2024, Vol. 23
2. 中南大学湘雅二医院血管外科，长沙 410011
2. Department of Vascular Surgery, Second Affiliated Hospital, Central South University, Changsha 410011, China
腺样体位于鼻咽顶壁和后壁移行处，又称咽扁桃体，正常生理情况下，儿童5~6岁发育达最大，青春期后期逐渐退化萎缩[1]。儿童反复发生鼻炎、扁桃体炎、咽炎、呼吸道感染等疾病，可导致病理性肥大，使患儿呼吸不畅，表现出鼻塞、张口呼吸、打鼾、睡眠不安等症状，严重时可出现呼吸暂停[2]。腺样体肥大未得到及时治疗可诱发中耳炎、慢性鼻窦炎等，影响患儿生活质量[3-4]。严重情况下可导致颌面部畸形，影响患儿智力发育，甚至威胁生命安全[5-6]。手术是治疗腺样体肥大的首选方法。传统手术方法无法完全切除病变腺体，且术后并发症较多，存在一定的局限性[7]。随着医疗技术的不断发展，低温等离子腺样体消融术与动力系统切除术逐渐应用，前者具有对周围组织损伤小、可精准切割等优势，后者操作简单、创伤小，但临床尚未明确定论哪种手术方式更具优势。本研究回顾性分析2020年2月至2023年2月湖南省儿童医院耳鼻咽喉头颈外科收治的腺样体肥大患儿临床资料，总结对比鼻内镜下低温等离子腺样体消融术与鼻内镜下腺样体切除术治疗小儿腺样体肥大的临床疗效以及优劣势。
资料与方法 一、一般资料回顾性分析2020年2月至2023年2月本院收治的腺样体肥大患儿临床资料。依据手术方法，随机选择自愿接受鼻内镜下低温等离子腺样体消融术患儿50例，为低温等离子消融术组；接受鼻内镜下腺样体切除术患儿50例，为常规切除术组。病例纳入标准：①反复鼻塞及张口呼吸，符合小儿腺样体肥大诊断标准[3]；②腺样体肥大程度在Ⅲ度及以上，符合手术指征；③在本院接受鼻内镜下低温等离子腺样体消融术或鼻内镜下腺样体切除术。排除标准：①有腭裂畸形、发热等手术禁忌证；②合并恶性肿瘤；③近3个月内接受过其他手术治疗；④同时行耳鼻喉其它手术。
按照上述纳入及排除标准，本研究纳入低温等离子消融术组患儿50例，男26例，女24例，年龄3~13岁，平均年龄7.0岁，病程3个月至6年23例，7~10年27例；腺样体肥大Ⅲ度28例，Ⅳ度22例；临床表现为打鼾50例，鼻塞38例，听力下降伴耳闷胀感20例；合并慢性扁桃体炎25例，慢性鼻窦炎17例，慢性中耳炎8例。
纳入常规切除术组患儿50例，男27例，女23例，年龄3~13岁，平均年龄7.2岁，病程3个月至6年24例，7~10年26例；腺样体肥大Ⅲ度27例，Ⅳ度23例；临床表现为打鼾50例，鼻塞39例，听力下降伴耳闷胀感21例；合并慢性扁桃体炎24例，慢性鼻窦炎17例，慢性中耳炎9例。两组患儿一般资料比较无统计学意义(P＞0.05)。
腺样体肥大分度标准：Ⅰ度，腺样体肥大，堵塞鼻咽腔在25%以下；Ⅱ度，堵塞鼻咽腔26% ~50%；Ⅲ度，堵塞鼻咽腔51% ~75%；Ⅳ度，堵塞鼻咽腔76% ~100%[7]。
本研究经湖南省儿童医院伦理委员会审查批准(HCHLL — 2024 — 96)。
二、手术方法 (一) 常规切除术组采用stoze鼻内镜、摄录系统，将患儿头部抬升，自口腔插入鼻内镜与动力系统切割刀头，观察鼻咽部结构，由外至内、由下向上切割肥大腺样体；切割后，创面予以生理盐水纱球止血，若存在活动性出血，则采用双极电凝止血。
(二) 低温等离子消融术组经口部气管插管全身麻醉，放置戴维氏开口器后充分暴露咽腔，经鼻腔导入细胶管，上提牵拉软腭并固定，充分显露手术视野。采用stoze 70°鼻内镜作为照明设备，经鼻腔或经口置入，低温等离子消融系统功率设置为第7档，单次作用10~15 s，止血功率设置为第4档，消融切除肥大腺样体。操作过程中避免损伤咽鼓管圆枕、鼻甲后缘等周边结构。如患儿合并分泌性中耳炎，则同期行鼓膜穿刺置管术，于鼓膜前下方紧张部做一切口，吸净中耳内积液后，用5 mg地塞米松冲洗中耳腔，放置硅胶通风管。如合并扁桃体肥大或扁桃体炎，则同时行双侧扁桃体切除术。术后口服抗生素并予止血、补液治疗2 d，如伴分泌性中耳炎或慢性鼻- 鼻窦炎，则予糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻腔，每日1次。
三、观察指标患儿均随访6个月。观察指标包括：①手术相关指标：术中出血量(mL)、手术时间(min)、咽痛持续时间(d)、鼻腔恢复通气时间(d)、白膜完全消退时间(d)；②疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评分，总分0~10分，0分表示无痛；10分表示剧痛[4]；③创伤应激指标：包括前列腺素F2α(prostaglandin F2α，PG F2α)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、皮质醇(cortisol hydrocortisone, Cor)、降钙素原(procalcitonin, PCT)；④CC类趋化因子CCL2、CCL21；⑤通气功能指标：包括血氧饱和度＜90%时间占睡眠时间百分比(The percentage of time with oxygen saturation＜90% during sleep, SLT 90%)、最低夜间血氧饱和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、血氧饱和度下降指数(oxygen desatura tion index，ODI)、最长呼吸暂停时间(longest apnea time，LAT)、呼吸暂停通气指数(apnea and hypopnea index，AHI)；⑥生活质量：采用儿童生活质量评分量表，内容包括伤口疼痛、精神、食欲、睡眠四项，每项0~2分，总分0~8分，0分表示生活质量最低，8分表示最高[5]；⑦术后并发症及复发情况：并发症是指鼻腔粘连、腺样体残留及周边结构损伤。
四、疗效评定标准显效：手术后无鼻塞、打鼾、听力下降等症状；有效：手术后鼻塞、打鼾等症状减轻；无效：手术后鼻塞、打鼾等症状没有减轻或反而加重[6]。
五、统计学处理采用SPSS 28.0进行统计学分析，计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验；服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采取两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(Q1, Q3)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果 一、两组患儿手术相关指标比较低温等离子消融术组患儿术中出血量少于常规切除术组(P＜0.05)，手术时间、咽痛持续时间及恢复鼻腔通气时间均短于常规切除术组(P＜0.05)；低温等离子消融术组患儿白膜完全消退时间较常规切除术组延长(P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 两组腺样体肥大患儿手术相关指标比较(x±s) Table 1 Comparison of operation-related parameters in two groups of children with adenoid hypertrophy(x±s) |
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两组患儿术后第1、2、3天VAS评分均逐渐降低(P＜0.05)。术后第1、2、3天，低温等离子消融术组患儿VAS评分均低于常规切除术组(P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 两组腺样体肥大患儿手术后疼痛程度评分比较(分，x±s) Table 2 Comparison of postoperative pain level scores between two groups of children with adenoid hypertrophy (point, x±s) |
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低温等离子消融术组患儿术后PGF2α、PGE2、Cor、PCT、CCL21水平、SLT90%、ODI、LAT、AHI均低于常规切除术组，差异有统计学意义(P＜0.05)；CCL2水平、LSaO2、生活质量评分均高于常规切除术组，差异也有统计学意义(P＜0.05)。见表 3至表 6。
| 表 3 两组腺样体肥大患儿手术后创伤应激指标比较(x±s) Table 3 Comparison of postoperative traumatic/stress parameters in two groups of children with adenoid hypertrophy (x±s) |
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| 表 4 两组腺样体肥大患儿手术后CC类趋化因子CCL2、CCL21比较(x±s) Table 4 Comparison of postoperative levels CCL2 and CCL21 between two groups of children with adenoid hypertrophy (x±s) |
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| 表 5 两组腺样体肥大患儿手术前后通气功能指标比较(x±s) Table 5 Ratio of postoperative ventilatory function parameters in two groups of children with adenoid hypertrophy(x±s) |
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| 表 6 两组腺样体肥大患儿手术前后通气功能指标及生活质量比较(x±s) Table 6 Comparison of postoperative ventilatory function parameters and quality-of-life in two groups of children with adenoid hypertrophy (x±s) |
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低温等离子消融术组患儿总有效率为92.00%(46/50)，高于常规切除术组的76.00%(38/50)，差异有统计学意义(χ2=4.762，P＜0.05)。见表 7。
| 表 7 两组腺样体肥大患儿手术后临床疗效比较[n(%)] Table 7 Comparison of postoperative clinical efficacies between two groups of children with adenoid hypertrophy[n(%)] |
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低温等离子消融术组患儿术后并发症发生率4.00%(2/50)低于常规切除术组18.00%(9/50)，差异有统计学意义(χ2=5.005，P＜0.05)；两组复发率[2.00%(1/50)、4.00%(2/50)]差异无统计学意义(χ2=0.000，P＞0.05)。见表 8。
| 表 8 两组腺样体肥大患儿术后并发症及复发情况比较[n(%)] Table 8 Comparison of postoperative complications and recurrence status in two groups of children with adenoid hypertrophy[n(%)] |
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腺样体是一种人体免疫器官，腺样体肥大会阻塞咽鼓管，导致中耳腔负压的出现，从而阻碍中耳黏液纤毛与咽鼓管排送引流[7]。与成人相比，儿童具有相对较短、宽直的咽鼓管，腺样体肥大会阻塞后鼻孔，使咽部分泌物进入咽鼓管，进而向中耳反流，导致严重局部炎症反应出现[8]。腺样体切除术能够清除鼻咽部阻塞与慢性病灶，从而改善患儿咽鼓管功能与睡眠状况[9-10]。传统腺样体刮匙切除术具有一定盲目性，易产生腺样体残留，导致出血量增加，同时极易损伤咽鼓管圆枕与鼻中隔后端。对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大患儿而言，用电动切割吸引设备将后鼻孔附近腺样体切除，较难操作[11]。研究表明，在小儿腺样体肥大的治疗中，鼻内镜下低温等离子腺样体消融术视野清晰，切除充分，且方便止血，能够保护咽鼓管圆枕与咽口，作用范围局限，不会对周围正常组织造成严重损伤，可减少术后并发症的发生[12-13]。
本研究结果表明，低温等离子消融术组患儿术中出血量少于常规切除术组，手术时间短于常规切除术组，咽痛持续时间、恢复鼻腔通气时间、白膜完全消退时间均短于常规切除术组。术后第1、2、3天，低温等离子消融术组患儿VAS评分、PGF2α、PGE2、Cor、PCT、CCL21水平、SLT90%、ODI、LAT、AHI均低于常规切除术组，CCL2水平、LSaO2、生活质量评分均高于常规切除术组，患儿总有效率高于常规切除术组，分析原因为低温等离子刀有离子薄层形成，层中离子在电场加速的情况下将能量传递给组织，在40℃ ~70℃的温度下打开细胞间分子，结合分解靶组织中细胞为碳水化合物与氢化物，从而使组织坏死，瘢痕在坏死细胞脱落后收缩，进而延时收缩，减轻组织瘢痕[14]。本研究结果表明，低温等离子消融术组患儿术后并发症的发生率低于常规切除术组，但两组患儿复发率差异无统计学意义，原因为低温等离子腺样体消融术微小组织切除充分，并具有良好的止血效果，能够减少术后误吸的发生[15]。
综上所述，小儿腺样体肥大治疗中鼻内镜下低温等离子腺样体消融术较鼻内镜下腺样体切除术，可缩短手术时间，减少术中出血量，有效改善通气功能，值得推广。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明 张霞平负责文献检索、数据收集、论文设计；龙松良负责论文撰写、研究结果分析与讨论以及全文知识性内容的审读与修正
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