负责文献检索，蒋维维负责论文设计，郑瑞飞负责数据收集，吕小逢、张杰、路长贵、耿其明负责研究结果分析与讨论，郑瑞飞负责论文撰写；蒋维维、唐维兵负责全文知识性内容的审读与修正