胆道闭锁(biliary atresia, BA)是以肝内外胆管进行性炎症和闭塞为特征的新生儿期严重肝胆疾病，其发生机制仍不明确，亚洲国家发病率达1/5 000^[1]。目前Kasai手术仍然是BA首选治疗方式。但即使接受了Kasai手术，也有约50%的患儿因Kasai术后肝脏炎症和纤维化持续进展而于2年内需要接受肝移植手术，BA是儿童肝移植最常见的原因^[2-3]。为了提高BA患儿Kasai术后自体肝生存率，人们陆续开展了BA预后的危险因素研究，早在1976年，Hitch等^[4]研究发现，接受Kasai手术时日龄大于84 d是BA预后不良的主要危险因素，建议在患儿于日龄74 d前行Kasai手术。而Kasai等^[5]早期提出60 d内手术可以获得更好的疗效。后续多项研究也证明了这一观点^[6-13]。我国《胆道闭锁诊断及治疗指南(2018版)》中指出，Kasai手术时间晚是BA预后不良的影响因素^[14]。而近期发表的Meta分析显示，与31~60日龄手术相比，BA患儿在30日龄以内接受手术可以获得更长的自体肝生存时间^[15]。2021年更新的《日本胆道闭锁临床实践指南》也建议BA患儿于生后30 d以内行Kasai手术^[16]。目前我国BA患儿手术时间多在60日龄左右^[17-18]。国内尚无侧重新生儿期Kasai手术疗效的临床研究开展。为探讨BA患儿新生儿期手术的效果，本研究回顾性分析2018年1月至2022年8月就诊于首都医科大学附属北京儿童医院的12例新生儿BA和40例非新生儿BA患儿临床资料，对新生儿期手术的安全性及预后情况进行分析。

资料与方法 一、临床资料

回顾性分析首都医科大学附属北京儿童医院于2018年1月至2022年8月收治的接受Kasai手术时年龄在60 d以内的BA患儿临床资料。纳入标准：①术中胆道造影或吲哚菁绿荧光显影明确诊断为BA；②患儿一般情况良好，可耐受手术；③手术时年龄在60 d以内。排除标准：①未接受Kasai手术；②临床资料缺失严重；③合并其他系统严重疾病。研究期间共68例患儿符合纳入标准，排除仅行探查手术患儿9例(13.2%)、临床资料缺失严重7例，共纳入52例患儿。按手术年龄分为两组，手术年龄小于等于28 d为新生儿组，共12例；手术年龄大于28 d为非新生儿组，共40例。本研究通过首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会审核批准(2023 — E — 126 — Y)，免除签署知情同意书。本研究纳入52例患儿中，男婴24例、女婴28例，入院年龄32.5(6~57)d，手术年龄37 (12~58)d，出生体重(3 312.4 ± 412.2)g，术前体重(3 992.6 ±685.1)g。52例均为Ⅲ型BA(Davenport分型为孤立性BA)。

二、手术指征及手术治疗方法

患儿均先接受腹腔镜或开腹探查。手术探查指征：排除其他因素造成的胆汁淤积(即血清总胆红素小于85.5 mmol/L，且直接胆红素大于17.1 mmol/L，或血清总胆红素大于85.5 mmol/L，且直接胆红素占总胆红素比例大于20%)，且满足以下条件3项及以上：①血清直接胆红素占总胆红素比值大于等于70%；②r-谷氨酰基转移酶大于300 U/L；③血清基质金属蛋白酶7(matrix metalloproteinase 7, MMP7)水平大于30 ng/mL；④大便颜色浅；⑤超声检查符合胆道闭锁表现；⑥磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)未见肝内外胆管；⑦肝胆核素显像造影剂未达肠道。

术中行胆道造影，未见肝内胆管显影或吲哚菁绿荧光模式下肝外胆道未显影，明确诊断为BA。转开腹行标准Kasai手术，切除肝门纤维块，Roux-en-Y肝门空肠吻合，常规放置腹腔引流管。术后常规采取抗生素、熊去氧胆酸、类固醇、保肝和益生菌治疗。术后1周、2周、1个月、3个月、6个月及每年复查血液生化指标及腹部超声，通过门诊复查及电话随访收集其他预后信息。

三、观察指标及相关定义

记录患儿住院时长、围手术期并发症情况、黄疸清除时间、胆管炎发作情况、自体肝生存情况、肝移植时间以及死亡时间。黄疸清除定义为Kasai术后血清总胆红素小于34.2 mmol/L(即2 mg/L)。胆管炎发作根据国际专家共识定义为出现以下临床表现及辅助检查异常各两项，临床表现：①发热、寒战；②大便颜色改变；③黄疸加重或退而复现；④腹部不适。辅助检查：①炎症反应，包括白细胞、C反应蛋白、降钙素原升高；②转氨酶升高；③r-谷氨酰基转移酶或胆红素升高；④胆汁湖^[19]。

四、统计学处理

应用SPSS 26.0进行统计学分析。对所有计量指标进行正态性检验，服从正态分布的计量资料使用 x±s描述，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料使用M(Q₁, Q₃)描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用频数(百分比)描述，组间比较采用卡方检验(当期望数小于5时使用Fisher精确概率法)。使用Kaplan-Meier生存曲线对两组患儿生存情况进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果 一、两组基线资料对比

新生儿组平均入院年龄为16.9 d，中位手术年龄24.5 d。非新生儿组平均入院年龄为36.9 d，中位手术年龄41.0 d。两组性别、出生体重、胎龄、喂养方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组共有8例产前超声检查发现异常(表现为肝门区囊肿或者无胆囊)，新生儿组产前检查异常率为30.0%，非新生儿组为10%。新生儿组患儿术前体重更低，同时肝脏病变程度更轻(表现为肝脏硬度及病理检查肝纤维化程度更低)。在实验室检查方面，新生儿组直接胆红素占总胆红素比值较非新生儿组低，肝功能状况更好(天冬氨酸转移酶和丙氨酸转移酶水平更低)。见表 1。

二、两组围手术期情况比较

本研究52例患儿术后住院时长为15.0(14.0, 19.5)d，均恢复良好、顺利出院，无一例术后出血、胆瘘、肠梗阻等并发症。新生儿组与非新生儿组住院总时长以及术后住院时长差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 2。

三、两组黄疸清除情况

非新生儿组中有11例术后未规律复查，无法明确黄疸清除时间，故排除后统计。纳入统计的41例患儿中，术后3个月、6个月黄疸清除率分别为43.9%(18/41)、61.0%(25/41)。新生儿组术后3个月、6个月黄疸清除率均高于非新生儿组，分别为58.3%比37.9%、66.7%比58.6%，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 3。

四、两组自体肝生存情况及胆管炎情况比较

本研究52例患儿中，2例(3.8%)失访未统计，其余50例随访时长为43.0(29.0, 54.0)个月。胆管炎发生率为36.0%(18/50)，新生儿组胆管炎发生率高于非新生儿组，但差异无统计学意义(41.7%比34.2%，P＞0.05)。

纳入统计的50例患儿中，5例(10.0%)于肝移植前死亡；45例(90.0%)存活，其中28例(56.0%)自体肝生存，17例(34.0%)接受肝移植治疗，自体肝生存时间为(24.0±18.3)个月，术后1年自体肝生存率为64.0%(32/50)，术后2年自体肝生存率为56.0%(28/50)。

5例移植前死亡患儿均来自非新生儿组，其中2例因重症感染分别于术后1、4个月死亡，3例因肝功能衰竭分别于术后4、5、14个月死亡。

新生儿组术后1年自体肝生存率为66.7%，高于非新生儿组的63.2%，但差异无统计学意义(P＞0.05)；新生儿组术后2年自体肝生存率为66.7%，高于非新生儿组的41.7%，但差异亦无统计学意义(P＞0.05)。根据术后2年自体肝生存情况绘制K-M生存曲线(图 1)，结果显示自术后1年开始，新生儿组与非新生儿组自体肝生存率的差距逐渐增大，而术后2年整体生存曲线分析差异无统计学意义(P=0.451)。

讨论 一、胆道闭锁的诊治困境

目前BA在诊断方面依旧存在困难，需要结合病史、临床表现、实验室检查和影像学结果综合评估，最终需经手术探查确诊^[20]。新生儿期BA的临床表现不明确，诊断BA十分困难。本研究中新生儿组仅有41.7%的患儿观察到大便变白，同时直接胆红素占总胆红素比例低，转氨酶水平低，因而难以与新生儿其他原因所致黄疸相区分。我国23个医疗中心的数据显示，BA患儿中位入院年龄为55 d, 本研究中位入院年龄为32.5 d^[17]。本研究共9例(17.3%)患儿术前住院超过1周，均因超声检查提示BA入院，但由于同时期其余临床特征不支持BA而未行手术探查，导致手术时间推迟。除诊断困难导致Kasai手术延迟以外，新生儿期Kasai手术本身存在一定争议。Kasai手术的要点是剥离肝门纤维块、引流肝内胆汁，但在剥离时需要注意在不损伤肝包膜情况下充分切除纤维块^[21]。有研究认为小年龄BA患儿肝门纤维块发育尚不成熟、与周围肝组织边界不清晰，另外小年龄患儿手术操作空间有限，增加手术难度、影响手术效果^[22]。因此，国内较多学者认为BA患儿Kasai手术不宜过早，于日龄60 d内完成能获得较好效果; 也有学者认为手术年龄对于手术效果的影响有待进一步研究^[22-25]。但近期国际上多项研究建议BA患儿于30日龄以内接受Kasai手术^[15-16]。

本研究中12例新生儿组BA患儿均以皮肤、巩膜黄染为首要临床表现就诊，其中5例(有大便颜色变白，3例血清直接胆红素与总胆红素比值高于0.7，10例谷氨酰基转移酶高于340 U/L，超声均见BA征象。本中心针对胆道闭锁疑诊病例的入院标准是超声提示BA的同时，以下三项临床特征中满足两项：大便颜色变浅、血清直接胆红素占总胆红素比值大于0.7、谷氨酰基转移酶高于300 U/L。本研究中新生儿BA中位入院年龄为16.5 d，中位术前住院时间为5.5 d。对于疑诊BA患儿入院后应完善MMP7、CMV病原学检查、肝硬度超声等检查，必要时行MRCP协助评估，同时准备进行胆道造影手术。仅2例术前住院超过1周，分别于入院后第9天(日龄21 d)、第15天(日龄26 d)经腹腔镜探查确诊BA并接受Kasai手术。

二、新生儿期Kasai手术的安全性

既往研究认为，新生儿生理环境不稳定，易合并各系统畸形，有较高的麻醉风险，常合并早产、低体重，增加手术风险^[26-28]。日本国家数据库资料显示，约200例BA患儿于新生儿期接受手术^[29]。国内尚未有新生儿期行Kasai手术治疗BA的大宗病例回顾。本研究新生儿组患儿均为足月儿，术后均未接受有创呼吸支持、未转入重症监护室，其中手术年龄最小为12 d、体重3 000 g，手术体重最低为2 600 g、年龄26 d，上述2例患儿术后均恢复顺利，无围手术期并发症，术后住院15 d出院，笔者认为足月儿新生儿期行Kasai手术安全可行。早产儿病理生理情况较为复杂，其新生儿期行Kasai手术的安全性还有待进一步研究。

三、新生儿期Kasai手术治疗效果分析

国际上以Kasai术后6个月黄疸清除情况作为评估手术是否成功的指标，但各中心报道黄疸清除率为33% ~77%不等^[7,30-35]。国内一项多中心研究显示，Kasai术后整体黄疸清除率为56.9%^[36]。本研究中新生儿组Kasai术后6个月黄疸清除率为66.7%，高于非新生儿组，表明新生儿期手术可以获得更高的胆汁引流成功率。本研究所有病例Kasai术后3个月黄疸清除率为43.9%，与国内另一项多中心研究报道的43.5%基本一致^[24]。但本研究中新生儿组退黄效果更好，Kasai术后3个月黄疸清除率为58.3%。另外，本研究观察到新生儿组术前转氨酶水平、胆汁酸水平及肝硬度均低于非新生儿组，表明新生儿组患儿肝脏损伤较轻。同时，术中肝脏组织病理检查得出的纤维化分级表明，新生儿组肝脏纤维化程度较轻，提示新生儿期是肝脏进行性纤维化较早的时期，这可能是新生儿组术后黄疸清除率更高的原因。既往文献报道Kasai手术年龄较大是术后发生胆管炎的危险因素^[37-39]。但本研究中观察到新生儿组胆管炎的发生率高于非新生儿组，这可能是因为本研究对于胆管炎的定义参照国际专家共识，未将疑似胆管炎数据纳入研究，仅分析了确诊胆管炎病例数据，可能导致胆管炎发生率偏低。

有多中心研究结果表明，我国BA患儿Kasai术后1年自体肝生存率为46.4%，2年自体肝生存率为38.5%^[24]。本研究术后1年自体肝生存率为64.0%，术后2年自体肝生存率为52.6%，高于我国整体水平，其中新生儿组术后1年、2年自体肝生存率均为66.7%，表明新生儿期Kasai手术可以获得更高的自体肝生存率，减少手术1年后肝移植的发生。新生儿组中12例随访时间均在2年及以上，其中8例自体肝生存，4例肝移植均发生在术后1年以内。

四、不足与展望

本研究的不足之处在于随访时间较短、复查资料缺失以及样本量相对小。虽然时间跨度较小、病例分布相对均匀，但随访时长最短为1年，两组样本量存在差异，对K-M生存曲线的准确性会造成一定影响。因此本研究以术后2年自体肝生存情况作为主要观察指标，以缩小随访时长造成的影响。后期本中心将继续随访观察、追踪患儿远期预后情况。由于本中心大部分患儿为外省市前来就诊，出院后回常驻地复查，因此术后复查资料缺失严重，后期将通过缩短随访周期、开展线上复诊等方法改善此情况。本研究回顾单一中心胆道闭锁病例资料，因此获得样本量有限，为扩大样本量，后期考虑开展多中心回顾性研究。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  金语嫣、刘兆州负责文献检索，黄金狮负责论文设计，金语嫣、赵家伟、李爽爽、廖俊敏、王丁丁负责数据收集，黄金狮、孙大燕、赵勇负责研究结果分析与讨论，金语嫣负责论文撰写；黄金狮负责全文知识性内容的审读与修正