儿童及青少年卵巢肿瘤极其罕见，发病率仅0.003%左右，多为成熟畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤等良性病变^[1]。若直接切除病变卵巢，患者将面临生殖能力下降、易患神经系统疾病以及骨密度下降等风险，因此对于卵巢良性病变，剔除术是首选的治疗方案^[2-4]。当前，治疗儿童及青少年卵巢肿瘤的标准术式为腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术^[5]。与传统多孔腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜手术可以很大程度上实现医师希望减少手术切口数量、降低多切口相关并发症的风险以及提高切口美观度的目标^[6]。2013年Nakib G等^[7]首次报道将达芬奇机器人辅助技术用于儿童及青少年妇科疾病手术。但目前尚未见第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术与传统单孔腹腔镜手术治疗儿童及青少年卵巢良性病变的比较研究。本研究拟初步回顾性分析第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术(robot-assisted laparoscopic single port surgery, R-LESS)与传统单孔腹腔镜手术(laparoscopic single port surgery, LESS)治疗儿童及青少年卵巢良性病变的疗效与优劣势。

回顾性分析2018年1月至2023年3月在武汉大学中南医院儿外科、妇科行第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术和传统单孔腹腔镜手术的35例患者临床资料，其中13例行R-LESS(为R-LESS组)，22例行LESS(为LESS组)。病例纳入标准：①年龄<19岁；②术前评估为卵巢良性病变；③经患者及其监护人同意，自愿选择第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术或传统单孔腹腔镜手术。排除标准：①临床资料不全；②有明显腹腔镜手术禁忌证；③合并心、肾功能不全等其他基础疾病。患者病种分布见表 1。

表 1 Table 1

表 1 两组卵巢良性病变患者病种分布情况(例) Table 1 Disease categories of two groups (case)

表 1 两组卵巢良性病变患者病种分布情况(例) Table 1 Disease categories of two groups (case) 组别 成熟畸胎瘤 黏液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤 其他病理类型 第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术组(n=13) 9 0 1 3 传统单孔腹腔镜手术组(n=22) 12 2 2 6

两组患者年龄、身高、身体质量指数(body mass index, BMI)、腹痛情况以及肿瘤位置相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，但R-LESS组卵巢良性病变体积较LESS组小(P<0.05), 见表 2。本研究获得患者及其监护人知情同意，已通过武汉大学中南医院伦理委员会审核批准(2022003K)。

表 2 Table 2

表 2 两组卵巢良性病变患者基本情况比较 Table 2 Comparison of basic profiles in two groups

表 2 两组卵巢良性病变患者基本情况比较 Table 2 Comparison of basic profiles in two groups 组别 年龄[M(Q1, Q3), 岁] 身高[M(Q1, Q3), cm] 体重(x±s，kg) 身体质量指数[M(Q1, Q3), kg/m2] 第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术组(n=13) 12.39(8.98，16.43) 149.08(142.50，162.50) 41.88±13.30 18.14(15.50，20.40) 传统单孔腹腔镜手术组(n=22) 14.47 (11.72，17.81) 155.57 (147.50，165.25) 51.12±18.36 20.40 (15.20，25.73) 统计量 Z=-1.000 Z=-0.856 t=-1.583 Z=-1.282 P值 1.000 0.392 0.123 0.200 组别 肿瘤位置(单/双) [例(%)] 腹痛(是/否) [例(%)] 肿瘤体积[例(%)] <10 cm3 ＞10 cm3 第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术组(n=13) 11(85)/2(15) 7(54)/6(46) 10(77) 3(23) 传统单孔腹腔镜手术组(n=22) 19(86)/3(14) 14(64)/8(36) 4(18) 18(82) 统计量 - - - P值 1.000 0.413 0.044 注  “-”表示采用Fisher精确概率法

麻醉成功后，根据术前病情评估结果选择仰卧位或Trendelenburg卧位，留置尿管。手术区域常规消毒铺巾，经脐部下缘切开，取长度约2.5 cm弧形切口，置入特制四通道单孔腹腔镜装置(外径7.0 cm，内径6.0 cm)，置入第四代达芬奇机器人操作臂、光源和摄像系统。手术开始前，常规建立CO₂人工气腹，压力为6~8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入手术器械。全面探查患者腹腔和盆腔情况，移开影响手术视野的肠管，充分显露病变卵巢。若合并卵巢扭转，先行复位；使用不带能量的手术刀切开病变卵巢并暴露肿瘤组织，沿肿瘤边缘尽可能完整地剔除肿瘤组织，伤口止血，用5-0可吸收线缝合封闭创面；将肿瘤组织装入标本袋中，移开机器人手术设备，经脐部取出标本，送病理检查。用温生理盐水冲洗腹腔后关腹，复原脐部原结构。

麻醉成功后，根据术前病情评估结果选择仰卧位或Trendelenburg卧位，留置尿管。手术区域常规消毒铺巾，经脐部下缘切开，取约2.5 cm弧形切口，放置特制四通道单孔腹腔镜装置(外径7.0 cm，内径6.0 cm)，手术开始前，常规建立CO₂人工气腹，压力范围为6~8 mmHg，分别置入腹腔镜目镜、无创血管钳或抓钳。放置腹腔镜目镜后操作同R-LESS组。

患者术后均返回病房，术后连续2 d引流量<50 mL时可拔除引流管。出院标准依据妇科手术加速康复外科指南为：恢复半流质饮食，停止静脉补液；伤口愈合良好，无感染迹象；器官功能状态良好；患者可自由活动；结合病情及术后恢复情况，制定个体化出院标准。术后随访7~56个月，随访内容为评估患儿脐部手术切口恢复情况、患者及监护人对手术的满意度以及有无肿瘤复发情况。

包括手术时间、术中出血量(麻醉记录单)、卵巢是否扭转、卵巢良性病变体积大小(按照不规则椭圆体公式计算肿瘤体积，V=4/3×π×a×b×c；a、b、c值取术后病理检查诊断报告中数值)、术中卵巢肿瘤是否破裂、是否放置引流管、术后并发症(感染、切口疝、肠梗阻、尿潴留等)发生率、术后住院时间、住院费用以及随访时间。

采用SPSS 24.0进行统计学分析。基线资料中，计数资料采用频数、构成比表示，组间比较采用Fisher精确概率法。服从正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(Q₁, Q₃)表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验^[8]。P<0.05为差异具有统计学意义。

与LESS组相比，R-LESS组术后住院时间缩短，但住院费用增加，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间，术中出血量、卵巢扭转发生率、术中卵巢肿瘤破裂发生率、引流管放置情况、术后并发症发生率以及随访时间对比，差异均无统计学意义(P＞0.05);见表 3。

表 3 Table 3

表 3 两组卵巢良性病变患者术中及术后各项指标比较 Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between two groups

表 3 两组卵巢良性病变患者术中及术后各项指标比较 Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between two groups 组别 手术时间[M(Q1, Q3), min] 术中失血量[M(Q1, Q3), mL] 卵巢扭转发生率[例(%)] 术中卵巢肿瘤破裂发生率[例(%)] 第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术组(n=13) 161.38(103.00，201.00) 21.15(10.00，32.50) 2(15) 3(23) 传统单孔腹腔镜手术(n=22) 136.31(100.50，171.50) 45.23(10.00，50.00) 7(32) 8(36) 统计值 Z=-1.124 Z=0.306 - - P值 0.270 0.762 0.561 0.340 组别 引流管放置率[例(%)] 术后并发症发生率[例(%)] 术后住院时间[M(Q1, Q3), d] 住院费用(x±s, 元) 随访时间[M(Q1, Q3), d] 第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术组(n=13) 3(23) 1(8) 4.23 (3.00，5.00) 40 557.01± 4 036.29 20.70 (11.00，29.50) 传统单孔腹腔镜手术组(n=22) 5(23) 2(9) 5.05 (3.75，6.25) 26 456.32± 6 413.30 28.09 (9.25，46.25) 统计值 - - Z=2.357 t=-5.448 Z=0.688 P值 0.719 0.999 0.040 <0.001 0.497 注  “-”表示采用Fisher精确概率法

单孔腹腔镜手术由于可以减轻术后疼痛和利用脐部皱褶提高切口美容效果等优势，在儿童及青少年卵巢良性病变手术中得以广泛应用。但单孔腹腔镜手术难以建立三角形操作结构，手术过程中易出现器械干扰碰撞等问题，增加手术难度^{[6, 9]}。在LESS中，我们多次尝试后发现仅通过调整器械摆放位置来减少碰撞等不良影响，效果不佳。达芬奇机器人灵活的机械臂一定程度上恢复了手术操作三角形结构^[10]。2009年Escobar等^[11]首次报道了达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜下成人妇科手术，初步证实达芬奇机器人辅助技术可以提高单孔腹腔镜手术的疗效。达芬奇机器人手术器械较大，儿童及青少年腹腔空间小，限制了其在儿童及青少年手术中的应用。2022年，Xu等^[12]报道儿童及青少年机器人辅助单孔腹腔镜下卵巢良性病变剔除术，也证实了达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快及切口美观的优势。

R-LESS的优势和局限性在于：R-LESS治疗儿童及青少年疾病的安全性和有效性已得到证实，术后瘢痕较隐匿，因此受到越来越多的关注^[13]。目前尚未见有关R-LESS和LESS治疗儿童及青少年卵巢良性病变的对比研究。2016年Lopez等^[14]对比分析了R-LESS和LESS治疗成人妇科疾病，结果显示与LESS相比，R-LESS的手术时间增加，而住院时间减少；这主要归因于达芬奇机器人手术系统有着灵活的机械臂、三维手术视野以及7个自由度旋转等特点，手术操作更精细，最大限度保留了卵巢组织，且对腹腔脏器及组织的激惹较少，更加有利于患者术后恢复^[15]。R-LESS手术费用较高，主要在于达芬奇机器人的日常维护和手术耗材。一项关于R-LESS治疗妇科疾病的系统评价中提到，R-LESS面临的技术难题是操作时手术器械会出现“筷子效应”，影响手术进程^[16]。达芬奇机器人手术系统的操作范围较小，采用R-LESS时医师的操作会受到很大程度上的限制，操作难度增加。相比于传统腹腔镜手术，R-LESS缺乏触觉反馈，在剥离和缝合组织时存在一定困难^[17]。虽然第四代达芬奇机器人辅助单孔腹腔镜手术较适合于卵巢良性病变体积较小的患者，对于卵巢良性病变较大的患者，术中可采取缩小瘤体体积、改变体位以及增加docking次数的方式，以便于手术顺利进行。

本研究的优势和局限性在于：本研究是国内首次基于第四代达芬奇机器人的R-LESS与LESS比较研究，初步证实了R-LESS的安全性和可行性。研究对象为年龄小于19岁的儿童及青少年。由于卵巢良性病变在青春期出现较少，容易被医师忽视，因此本研究具有一定的临床意义。但儿童及青少年卵巢肿瘤的发病率极低，导致本研究样本量较少，同时受单中心及回顾性研究性质限制，本研究存在一定的系统偏差和随机误差，未来仍需要扩大样本量和开展多中心前瞻性研究进一步验证。

总之，R-LESS治疗儿童及青少年卵巢良性病变安全可行。与LESS相比，患者术后恢复较快，住院时间较短。虽然R-LESS在技术上有一定难度，但可作为儿童及青少年卵巢良性病变的一种治疗选择。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  骆明双负责文献检索; 易跃雄和高贺云负责论文设计; 余山桢和张欣负责数据收集; 骆明双和张文负责研究结果分析与讨论; 骆明双和郭云凯负责论文撰写；张文和张蔚负责全文知识性内容的审读与修正