先天性脊柱侧凸(congenital scoliosis, CS)是常见的儿童脊柱畸形，根据致畸原因可分为三种类型，即分节不良、形成障碍和混合畸型^[1]。椎体形成障碍是导致半椎体畸形(hemivertebrae, HV)的最主要原因，约占全部CS患儿的46%^[2]。由于先天性脊柱畸形患儿出生后即发病，畸形程度随年龄增长而进行性加重^[3-4]；如未及时治疗可进展为严重脊柱畸形，多数学者认为此类患儿应尽早手术治疗^[5]。目前临床应用最广泛的手术方式为后路半椎体切除植骨融合内固定术，该术式可直接去除致畸因素，矫正畸形并重建脊柱力线，但术中操作难度较大，手术时间长，因而患儿围手术期炎症反应和应激反应较明显^[6]。血清C-反应蛋白(C-reaction protein, CRP)是机体受到炎症、创伤等刺激后，肝脏在细胞因子作用下生成的正性时相蛋白，常用于监测患者手术后炎症与应激水平，是评价机体损伤的量化指标之一^[7]。应激反应(stress response)是机体受到各种因素刺激后产生的一种生理现象，若持续时间过长或强度过强，则机体可能受到不可逆损伤^[7]。CRP是反映组织损伤程度和炎症应激程度的敏感指标，可帮助临床医师评估患儿围手术期的炎症应激反应。目前有关半椎体畸形患儿围手术期CRP变化及其影响因素的研究极少，本研究旨在探讨CS患儿围手术期CRP变化及炎症与应激反应情况，探究CS患儿围手术期炎症与应激反应的可能影响因素。

资料与方法 一、病例收集标准

将2020年10月至2021年10月于首都医科大学附属北京儿童医院骨科接受后路半椎体切除植骨融合内固定术的CS患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄为2~14岁；②主要诊断为CS；③手术方式为脊柱后路截骨矫形植骨融合内固定术；④术前评估可耐受手术。排除标准：①有脊柱手术史；②合并严重内科疾病；③伴神经或认知功能障碍；④术前CRP水平异常；⑤术后发生内固定移位、断裂；⑥术后出现心脑血管意外、脊髓损伤、伤口感染等严重并发症。本研究正式开始前通过了首都医科大学附属北京儿童医院医学伦理委员会审批(2021-E-025-Y-001)，患儿家属均知情并签署知情同意书。

二、治疗方法

患儿入院后完善相关术前检查，于全身麻醉下行后路半椎体切除植骨融合内固定术，术中应用目标导向液体治疗，并监测体感诱发电位(somatosensory evoked potential, SEP)及运动诱发电位(motion evoked potential, MEP)。应用自体血回吸收机输入自体血，减少异体输血。术后均不留置引流管，常规应用抗生素3天，术后第1、3天复查血常规加CRP，术后第3天复查全长脊柱正侧位X线片。

三、评价指标

收集患儿围手术期以下各项指标：①术前情况，包括年龄、性别、体重、身高、身体质量指数(body mass index, BMI)、儿科营养不良评估筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics, STAMP)评分、术前Cobb角、血常规等；②术中情况，包括手术时间、手术节段、截骨节段、出血量等；③术后情况，包括体温、术后Cobb角及侧弯矫正率、围手术期禁食禁水时间、疼痛评分、血糖、血常规及CRP等情况。

基于CRP大于20~40 mg/L表明患儿存在明显炎症反应^[8]，以及有研究将CRP 4~30 mg/L定义为轻度升高，CRP＞30 mg/L定义为明显升高^[9]，且血清CRP水平一般于术后4~6 h开始升高，72 h达高峰，故本研究以术后第3天CRP 30 mg/L为界将患儿分为A组(明显升高，CRP>30 mg/L)和B组(轻度升高，CRP≤30 mg/L)，统计两组患儿年龄、手术时间、手术节段、术前Cobb角等指标存在差异的界值，如年龄以1岁依次递增(2、3、4岁…)，并应用χ²检验比较两组间P值，直至P<0.05。

四、统计学处理

应用SPSS 22.0进行统计学分析。采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验。服从正态分布的计量资料以x±s表示，不服从正态分布的计量资料用M(Q₁, Q₃)表示，计数资料用率和构成比表示。采用Pearson和Spearman相关系数对变量进行相关性分析，而后选取单因素分析中P<0.1的影响因素纳入多元线性回归分析，并应用χ²检验计算术后第3天CRP升高独立预测因子的界值点，P<0.05为差异有统计学意义。

结果 一、一般资料

根据病例纳入与排除标准，共101例患儿纳入本研究，其中男43例，女58例，年龄(6.4±3.5)岁，身高(111.2±20.5)cm，体重(22.8±11.7)kg，BMI 17.3±3.4，Cobb角为(32.9±15.0)°，中位STAPM评分为4(3, 6)分，术前补液量(353.4±234.3)mL，血红蛋白(131.4±8.9)g/L。半椎体发生位置：胸椎45例，胸腰椎36例，腰椎20例。患儿均顺利完成手术，术后无一例心脑血管意外、脊髓损伤、死亡等发生。

二、手术及术后情况

患儿手术时间(199.2±68.4)min，手术解剖剥离节段3(2，7)个，截骨节段2(1，4)个，脊柱侧弯平均矫正率90.6%。术中出血(337.7±203.3)mL，自体血回输(167.7±98.8)mL，全程SEP及MEP均未达到预警标准。

术后无一例患儿输血，术后第3天及出院当天伤口换药，均未见积液、肿胀、感染等，住院期间无一例患儿行非计划手术。患儿体温恢复正常时间为术后(2.6±1.3)d，无一例术后体温高于38.5℃，术后住院时间为(6.5±2.1)d, 均正常出院。

三、相关因素分析

患儿术后第1天CRP(24.3±25.3)mg/L，第3天(52.0±35.6)mg/L，如表 1所示，患儿术后第1、3天CRP水平与年龄、身高、体重、BMI、手术时间、手术节段、截骨节段、术前Cobb角、矫正率相关。多元线性回归分析结果显示，年龄、手术时间、手术节段、术前Cobb角是术后第3天CRP升高的独立预测因子(表 2)。

四、术后CRP大幅升高测定界值

如表 3所示，手术时间≥157 min，手术节段≥ 4个，术前Cobb角≥ 27°的患儿CRP大幅上升的比例更高(P值均<0.05)。A组患儿年龄6.3(3.5, 10.3)岁，B组患儿年龄5.6(3.9, 7.0)岁，两组年龄分布无统计学意义(Z=0.982, P=0.326)，本研究纳入病例年龄区间中未发现CRP明显升高的界值点，不同年龄段患儿CRP明显升高的比例相同，虽然CRP水平不同，但炎症和应激反应水平类似。

讨论

C-反应蛋白是一种结构为正五聚体的急性时相反应蛋白，具有较高的稳定性和精确性，是炎症和组织损伤的非特异性标志物^[10]。组织受到损伤后CRP会在肝细胞内迅速合成，合成速率受白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子调控，其释放水平则与损伤严重程度相关。外周血中CRP水平一般在组织损伤后4~6 h开始升高，48~72 h达到最高峰(约为正常值的100~1 000倍)，5~7 d后恢复正常^[10]。目前认为，CRP的动态变化是评价手术后患者炎症和应激反应程度的重要指标^[11-14]。后路半椎体切除植骨融合内固定术治疗先天性脊柱侧凸半椎体畸形疗效确切，临床应用广泛，但该术式创伤较大，患者术后多处于较强应激状态。血清CRP作为炎症和应激反应的敏感化验指标，可以反映机体炎症和应激反应程度以及患者恢复情况，具有重要的临床意义。

先天性脊柱侧凸患儿年龄跨度大、生长发育快、个体差异明显，部分患儿正常生理结构的发育尚未完善，炎症和应激反应与成人相比存在较大差异。目前多数研究人员认为，CRP<8 mg/L为正常，>20~40 mg/L则提示机体存在明显炎症和应激反应^[8-9]。Chung等^[9]对233例脊柱手术患者进行分析后认为，CRP明显升高的“界值点”为30 mg/L。根据这一标准，本研究结果显示手术节段多(节段≥ 4个)、手术时间长(时间≥157 min)、术前畸形严重(术前Cobb角≥27°)的CS患儿，术后CRP水平明显升高，尤以术后第3天为甚。如前所述，低龄患儿耐受手术的能力差，手术节段和手术时间对CRP峰值的影响较大，术后高水平的CRP可能会影响医师对于患儿恢复以及并发症发生情况的判断，导致不必要的抗生素使用或过度医疗。根据北美脊柱学会(North American Spine Society, NASS)颁布的抗生素使用建议，对于大多数CS患者术前24 h和术后3 d内预防性应用抗生素，可显著降低发生感染的概率^[15]。因此我们认为，可采取以下措施减轻患儿术后炎症和应激反应：①由两名高年资医师共同完成手术，以减少手术时间，减轻手术创伤；②术前精确定位，避免手术切口过大；③精准置入椎弓根螺钉，避免反复置钉及内固定移位而导致手术节段延长或需二次手术；④术中注意对临近脊柱节段的保护，减少邻近脊柱节段破坏。

此外有研究显示，加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)技术可显著降低先天性脊柱畸形患儿围手术期CRP水平^[16]。因此我们认为，对于畸形严重、涉及脊柱节段多、手术时间长的患儿，可以合理采取ERAS措施减轻炎症与应激反应，促进术后快速恢复。虽然年龄对于患儿术后第1天和第3天的CRP均有影响，但我们并未发现导致CRP明显升高的年龄界值。对此我们认为，医师仍需对小年龄患儿的术后炎症与应激反应予以重视，因为CRP正常值上限随年龄增长而逐渐增加，低年龄患儿对手术的耐受能力较差，相同CRP水平在低年龄患儿中可能提示更高的炎症和应激反应水平，术后恢复时间更长。

目前骨科围手术期CRP的动力学研究多限于成人关节及脊柱退行性病变，其疾病种类、治疗方法和研究人群与CS存在明显差异。文献报道成人膝关节关节镜手术和髋关节置换术后，患者的CRP水平与性别、BMI、总失血量或输血等因素相关^[17-20]。但Aono等^[21]发现，在接受后路腰椎融合手术的成人患者中，年龄、性别、BMI和出血量与术后CRP水平无关。本研究结果与既往研究结果并不完全相同，本研究结果显示，年龄、手术时间、手术节段、术前Cobb角是术后CRP水平的独立预测因素，BMI、体温和输血量与其呈正相关，但不是独立预测因素，这可能与儿童群体的特殊性和CS的自然病程有关^[22]。CS患儿生后即发病，年龄大的患儿骨骼发育相对成熟，畸形常较重，手术时间和创伤相应增加，术后CRP也随之升高。相反，接受矫形手术的患儿多数处于青春期前，与成人相比，性别导致的身体机能差异不明显，因此性别并不是影响患儿术后CRP水平的主要因素。此外，本研究中患儿BMI为(17.3±3.4)kg/m²，此年龄段儿童BMI升高主要是由于脂肪增长所致，脂肪组织中血管少，间隙疏松，易于分离，且CS患儿生长发育常较差，皮下脂肪菲薄，因此BMI的变化并不会对术后CRP产生显著影响。

近年来术中回收式自体输血技术因具有安全、不良反应发生率低等优点，在临床应用广泛^[23]。但红细胞回收效率仅50%，因此部分患者仍需额外输注异体血。虽然本研究结果提示，术中输注异体血与术后CRP峰值之间无统计学意义，但Roets等^[24]认为异体输血可能导致受血者机体免疫应答发生改变。Park等^[19]研究发现，术中输入异体血可导致术后CRP峰值增加，因此我们建议术中严格止血，减少失血，尽量避免异体血输注。最新研究显示，在青少年特发性脊柱侧凸患者矫形手术中应用氨甲环酸可显著减少异体血的应用^[25]。但本研究中患儿年龄较小，氨甲环酸的安全性和有效性研究较少，因此未予使用。此外，一些学者认为炎症和应激反应对术后严重并发症的发生存在决定性影响^[26-28]。但我们研究中，所有患儿均未发生严重并发症。

本研究存在一定的局限性：①患儿来自本院一家医疗机构，病例数相对较少；②本研究仅对CRP进行探究，其他炎症和应激反应因子尚未进行探讨；③CRP水平与术后并发症发生的时间关系仍不清楚。在进一步的研究中我们将对以上问题给予更多的关注。

综上所述，先天性脊柱侧凸半椎体畸形患儿术后炎症和应激反应明显，CRP水平与年龄、畸形程度和手术创伤大小密切相关。脊柱畸形严重、手术节段多、预计手术时间较长的患儿术后CRP上升较多，医师应予以重视，采取积极措施保证患儿术后安全和早期康复。

利益冲突  所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张瀚文、刘昊楠、祁新禹、张学军负责研究的设计、实施和起草文章；张瀚文、刘昊楠、祁新禹、赵梦奇、郭东、白云松、李承鑫进行病例数据收集及分析；郭东、张学军负责研究提出与酝酿，并对文章知识性内容进行审阅