儿童二尖瓣反流相对罕见，且病因繁杂，常继发于室间隔缺损、冠状动脉异常起源等心血管畸形；不同病因引起的二尖瓣反流手术操作复杂，预后差异大，对术者经验要求较高^[1-2]。2016年，李守军^[3]提出儿童标准化二尖瓣成形术，并取得良好的中期结果。为排除合并畸形对手术预后的影响，进一步细化该术式适应证，制定个体化、精细化手术策略，本研究回顾了单中心儿童孤立性二尖瓣反流患儿资料，描述其病因特点以及标准化二尖瓣成形术的中期随访结果。

回顾性分析2020年1月至2023年12月在中国医学科学院阜外医院小儿外科中心接受标准化二尖瓣成形术的42例孤立性二尖瓣反流患儿资料。纳入标准：①年龄14岁以下；②术前超声提示二尖瓣中量以上反流；③首次接受二尖瓣成形术(对于二次手术患儿，如心内膜垫缺损、室间隔缺损术后，如此前未接受二尖瓣成形也被纳入本研究)。排除标准：①合并任何需同期手术矫治的心血管畸形；②结缔组织病引起的二尖瓣反流。本研究获得中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准(2023-2191)，患儿家属均知情同意。

患儿二尖瓣反流程度均经超声心动图检查进行评估。为减少异质性，超声检查由本院固定超声团队完成，采用半定量法对二尖瓣反流程度进行评估(无或微量、少量、中量、大量)^[4]。同时记录患儿术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)、标准分数(Z值)以及发现的任何二尖瓣结构异常。主要终点事件为全因死亡和二尖瓣功能衰竭。二尖瓣功能衰竭定义为任何二尖瓣再手术(术中经食管超声评估不满意而即刻接受再次手术不被认为是终点事件)、术后6个月及以后超声提示二尖瓣反流程度为中量以上或二尖瓣狭窄[跨瓣压差>12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)]。次要终点事件包括围手术期严重并发症，包括低心排出量综合征[心脏指数 < 2.0 L/(min·m²)]、心律失常、血栓栓塞或出血事件、延迟关胸、通气时间延长(有创通气时间≥7 d)、采用体外膜肺氧合(extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO)以及神经系统并发症(脑卒中、癫痫等)。

患儿均接受三步标准化二尖瓣成形术。患儿取平卧位，胸骨正中开胸、麻醉，建立常规体外循环，通过房间隔造口充分暴露二尖瓣。标准化成形分为二尖瓣瓣下、瓣叶、瓣环三步实施，尤其强调对瓣下结构的充分探查，并定义瓣下结构异常：①腱索异常附着于瓣体(次级腱索附着于瓣叶体，距离瓣缘超过3 mm，影响瓣叶启闭)；②瓣缘腱索缺失(瓣叶游离缘两相邻初级腱索间相隔超过4 mm，产生瓣缘无腱索区域。包括异常腱索切除引起的腱索缺失)；③瓣下结构分化不良(乳头肌融合，腱索短小甚至无腱索结构，致使瓣叶启闭异常)。对异常结构进行相应修补，包括异常腱索切除、乳头肌劈开、瓣叶折叠、瓣叶裂缝合、瓣叶加宽、瓣环环缩等技术(图 1)^[3]。考虑到儿童二尖瓣的生长需求，人工腱索、成形环等人工材料未被采用。

图 1 标准化二尖瓣成形术技术路线图 Fig.1 Technical roadmap for standardized mitral valve repair

采用SPSS 24.0进行统计学分析，采用GraphPad Prism 9.0软件完成生存曲线的绘制。服从正态分布的连续型变量采用x±s表示；不服从正态分布的连续型变量采用M(Q₁, Q₃)表示。分类变量用频数表示，由于本文分类资料为半定量化的有序等级变量，故采用配对Wilcoxon秩和检验对比术前及随访二尖瓣反流程度。采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。

共有42例患儿被纳入本研究，男16例、女26例，手术时年龄(80.8±43.0)个月，手术时体重21.0 (15.4, 27.5) kg。所有患儿术前超声提示二尖瓣均为大量反流。42例中，8例为二次手术，其中4例(4/42, 9.5%)为部分型心内膜垫缺损矫治术后，2例为(2/42, 4.8%)室间隔缺损修补术后，1例(1/42, 2.4%)为动脉导管未闭经皮封堵术后，1例(1/42, 2.4%)为心脏纤维瘤切除术后。

术中探查结果显示，39例(39/42, 92.9%)合并瓣下结构畸形，其中36例(36/42, 85.7%)腱索异常附着于瓣体，接受异常腱索切除，腱索切除数为2.0(1.0, 6.0)根；14例(14/42, 33.3%)瓣缘腱索缺失，接受瓣叶折叠；8例(8/42, 19.0%)瓣下结构分化不良，接受乳头肌劈开。20例(20/42, 47.6%)合并瓣叶畸形，其中18例(18/42, 42.9%)瓣叶裂，接受瓣叶裂缝合；2例(2/42, 4.8%)瓣叶短小，接受瓣叶加宽。42例(42/42, 100%)合并瓣环畸形，均为瓣环扩张，接受瓣环环缩。患儿体外循坏时间92 (78.8, 114.3) min，主动脉阻断时间60.5 (51.0, 72.5) min，术后重症监护时间1.0 (1.0, 3.0) d，机械通气时间5.0 (4.0, 8.3) h。

42例患儿经17.1(11.9, 23.7)个月随访，无一例发生围手术期死亡或严重并发症。2例因超声提示二尖瓣大量反流复发接受二尖瓣置换术：1例为72月龄女童，术前超声提示瓣下结构分化不良合并大量反流，术后8个月该患儿因亚急性感染性心内膜炎致瓣叶穿孔并赘生物附着，超声提示二尖瓣大量反流，接受二尖瓣机械瓣置换；1例为119月龄男童，外院部分型心内膜垫缺损矫治术3年后超声提示二尖瓣极大量反流，本次二尖瓣成形术后1个月复查即出现二尖瓣大量反流，因而接受二尖瓣机械瓣置换。1例134月龄女童术前超声提示瓣下结构分化不良，于术后26个月出现二尖瓣大量反流，LVEDD-Z为+1.9，目前口服卡托普利、利尿补钾药治疗，尚未接受二次干预。其余患儿未观察到主要终点事件发生。未行机械瓣置换的40例患儿术前、术后超声数据对比见表 1，免于主要终点事件概率生存曲线见图 2。

表 1 Table 1

表 1 40例未接受机械瓣置换的孤立性二尖瓣反流患儿标准化成形术前和术后超声数据比较 Table 1 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic data in 40 patients with isolated mitral regurgitation undergoing standardized mitral valve repair

表 1 40例未接受机械瓣置换的孤立性二尖瓣反流患儿标准化成形术前和术后超声数据比较 Table 1 Comparison of preoperative and postoperative echocardiographic data in 40 patients with isolated mitral regurgitation undergoing standardized mitral valve repair 分组 左室射血分数 [M(Q1, Q3)，%] 左室舒张末期内径Z值 [M(Q1, Q3)] 二尖瓣反流程度[例(%)] 无或微量 少量 中量 大量 术前 68.5(64.0, 72.0) +2.6(+1.1, +4.5) 0 0 0 40(100.0) 术后 65.0(61.5, 69.5) -0.1(-0.9, +1.5) 10(25.0) 28(70.0) 1(2.5) 1(2.5) Z值 -2.853 -5.202 -5.715 P值 0.004 ＜0.001 ＜0.001

图 2 孤立性二尖瓣反流患儿免于主要终点事件概率生存曲线 Fig.2 Survival curve for freedom from major endpoint events

随着我国先天性心脏病疾病谱的变化，儿童二尖瓣成形年手术量显著增加，疾病负担日益凸显^[5]。受到需长期抗凝、植入体尺寸受限等因素影响，儿童瓣膜置换手术预后差，瓣膜成形是治疗儿童二尖瓣反流的首选策略^[6]。然而，儿童二尖瓣成形效果在各中心间差异较大，整体不满意，提高我国儿童二尖瓣反流外科整体治疗效果迫在眉睫^[7-9]。导致二尖瓣成形结果不满意的主要原因是二尖瓣反流病因多样，解剖结构复杂，手术技术路线不固定且年轻医师学习曲线长，非常考验主刀医师的手术经验^[10-11]。在此前研究中，有38%的患儿合并室间隔缺损，且研究发现冠脉畸形相关的缺血性二尖瓣反流是引起患儿预后不良的关键因素之一^[3]。为排除这些合并畸形对手术结果的影响，进一步细化标准化成形的适应证，本研究回顾了42例孤立性二尖瓣反流患儿资料。术中探查结果发现，除外瓣环扩张外，瓣下结构异常是最常见的解剖病因，包括腱索异常附着于瓣体，瓣缘腱索缺失，瓣下结构分化不良等，证明充分的瓣下结构探查和处理是孤立性二尖瓣反流成形术中的关键技术。

在此前的研究中，我们发现合并瓣下结构分化不良的二尖瓣反流倾向于术后早期复发，虽然这一倾向尚未表现出统计学层面的差异^[3]。瓣下结构分化不良的处理相对困难，需要术者对二尖瓣解剖和功能有充分的理解和经验。乳头肌劈开的位置选择和劈开深度难以掌握，并直接影响到术后结果，这可能是导致预后不良的主要原因之一。本研究中，1例术后早期换瓣的患儿和1例中期大量反流复发患儿术前均合并瓣下结构分化不良，2例均为前后组肥大乳头肌直接连于瓣体，导致瓣叶闭合困难，术中将粗大乳头肌充分劈开至2/3处，术中即刻超声和注水试验表明二尖瓣功能良好。遗憾的是，由于样本量限制，本研究无法进行多因素分析，未来将纳入更多病例进行深入探索。

另外值得注意的是，本研究发现随访期LVEF显著低于术前LVEF，可能原因为：术前大量二尖瓣反流使患儿部分左心室血液进入左心房，引起LVEF升高的假象，此类患儿往往术后即刻表现为非循环波动引起的LVEF下降。因此，在临床工作中，应警惕术前左室功能良好的二尖瓣反流患儿出现围手术期一过性左心衰竭。

孤立性二尖瓣反流的诊断应注意是否合并结缔组织病。马凡综合征是FBN1(Fibrillin-1)基因缺乏引起的全身结缔组织病，由于FBN1基因缺失，血管壁、瓣膜等接受机械应力的组织稳定性下降，因此合并马凡综合征的患儿常表现为二尖瓣双瓣叶脱垂、瓣环扩张^[12]。此外，Barlow综合征也常引起二尖瓣反流，通常表现为二尖瓣黏液样变、瓣叶冗长、二尖瓣双瓣叶脱垂^[13]。由于结缔组织强度下降，瓣膜成形在上述结缔组织病患儿中效果不佳，是引起术后早期二尖瓣反流复发的关键因素之一^{[11, 14]}。因此，不主张早期对合并结缔组织病的二尖瓣反流实施二尖瓣成形术，应仔细评估反流程度和LVEDD-Z值的变化趋势，当患儿二尖瓣反流达中量以上且短期内左心室进行性增大时，可考虑实施二尖瓣成形。大龄儿童二尖瓣环尺寸合适时，为避免成形术后短期内再次手术的风险，可以考虑首选实施机械瓣置换。

综上所述，瓣下结构畸形在儿童孤立性二尖瓣反流中很常见，瓣下处理是此类成形术的关键技术之一。标准化二尖瓣成形术强调对瓣下畸形的仔细探查和处理，在儿童孤立性二尖瓣反流患儿中的应用结果良好。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  窦铮负责研究实施、数据分析、撰写文章；毛凤群、马凯负责讨论部分指导与润色；何奇彧、刘禹泽、林新杰负责数据收集，文章初稿修改；李守军负责研究设计，完成手术，并对文章内容进行审阅